Der Kosten-Nutzen-Effekt der Katheterablation von Vorhofflimmern: a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
In dieser Diskussion werden mehrere Inputvariablen kritisch bewertet, indem sie mit aktuellen Belegen verknüpft werden, die in einem belgischen HTA-Bericht des belgischen Health Care Knowledge Centre (KCE) zusammengetragen wurden, in dem eine systematische Überprüfung und kritische Bewertung der klinischen Belege durchgeführt wurde und in dem die belgische Praxis auf der Grundlage von Verwaltungsdaten analysiert wird (Einzelheiten siehe vollständiger HTA-Bericht).
Ratenkontrolle
Die meisten ökonomischen Modelle schließen Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ein, die erfolglos mit AAD behandelt wurden. Obwohl es an Belegen für die Wirksamkeit der Erstlinien-Ablation zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus oder zur Beeinflussung patientenrelevanter Endpunkte fehlt, modellieren zwei Studien auch die Kosteneffektivität der Erstlinien-Ablation. In der Studie von Chan et al. war Amiodaron sowohl weniger wirksam als auch kostspieliger und wurde daher von der Frequenzkontrolltherapie dominiert (Additional file 1: Tabelle S9). Ollendorf et al. kamen zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit der primären Katheterablation nicht bewiesen ist, aber Potenzial hat (Additional file 1: Tabelle S10).
In einer wirtschaftlichen Bewertung auf der Grundlage der AFFIRM-Studie „wurde ein mittlerer Überlebensgewinn von 0,08 Jahren (P = 0,10) für die Frequenzkontrolle im Vergleich zu Antiarrhythmika (Rhythmuskontrolle) beobachtet. Die Patienten in der Gruppe mit Frequenzkontrolle verbrauchten weniger Ressourcen (Krankenhaustage, Schrittmachereingriffe, Kardioversionen, Kurzzeitaufenthalte und Besuche in der Notaufnahme). Die Ratenkontrolle kostet pro Person 5 077 $ weniger als die Rhythmuskontrolle“. Die Autoren dieser Studie kamen zu dem Schluss, dass „die Rhythmuskontrolle im Vergleich zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus mit AAD bei Patienten mit Vorhofflimmern, die mit den in AFFIRM eingeschlossenen Patienten vergleichbar sind, ein kosteneffizienter Ansatz für die Behandlung von Vorhofflimmern ist“. Reynolds et al. nahmen an, dass die Patienten Strategien zur Rhythmuskontrolle anstrebten, weil sie mit der alleinigen Frequenzkontrolle unzufrieden waren. Bei wirtschaftlichen Bewertungen ist die Einbeziehung der zuvor kosteneffizientesten Alternative als Vergleichsmedikation, d. h. die Arbeit an der Effizienzgrenze, von großer Bedeutung, da dies einen großen Einfluss auf die Kostenwirksamkeitsergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen haben kann. Daher sollte unter Berücksichtigung der Ergebnisse der AFFIRM-Studie auch die Ratenkontrolle als relevanter Komparator in ökonomischen Evaluationen der Katheterablation berücksichtigt werden.
Die Anwendung der Katheterablation in der Erstlinie sollte klar von der Zweitlinie unterschieden werden. Auf der Grundlage der aktuellen Evidenz und wirtschaftlicher Erwägungen fehlt die Rationale, um die Katheterablation als Erstlinienbehandlung zu unterstützen, und sowohl die Frequenz- als auch die Rhythmuskontrolle sollten zuerst in Betracht gezogen werden. Auf der Grundlage von belgischen Echtdaten von 830 Patienten wurden jedoch 84,2 % der Patienten mit Amiodaron oder Sotalol behandelt, die beide frequenz- und rhythmuskontrollierende Eigenschaften haben, oder mit einer Kombination aus einem Antiarrhythmikum und einem frequenzkontrollierenden Medikament, bevor sie sich ihrer ersten Ablation unterzogen, was darauf hindeutet, dass bis zu 15,8 % der Patienten eine Katheterablation als Erstlinientherapie des Vorhofflimmerns erhielten.
