Computerized Provider Order Entry

Computerized Provider Order Entry

Hintergrund

Der digitale Wandel in der Medizin wird vielleicht am besten durch Computerized Provider Order Entry (CPOE) veranschaulicht, das sich auf jedes System bezieht, bei dem Kliniker ihre Bestellungen direkt elektronisch aufgeben und die Bestellungen direkt an den Empfänger übertragen. Noch vor 10 Jahren wurden die meisten Anordnungen von Ärzten handschriftlich verfasst. Angeregt durch das HITECH-Gesetz von 2009 und das begleitende Meaningful-Use-Programm nahm die Nutzung von CPOE im stationären und ambulanten Bereich rasch zu. Die überwiegende Mehrheit der Krankenhäuser und die meisten ambulanten Praxen verwenden heute irgendeine Form von CPOE. Ursprünglich wurden CPOE-Systeme entwickelt, um die Sicherheit von Medikamentenbestellungen zu verbessern, aber moderne Systeme ermöglichen jetzt auch die elektronische Bestellung von Tests, Verfahren und Konsultationen. Die weit verbreitete Einführung von CPOE hat Klinikern und Patienten Vorteile gebracht, zeigt aber auch anschaulich die Risiken und unbeabsichtigten Folgen der Digitalisierung eines grundlegenden Prozesses im Gesundheitswesen.

Der Prozess der Verschreibung und Verabreichung eines Medikaments umfasst mehrere Schritte, von denen jeder Schwachstellen aufweist, die – mehr oder weniger – durch CPOE behoben werden:

• Bestellung: Der Arzt muss das geeignete Medikament sowie die Dosis und Häufigkeit der Verabreichung auswählen.
• Umschreiben: Wenn das Rezept handschriftlich verfasst ist, muss es vom Empfänger (in der Regel ein Apothekenmitarbeiter oder Apotheker) gelesen und verstanden werden.
• Abgabe: Der Apotheker muss prüfen, ob es Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten und Allergien gibt, und dann die entsprechende Menge des Medikaments in der richtigen Form abgeben.
• Verabreichung: Das Medikament muss von der richtigen Person entgegengenommen und dem richtigen Patienten zur richtigen Zeit in der richtigen Dosierung verabreicht werden. Bei stationären Patienten ist in der Regel das Pflegepersonal für diesen Schritt verantwortlich, im ambulanten Bereich liegt dieser Schritt in der Verantwortung des Patienten oder des Pflegepersonals.

Eine klassische Studie über Medikationsfehler im stationären Bereich ergab, dass etwa 90 % der Fehler entweder in der Phase der Bestellung oder der Transkription auftraten. Die Ursachen für diese Fehler waren vielfältig, z. B. schlechte Handschrift, mehrdeutige Abkürzungen oder einfach mangelnde Kenntnisse des bestellenden Arztes. Ein CPOE-System kann Fehler in der Bestell- und Transkriptionsphase verhindern, indem es (zumindest) standardisierte, lesbare und vollständige Bestellungen sicherstellt.

CPOE-Systeme sind in der Regel mit einer Art klinischem Entscheidungsunterstützungssystem (CDSS) gekoppelt, das dazu beitragen kann, Fehler in der Phase der Medikamentenbestellung und -abgabe zu vermeiden und die Sicherheit auch bei anderen Arten von Bestellungen zu verbessern. Ein typisches CDSS schlägt Standardwerte für Arzneimitteldosierungen, Verabreichungswege und -häufigkeit vor und kann anspruchsvollere Funktionen für die Arzneimittelsicherheit bieten, wie z. B. die Überprüfung auf Arzneimittelallergien oder Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln oder sogar zwischen Arzneimitteln und Labor (z. B. eine Warnung an den Arzt, bevor er ein nephrotoxisches Arzneimittel bei einem Patienten mit erhöhtem Kreatininwert bestellt). Die ausgefeiltesten CDSS verhindern nicht nur Kommissionsfehler (z. B. die Verschreibung eines Medikaments in überhöhter Dosis oder eines Medikaments, gegen das der Patient eine bekannte Allergie hat), sondern auch Unterlassungsfehler (z. B. die Nichtverschreibung einer Prophylaxe gegen tiefe Venenthrombose bei einem Patienten, der sich einer Gelenkersatzoperation unterzogen hat). CDSS werden in zunehmendem Maße auch eingesetzt, um der Überbeanspruchung entgegenzuwirken. So ergab eine systematische Überprüfung von CPOE für radiologische Untersuchungen, dass CDSS die Einhaltung von Leitlinien für die diagnostische Bildgebung verbessern und die Nutzung von Tests insgesamt verringern kann.

