Diagnose und Behandlung von Endometriumkrebs
Endometriumtumore bilden sich in dem Gewebe, das die Gebärmutter auskleidet. Das National Cancer Institute schätzt, dass jedes Jahr etwa 52.000 neue Fälle von Endometriumkrebs diagnostiziert werden, und etwa 8.600 Frauen sterben jedes Jahr an dieser Krankheit. Heute sprechen wir mit Emma Rossi, MD, Assistenzprofessorin für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Indiana University in Indianapolis, über die Diagnose und Behandlung von Endometriumkrebs.
Interview von Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr. Rossi, ist Endometriumkarzinom ein Tumortyp, der deutliche Symptome aufweist?
Dr. Rossi: Ja. Bei den meisten Endometriumkarzinomen, und damit meine ich 90 % der Frauen mit Endometriumkarzinom, kommt es zu abnormalen Gebärmutterblutungen. Für eine Frau, die ihre Periode nicht mehr hat, in der Regel eine Frau über 50, bedeutet das, dass sie eine neu einsetzende Blutung hat, die sie seit vielen Jahren nicht mehr hatte, und wenn es bei jüngeren Frauen auftritt, bedeutet das in der Regel, dass ihre regelmäßige Periode viel abnormaler ist, entweder stärker oder es kann zu Zwischenblutungen kommen. Dies ist die klassische Art und Weise, wie der Krebs anfänglich diagnostiziert wird, nämlich mit abnormalen Gebärmutterblutungen oder neuen Blutungen, die nach der Menopause auftreten. Sehr, sehr selten wird er bei einem routinemäßigen Pap-Abstrich diagnostiziert, aber Pap-Abstriche sind für die Erkennung von Gebärmutterhalskrebs konzipiert und erkennen Gebärmutter- oder Endometriumkrebs nicht zuverlässig, obwohl gelegentlich die abgestoßenen Gebärmutterkrebszellen im Pap-Abstrich auftauchen können.
Krebsnetzwerk: Gibt es regelmäßige Screening-Methoden speziell für Gebärmutterkrebs? Und wird bei den meisten Frauen ein Frühstadium der Erkrankung diagnostiziert?
Dr. Rossi: Ja. Bei etwa 70 % der Frauen wird Krebs diagnostiziert, der auf die Gebärmutter beschränkt ist, d. h. Krebs im Stadium I, was mit einer guten Prognose verbunden ist. Der Grund dafür, dass die meisten Frauen in einem frühen Stadium diagnostiziert werden, liegt darin, dass diese Art von Krebs in der Tat schon früh im Verlauf Symptome zeigt, und eine Frau, die diese Symptome erkennt, teilt dies normalerweise ihrem Arzt mit. Es gibt keine spezifischen Screening-Tests für Endometriumkrebs, nicht wie ein Pap-Abstrich für Gebärmutterhalskrebs. Wir als Kliniker raten den Frauen jedoch, ihren Körper und ihre normalen Symptome zu verstehen, insbesondere abnormale Blutungen bei Frauen vor der Menopause, und einen Arzt aufzusuchen, wenn ein neues Blutungsmuster auftritt – Blutungen zwischen den Perioden und das Auftreten stärkerer Blutungen. Wir lehren die Frauen auch, ihren Arzt zu informieren, wenn sie nach der Menopause Blutungen haben. Es gibt einige Tests, die in Erwägung gezogen wurden, wie z. B. Ultraschalluntersuchungen, die allerdings intern durchgeführt werden müssten, oder Biopsien der Gebärmutterschleimhaut, aber beides sind ziemlich invasive Tests, die unserer Meinung nach für die Allgemeinbevölkerung nicht hilfreich sind. Wir behalten uns diese Art von Tests nur für Frauen vor, die wirklich ein hohes Risiko für Gebärmutter- oder Endometriumkrebs haben.
Krebsnetzwerk: Gibt es bekannte genetische und lebensstilbedingte Risikofaktoren, die Frauen für Endometriumkrebs gefährden?