Prozedurale Komplikationen
Der Großteil der veröffentlichten Daten zur Vorhofflimmerablation stammt von ausgewählten Spitzenzentren. Die Daten zu Komplikationen aus diesen Zentren könnten die Komplikationsraten in der Praxis unterschätzen. Daten aus echten Registern oder Erhebungen können realistischere Werte liefern. Einige Studien beziehen sich auf die von Cappato und Kollegen durchgeführte weltweite Erhebung. Nicht alle in dieser Erhebung genannten Komplikationen sind in den Modellen enthalten. Während die Komplikationen auf etwa 5 % geschätzt werden, werden in allen Modellen bis auf eines nur 3 % oder weniger Komplikationen berücksichtigt. Dieser Unterschied könnte darauf zurückzuführen sein, dass einige dieser Komplikationen während des ersten Krankenhausaufenthalts auftreten und daher die damit verbundenen Kosten bereits in den Kosten für das Ablationsverfahren enthalten sind. Sollte dies nicht der Fall sein, würde die Unterschätzung der Kosten die Ablationsgruppe begünstigen. Außerdem lag die Rücklaufquote bei der Umfrage von Cappato et al. nur bei 23 %. Wie von Rodgers erwähnt, bergen die Ergebnisse dieser Umfrage ein deutliches Verzerrungspotenzial, höchstwahrscheinlich zugunsten der Ablation, d. h. durch Überschätzung der Erfolgsraten und/oder Unterschätzung der Komplikationen. Andererseits weisen einige Experten darauf hin, dass eine größere Erfahrung und/oder die Konzentration des Verfahrens auf die erfahrensten Zentren zu niedrigeren Komplikationsraten führen könnte als die von Cappato und Kollegen berichteten.
Verwendung von Medikamenten
Die wirtschaftlichen Bewertungen gehen von mehreren Annahmen hinsichtlich der Verwendung von Medikamenten aus. Eine Studie geht davon aus, dass Patienten mit Vorhofflimmerablation drei Monate nach dem Eingriff Warfarin absetzen. Daraus ergeben sich unterschiedliche Kosten und Blutungsrisiken für Patienten mit Vorhofflimmerablation und Patienten, die mit AAD behandelt werden. Dies entspricht jedoch nicht der Realität und begünstigt die Ablationsgruppe. Reynolds et al. gehen davon aus, dass Ablationspatienten nach einer fehlgeschlagenen Ablation nicht mit Amiodaron behandelt werden würden. Belgische Daten aus der Praxis zeigen, dass dies nicht der Fall ist. Zwischen 3 und 12 Monaten nach dem Eingriff, d. h. mit einer 3-monatigen Sperrfrist, nahmen 54,9 % der Patienten zumindest vorübergehend ein AAD ein. Zwischen 3 und 24 Monaten waren es sogar 60,7 %. Diese Daten zeigen, dass der Gesamtverbrauch an Hilfsmitteln nach der Ablation in Belgien höher ist als in den wirtschaftlichen Bewertungen. Was auch immer der Grund dafür sein mag (z. B. Versagen des CA-AF-Verfahrens oder unangemessener Gebrauch), er wirkt sich sowohl auf die Kosten als auch auf die Auswirkungen aus. Erstens werden die Kosten in der Ablationsgruppe höher sein. Zweitens werden die modellierten unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit diesen Medikamenten (z. B. Blutungen und pulmonale Toxizität) in der Ablationsgruppe unterschätzt. Dies führt zu überoptimistischen Ergebnissen für die Katheterablation in den wirtschaftlichen Bewertungen.
Das HTA wurde durchgeführt, um den belgischen Entscheidungsträgern Empfehlungen zu geben. Daher wurde die belgische Situation als sehr relevant erachtet, und es wurden belgische Praxisdaten zum Medikamenteneinsatz nach Katheterablation analysiert. Es ist jedoch nicht klar, inwieweit der Einsatz und das klinische Management in Belgien auf andere Länder und Gesundheitssysteme übertragbar sind.
Schlaganfall und Sterblichkeit
Viele Modelle konzentrieren sich auf die Auswirkungen der Ablation auf die Verhinderung von Schlaganfällen. Es gibt jedoch keine direkten Beweise aus RCTs, die diese Annahme stützen. Solange keine Belege für den Einfluss der Ablationstherapie auf den Schlaganfall in einer gut durchgeführten RCT mit optimaler Behandlung in der Kontrollgruppe erbracht werden, bleiben die Ergebnisse von Modellen, die von einem großen Einfluss auf die Verhinderung von Schlaganfällen ausgehen, fragwürdig.
Die Belege deuten nicht darauf hin, dass die Ablation mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist. Allerdings ist auch das Gegenteil der Fall. Dennoch wird eine Auswirkung auf die Sterblichkeit modelliert, indem ein unterschiedliches Schlaganfallrisiko angenommen und eine unmittelbare Schlaganfallsterblichkeit sowie ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko danach berücksichtigt wird (Additional file 1: Tabelle S6). Wenn der Einfluss auf die Schlaganfallprävention nicht durch harte Belege gestützt wird, dann sollte auch ein indirekter Einfluss durch die Schlaganfallprävention auf die Mortalität mit Vorsicht betrachtet werden.