Evidence of Effectiveness

CPOE bietet zahlreiche Vorteile gegenüber herkömmlichen papierbasierten Bestellsystemen. Beispiele für diese Vorteile sind: Vermeidung von Problemen mit Handschrift, ähnlichen Arzneimittelnamen, Arzneimittelinteraktionen und Spezifikationsfehlern; Integration mit elektronischen Krankenakten, klinischen Entscheidungsunterstützungssystemen und Meldesystemen für unerwünschte Arzneimittelereignisse; schnellere Übermittlung an das Labor, die Apotheke oder die radiologische Abteilung; die Möglichkeit, alternative Tests oder Behandlungen zu empfehlen, die möglicherweise sicherer oder kostengünstiger sind; und potenzielle wirtschaftliche Einsparungen. Die vorgeschlagenen Vorteile von CPOE, die durch frühe Nachweise gestützt wurden, waren ein Hauptargument für die Bereitstellung von Bundesmitteln zur Unterstützung der weit verbreiteten Einführung von CPOE.

Diese vorgeschlagenen Vorteile haben sich bis zu einem gewissen Grad bestätigt, vor allem im Hinblick auf die Verbesserung der Medikationssicherheit. Insbesondere scheint CPOE wirksam zu sein, um Fehler bei der Verschreibung von Medikamenten zu verhindern. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2013 ergab, dass die Wahrscheinlichkeit eines Verschreibungsfehlers bei der Verwendung von CPOE im Vergleich zu papierbasierten Bestellungen um 48 % gesenkt wurde, was bedeutet, dass in den Krankenhäusern der Vereinigten Staaten jährlich mehr als 17 Millionen Medikationsfehler vermieden werden. Studien über elektronische Verschreibungssysteme – CPOE-Systeme, die vor allem in ambulanten Praxen eingesetzt werden und eine direkte Übermittlung von Verschreibungen an Apotheken ermöglichen – haben ebenfalls eine ähnliche Wirksamkeit bei der Vermeidung von Verschreibungsfehlern im ambulanten Bereich ergeben.

Die Auswirkungen von CPOE auf die Rate der klinischen unerwünschten Arzneimittelereignisse sind weniger eindeutig. Andere Untersuchungen haben ergeben, dass CPOE Patientenschäden nicht zuverlässig verhindert, und dass in einigen Krankenhäusern mit vollständig computergestützter Auftragserfassung weiterhin hohe Raten unerwünschter Arzneimittelwirkungen auftreten. Eine Interpretation dieser Ergebnisse ist, dass die klinische Entscheidungsunterstützung die wichtigste Maßnahme zur Verringerung von Fehlern ist und dass CPOE in Ermangelung von CDSS hauptsächlich klinisch inkonsequente Fehler verhindern kann. Tests zur Benutzerfreundlichkeit haben jedoch gezeigt, dass CPOE-Systeme mit klinischer Entscheidungsunterstützung nach wie vor die Eingabe und Verarbeitung unsicherer Bestellungen ermöglichen und dass Kliniker die Sicherheitsschritte ohne große Schwierigkeiten umgehen können. Eine weitere Interpretation ist, dass ein erheblicher Anteil der Medikationsfehler in der Phase der Abgabe und Verabreichung auftritt und CPOE diese Fehler möglicherweise nicht verhindert. Zu den vielversprechenden Strategien zur Verringerung von Fehlern bei der Abgabe und Verabreichung gehören die Einbeziehung von Apothekern auf der Station und die Verwendung von Barcode-Verabreichungssystemen. Doch auch wenn CPOE einige Aspekte der Patientensicherheit verbessert, wird zunehmend erkannt, dass es auch zu neuen Sicherheitsbedenken führen kann – insbesondere, wenn das System schlecht konzipiert ist.