Dr. Rossi: Sicherlich. Der wichtigste Risikofaktor für Gebärmutter- oder Endometriumkrebs ist Fettleibigkeit. Und das ist ein zunehmendes Problem in den Vereinigten Staaten und in der westlichen Welt im Allgemeinen. Infolgedessen steigt die Häufigkeit von Endometriumkrebs. Fettleibigkeit kann tatsächlich Gebärmutterkrebs verursachen, weil sie mit Veränderungen im Hormonhaushalt einer Frau einhergeht. Die Fettzellen produzieren hormonelles Material, das die Gebärmutterschleimhaut stimuliert und diese Zellen in Krebszellen verwandeln kann. Andere Erkrankungen, die in gewisser Weise mit Fettleibigkeit in Verbindung stehen, aber nicht immer, sind Diabetes und Bluthochdruck, die ein erhöhtes Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs verursachen können. Es gibt einige Medikamente, die das Risiko einer Frau erhöhen, z. B. eine Östrogentherapie ohne Progesterontherapie, die eine ausgleichende Wirkung auf die Östrogentherapie hat. Eine Östrogentherapie allein erhöht das Risiko. Medikamente wie Tamoxifen, ein gängiges Medikament zur Behandlung von Brustkrebs, und eine Prophylaxe-Behandlung, die eine stimulierende Wirkung auf die Gebärmutterschleimhaut hat, führen ebenfalls zu einem erhöhten Risiko für Endometriumkrebs.
Das größte genetische oder vererbte Risiko für Endometriumkrebs ist das sogenannte Lynch-Syndrom. Etwa 10 bis 20 % der Frauen, die an Endometriumkrebs erkranken, haben diesen Krebs, weil sie von Geburt an eine Veranlagung dafür haben. Das Lynch-Syndrom ist eine Erkrankung, die sowohl bei Männern als auch bei Frauen ein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs bei Männern und für Endometrium- und Dickdarmkrebs bei Frauen sowie für einige andere Krebsarten, wie Brust-, Eierstock- und Harnwegskrebs, mit sich bringt. Bei diesen Frauen wird die Diagnose nicht nur generell in einem jüngeren Alter gestellt, sondern sie haben oft auch ein erhebliches Risiko, an einem anderen Krebs in einem anderen Organ zu erkranken. Wenn wir Frauen sehen, die in sehr jungem Alter an Endometriumkrebs erkrankt sind und in ihrer Familie bereits Darm-, Endometrium-, Brust- oder Eierstockkrebs hatten, machen wir uns Gedanken über das Vorhandensein des Lynch-Syndroms in dieser Familie. Wir testen sie oft darauf und wissen dann, dass wir sie genau auf andere Krebsarten untersuchen müssen.
Krebsnetzwerk: Welche Methoden gibt es derzeit für die Diagnose von Endometriumkrebs, und können Sie etwas über die Rolle der Sentinel-Node-Biopsie sagen?
Dr. Rossi: Gegenwärtig wird Endometriumkrebs in der Regel durch eine Biopsie der Gebärmutterschleimhaut diagnostiziert, die in der Regel in einer klinischen Praxis durchgeführt wird. Ein Arzt führt die Untersuchung durch, die einem Pap-Abstrich sehr ähnlich ist. Er führt ein sehr dünnes Röhrchen in die Gebärmutterhöhle ein und entnimmt einige Zellen, darunter auch Zellen der Gebärmutterschleimhaut, die dann in einem Labor untersucht werden. Derselbe Test kann auch in einem Operationssaal durchgeführt werden, wenn die Frau die Untersuchung in der Praxis nicht verträgt. Sobald Endometriumkrebs diagnostiziert wurde, muss das Stadium des Krebses bestimmt werden und festgestellt werden, ob er sich auf andere Organe ausgebreitet hat. Dies geschieht weniger mit Hilfe von Scans (obwohl wir bei einigen Patientinnen CT-Scans verwenden, um zu sehen, ob sich der Krebs offensichtlich ausgebreitet hat), sondern die beste und empfohlene Methode zur Diagnose der Ausbreitung des Krebses ist die im Operationssaal. Bei der Operation führen wir eine vollständige Hysterektomie durch, bei der die Gebärmutter, die Eileiter, der Gebärmutterhals und die Eierstöcke entfernt werden, und untersuchen die Lymphknoten, auf die sich Gebärmutter- oder Gebärmutterkrebs in der Regel ausbreitet. Die Lymphknotenbeurteilung wurde früher überwiegend mit einem großen offenen Bauchschnitt durchgeführt, was mit ziemlich hohen postoperativen Komplikationsraten verbunden ist, da die meisten Patientinnen mit Endometriumkarzinom fettleibig sind und Fettleibigkeit in Kombination mit einer großen offenen Operation ein besonders hohes Risiko für die Entwicklung von Komplikationen, insbesondere Wundkomplikationen, darstellt.