Alle Modelle erwähnen die Durchführung einer Kosten-Nutzen-Analyse. Mit Ausnahme einer Studie werden die Ergebnisse jedoch nicht in gewonnenen Lebensjahren angegeben. Daher ist es nicht möglich, die modellierten Auswirkungen von Mortalität und Lebensqualität auf die Ergebnisse getrennt zu bewerten. Nur eine Studie lieferte solche Informationen. Unter der Basisannahme, dass die Ablation ein geringes verfahrensbedingtes Schlaganfallrisiko hat und sich nicht auf das langfristige Schlaganfallrisiko auswirkt, wurde geschätzt, dass die Ablation teurer ist und weniger Lebensjahre bringt als die Rhythmuskontrolle. Reynolds erwähnte auch, dass die prognostizierte Gesamtmortalität zwischen den Gruppen gleich war (7,7 % Ablation versus 7,8 % AAD) (Zusatzdatei 1: Tabelle S6). Es ist nicht klar, ob andere Modelle eine große Auswirkung auf die Sterblichkeit beinhalten oder nicht. Sollte dies der Fall sein, wäre dies fragwürdig, da keine stichhaltigen Beweise für ein erhöhtes/vermindertes Schlaganfall- und/oder Mortalitätsrisiko vorliegen.
Lebensqualität
Es gibt Belege aus RCTs, dass die Ablation die Lebensqualität kurzfristig verbessert, gemessen mit dem generischen Profil SF-36-Instrument. Leider wurde in keiner der RCTs die Lebensqualität mit einem generischen Nutzwertinstrument gemessen, und es fehlen Informationen über die langfristigen Auswirkungen auf die Lebensqualität. Ungeachtet dessen beinhalten alle Modelle eine Auswirkung auf die Lebensqualität und gehen von einer solchen langfristigen Auswirkung aus. Einige Annahmen machen die Ergebnisse der ökonomischen Bewertungen eher optimistisch oder mit großer Unsicherheit behaftet.
Mit Ausnahme einer Studie enthält keine der ökonomischen Bewertungen einen Nutzenverlust für das erste Ablationsverfahren (Additional file 1: Tabelle S8). Obwohl diese Auswirkung relativ gering sein mag, gilt sie für alle Patienten in der Ablationsgruppe.
Chan et al. verwenden einen Nutzen von 1, d. h. perfekte Gesundheit, für Patienten mit gutem Sinusrhythmus und Werte nahe 1 für gesunde Patienten, die Aspirin, Warfarin oder Amiodaron einnehmen (Zusätzliche Datei 1: Tabelle S8). Der Nutzen einer durchschnittlich gesunden Bevölkerung ist jedoch nicht gleich 1, wie die anderen Modelle zeigen, die alters- und geschlechtsspezifische Werte der Allgemeinbevölkerung verwenden. Daher ist der modellierte inkrementelle Effekt in dieser Studie höchstwahrscheinlich zu groß.
Die RCTs haben die Lebensqualität nicht mit einem allgemeinen Nutzeninstrument gemessen. Daher versuchen alle Modelle, sich auf die besten verfügbaren Daten zu stützen, um den zusätzlichen Effekt auf die qualitätsbereinigten Lebensjahre zu erfassen. Reynolds et al. leiteten beispielsweise den Nutzwert für drei verschiedene Gruppen von Patienten mit Vorhofflimmern ab, um die wahrscheinlichen Veränderungen abzuschätzen, die nach einer erfolgreichen ablativen oder medikamentösen Therapie beobachtet werden könnten. Für medikamentös behandelte Patienten wurden SF-12-Daten aus dem FRACTAL-Register in Nutzwerte umgewandelt. Für Ablationspatienten wurden SF-36-Daten aus einer prospektiven Kohorte von Patienten, die sich in einem medizinischen Zentrum einer Katheterablation unterzogen, in Nutzenwerte umgewandelt. Und schließlich wurde der Nutzwert anhand der SF-36-Daten von Patienten berechnet, die an der A4-Studie teilgenommen hatten, um die Veränderungen des Nutzwerts von Patienten, die mit Medikamenten im Vergleich zur Ablation behandelt wurden, vergleichend zu schätzen. In dieser Studie wurde jedoch in der AAD-Gruppe zu 67 % auf Ablation umgestellt. Im Allgemeinen sind indirekte Schätzungen des Nutzens, die auf verschiedenen Studien beruhen, mit unterschiedlichen Instrumenten gemessen und durch Kartierung in einen Nutzwert umgewandelt wurden, mit sehr großer Unsicherheit behaftet und sollten mit Vorsicht betrachtet werden.