Neue Sicherheitsaspekte: Implementierungsprobleme und Auswirkungen von CPOE auf den Arbeitsablauf

Die Implementierung von CPOE hat sich als komplexer Prozess erwiesen, und bei den ersten Anwendern kam es zu aufsehenerregenden Misserfolgen oder Sicherheitsrisiken, die in einigen Fällen zur Aufgabe des Systems führten. Zahlreiche Forschungsarbeiten haben die Arten von unbeabsichtigten Folgen und Störungen der Arbeitsabläufe von Klinikern beschrieben, die sich aus der CPOE-Einführung ergeben. Anhand von Daten aus Einrichtungen mit mehrjähriger Erfahrung mit CPOE liefern diese Studien wichtige Erkenntnisse für Organisationen, die nicht nur CPOE, sondern auch eine Vielzahl von Technologien als Teil der zunehmenden digitalen Transformation der Medizin einführen.

Unbeabsichtigte Folgen von CPOE

Es wurden verschiedene unbeabsichtigte Folgen der CPOE-Einführung beschrieben (Tabelle). In einer Studie, die nach der Einführung eines kommerziellen CPOE-Systems durchgeführt wurde, wurde festgestellt, dass das System den Ärzten viele neue Aufgaben abverlangte, was die kognitive Belastung erhöhte und die Effizienz verringerte und somit das Fehlerpotenzial erhöhte. In dieser Studie gingen zwar die Verschreibungsfehler insgesamt zurück, doch waren Probleme im Zusammenhang mit dem CPOE-System selbst für fast die Hälfte der Verschreibungsfehler nach der Einführung verantwortlich. Andere Studien haben gezeigt, dass die Benutzer häufig Umgehungslösungen verwenden, um die Sicherheitsfunktionen zu umgehen. In vielen Fällen handelt es sich bei diesen Umgehungslösungen um sinnvolle Anpassungen aufgrund von Problemen mit dem Design und der Benutzerfreundlichkeit von CPOE-Systemen. Wie in einem Whitepaper der Food and Drug Administration aus dem Jahr 2015 (hier zusammengefasst) dargelegt, weisen die derzeitigen CPOE-Systeme grundlegende Probleme auf, wie z. B. verwirrende Anzeigen, die Verwendung einer nicht standardisierten Terminologie und fehlende Standards für Alarme und Warnungen. Die Autoren fordern die Integration von Human Factors Engineering-Prinzipien, einschließlich realer Usability- und Vulnerability-Tests, um das Sicherheitspotenzial von CPOE zu erreichen.

Tabelle. Arten von unbeabsichtigten Folgen computergestützter Bestellungseingabesysteme

Mehr oder neue Arbeit für Kliniker

Ungünstige Arbeitsablaufprobleme

Nie-Systemanforderungen

Probleme im Zusammenhang mit dem Fortbestehen von Papierbestellungen

Ungünstige Veränderungen der Kommunikationsmuster und -praktiken

Negative Gefühle gegenüber der neuen Technologie

Entstehung neuer Fehlertypen

Unerwartete Veränderungen in der Machtstruktur einer Institution, Organisationskultur oder Berufsrollen

Übermäßige Abhängigkeit von der Technologie

(Nachdruck mit Genehmigung von Elsevier. In: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Arten von unbeabsichtigten Folgen im Zusammenhang mit der computergestützten Auftragserfassung durch Ärzte. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)

Die Integration der klinischen Entscheidungshilfe in CPOE-Systeme erfordert ebenfalls eine sorgfältige Planung. Warnhinweise zur Entscheidungsunterstützung können schädliche Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln verhindern und die Verwendung von evidenzbasierten Tests und Behandlungen fördern. Übermäßige und unspezifische Warnungen können jedoch zu einer Ermüdung führen, bei der die Benutzer selbst kritische Warnungen ignorieren. Die Warnmüdigkeit ist inzwischen ein anerkanntes Sicherheitsrisiko und wird in einer verwandten Fibel zur Patientensicherheit ausführlich behandelt. Die Warnmüdigkeit erklärt wahrscheinlich, warum CDSS offenbar nur zu bescheidenen Verbesserungen bei der Einhaltung der empfohlenen Pflegemaßnahmen führen und Fehler möglicherweise nicht verhindern können. Jüngste Forschungen haben sich auf die Anpassung von Warnhinweisen konzentriert, um die Sicherheit zu maximieren und gleichzeitig eine Ermüdung der Warnhinweise zu vermeiden, aber die Informatik hat noch keine Standardansätze entwickelt, um dieses Gleichgewicht zu erreichen.