Im Laufe der Zeit wurde also eine Reihe von minimal-invasiven Operationstechniken entwickelt, die sich in großen randomisierten Studien als gleichwertig mit der großen offenen Operation erwiesen haben, was die Entfernung des relevanten Gewebes und die Diagnose der Krebsausbreitung angeht, die aber viel weniger chirurgische Komplikationen aufweisen – insbesondere nach der Operation eine bessere und schnellere Erholung, eine bessere Lebensqualität, weniger Infektionen und weniger Blutverlust. Wir führen diese Operationen durch kleine Schlüssellochschnitte oder laproskopisch mit oder ohne Roboterunterstützung durch – das sind die beiden in den USA am häufigsten angewandten Methoden für diese Eingriffe. Und die Patienten bleiben in der Regel über Nacht im Krankenhaus und erholen sich gut. Wir verringern die Toxizität des Eingriffs, und auch die Entfernung von Gewebe wird reduziert. Früher entfernten wir das gesamte lymphatische Gewebe im Körper, das den Krebs ableiten könnte, und untersuchten es unter dem Mikroskop, wobei wir wussten, dass mindestens 70 % der Patienten einen negativen Befund haben würden.
Heute versuchen wir, die Patienten zu stratifizieren, bei denen das Risiko einer Lymphknotenerkrankung am größten ist, und unterziehen nur diese Patienten einer Lymphknotendissektion oder alternativ einer so genannten Sentinel-Node-Biopsie. Dabei injizieren wir einen Farbstoff in den Gebärmutterhals oder die Gebärmutter, nachdem die Patientin betäubt wurde, so dass sie die Injektion nicht spürt, und während der Operation können wir dann den Fluss der Lymphflüssigkeit aus der Gebärmutter, aus dem Krebs, dorthin sehen, wohin die Krebszellen gewandert wären, wenn sie sich in die Lymphknoten ausgebreitet hätten. Wir können sehen, welche einzelnen Lymphknoten am ehesten von Krebs befallen sind, und diese einzeln entfernen, anstatt das gesamte Lymphknotengewebe zu entfernen, das potenziell am Krebsabfluss beteiligt sein könnte. Diese Technik wird inzwischen routinemäßig bei Brustkrebs im Frühstadium eingesetzt und wird nun auch für Gebärmutter- und Gebärmutterhalskrebs erforscht. Vorläufigen Studien zufolge scheint es eine sehr genaue Technik zu sein, um die Ausbreitung des Krebses zu diagnostizieren, ohne etwas Wichtiges zu übersehen, und sie hat das Potenzial, die mit der Operation verbundenen Toxizitäten und Komplikationen zu verringern.
Cancer Network: Wie sieht die Standardbehandlung für Frauen mit Endometriumkrebs im Frühstadium aus?
Dr. Rossi: Die Standardbehandlung besteht in einer Diagnose durch eine Biopsie, die in der Regel in der Klinik durchgeführt wird. Zu diesem Zeitpunkt kann der Arzt entscheiden, eine präoperative Untersuchung durchzuführen. Je nach Patient und Biopsieergebnis kann dies ein CT-Scan oder eine Blutuntersuchung sein. Wenn der Krebs auf die Gebärmutter beschränkt zu sein scheint, muss die Patientin in der Regel operiert werden, um die Diagnose zu bestätigen und das krebsbefallene Organ zu entfernen. Die Patientin wird für eine Operation eingeplant, bei der es sich heute in der Regel um eine minimal-invasive Hysterektomie und eine Lymphknotenuntersuchung handelt.
Krebsnetzwerk: Vielen Dank, dass Sie heute bei uns sind, Dr. Rossi.
Dr. Rossi: Sie sind herzlich willkommen. Ich danke Ihnen.