Die meisten Studien enthalten Nutzenabschläge für bestimmte Gesundheitszustände oder Ereignisse. Die Evidenzbasis für diese Abschläge ist meist unzureichend. In der britischen Studie wird für denselben Gesundheitszustand nach Ablation im Vergleich zu AADs ein anderer Abschlag angegeben, während Abschläge für unerwünschte Ereignisse separat modelliert werden. So beträgt beispielsweise der Abschlag für Vorhofflimmern in der Ablationsgruppe 0,0034, während er in der AAD-Gruppe 0,0925 beträgt. Dies spricht für die Ablationsgruppe. Die Auswirkungen auf die Lebensqualität werden auch anhand der Auswirkungen auf die Verhinderung von Schlaganfällen modelliert. Auch hier ist es sehr wichtig, harte Beweise für diesen Schlaganfall-Endpunkt zu haben, um zuverlässige Kosten-Wirksamkeits-Berechnungen zu ermöglichen.
Auch für arzneimittelbedingte Ereignisse werden Nutzenmodelle erstellt. Die belgischen Daten aus der Praxis zeigen jedoch, dass ein großer Teil der Ablationsgruppe nach dem Eingriff weiterhin eines oder mehrere dieser Medikamente einnimmt. Wenn dies nicht berücksichtigt wird, werden die unerwünschten Ereignisse und die Auswirkungen auf die Lebensqualität unterschätzt, was für die Ablation spricht.
Es wird festgestellt, dass „anerkannt werden sollte, dass die im Modell verwendeten Schätzungen der Lebensqualität sehr unsicher bleiben“. Dies gilt für alle identifizierten Modelle. Dennoch zeigen die Ergebnisse und Sensitivitätsanalysen, dass die Auswirkungen auf die Lebensqualität ein entscheidender Faktor für die Kostenwirksamkeit der Ablation sind. Daher ist es wünschenswert, über bessere Daten zur Unterstützung dieser wirtschaftlichen Bewertungen zu verfügen. In zukünftigen Untersuchungen sollte die Lebensqualität mit einem generischen Nutzwertinstrument (wie dem EQ-5D) in einer ordnungsgemäß durchgeführten RCT gemessen werden.
Zeithorizont
Die meisten Analysen verwenden einen Lebenszeithorizont in ihrer Basisfallanalyse (Additional file 1: Tabelle S1). Es fehlen Belege für einen längerfristigen Nutzen der Ablation. Die Extrapolation von potenziellen Vorteilen, die über kürzere Zeiträume berichtet wurden, ist bei ökonomischen Bewertungen üblich. Dennoch wird die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zunehmend unsicherer, insbesondere im Fall der Ablation, wo sowohl kurz- als auch langfristige Belege für die Auswirkungen der Katheterablation auf die Sterblichkeit, den Schlaganfall und die Lebensqualität (Nutzwerte) fehlen. Ein Vergleich der Eingangsvariablen aus den Modellen mit kürzlich veröffentlichten Daten zeigt auch, dass die Extrapolationen wahrscheinlich zu optimistisch sind. So liegt beispielsweise die jährliche Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Vorhofflimmern in mehreren Studien bei weniger als 4 % (Additional file 1: Tabelle S7). Nach Ansicht von Experten sollte sie eher zwischen 6 % und 9 % liegen. In Belgien wurde ein Wiederholungseingriff im zweiten Jahr nach der Indexablation in etwa 9% durchgeführt. Auch eine Erfolgsquote von 90 % (Additional file 1: Tabelle S7) erscheint im Vergleich zu den Daten aus der medizinischen Übersichtsarbeit eher optimistisch. Andere Annahmen, wie z. B. die Nichtberücksichtigung von erneuten Ablationsverfahren nach den ersten 12 Monaten, entsprechen nicht der Realität. Diese Annahmen sprechen eindeutig für den Ablationsarm, insbesondere in Modellen mit einem längeren Zeithorizont.
Ungewissheit
Die Sensitivitätsanalysen der ökonomischen Bewertungen zeigen, dass die wichtigsten Variablen in den Modellen die Wirkung der Katheterablation auf die Schlaganfallprävention, die Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Frage, ob diese Wirkung langfristig erhalten bleibt, sind. Wie in den vorangegangenen Abschnitten erörtert, ist die angenommene Auswirkung der Katheterablation auf diese Variablen jedoch fragwürdig, da keine stichhaltigen Beweise zur Untermauerung dieser Annahmen vorliegen und die belgischen Erfahrungen, die aus realen Verwaltungsdaten gewonnen wurden, z. B. über die Verwendung von Medikamenten nach der Ablation, die früheren Erwartungen abschwächen.