Die chirurgische Nervendekompression kann die Fußneuropathie rückgängig machen

Die chirurgische Nervendekompression kann die Fußneuropathie rückgängig machen

Ähnlich wie bei der Operation des Karpaltunnelsyndroms hilft die chirurgische Nervendekompression, die Symptome der diabetischen peripheren Fußneuropathie zu verbessern und Amputationen zu verhindern.

Die chirurgische Dekompression der Nerven kann wirksam zur Behandlung der Schmerzen und Komplikationen der diabetischen peripheren Neuropathie (DPN) eingesetzt werden, um die Symptome von Taubheit und Kribbeln rückgängig zu machen und in den meisten Fällen eine Amputation zu verhindern.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wissenschaftlichen Hintergründe der DPN und erläutert, wie dieses chirurgische Verfahren Ihren Diabetespatienten zugute kommen kann.

Etiologie der DPN

Es gibt zwar viele Hypothesen über die Ursachen der diabetischen Neuropathie, doch haben sie alle eines gemeinsam: Die DPN ist eine systemische Erkrankung, die fortschreitend und irreversibel ist.1,2 Die einzige Möglichkeit, einer DPN vorzubeugen, besteht in der richtigen Einstellung des Blutzuckerspiegels. Es ist erwiesen, dass eine Hyperglykämie für vaskuläre Komplikationen verantwortlich ist, die mit der Entwicklung von Neuropathien bei Diabetikern in Verbindung gebracht werden. Eine durch unkontrollierte Hyperglykämie verursachte Anhäufung von Sorbit und Fruktose im Nerv verändert den biochemischen Weg der Aldosereduktase.

Außerdem bewirkt ein Anstieg des Blutzuckerspiegels eine verstärkte Bindung von Glukose an Kollagen, was zu fortgeschrittenen Glykosylierungsendprodukten (AGEs) führt, die das Bindegewebe sowohl des Nervs als auch des Tunnels verdicken und die anatomische Stelle, durch die er verläuft, verengen.3

Im Jahr 1978 veröffentlichte Jakobsen eine bahnbrechende Studie über die Auswirkungen der Hyperglykämie auf den peripheren Nerv, insbesondere über die Ausdehnung des endoneuralen Raums im Ischiasnerv diabetischer Ratten.4 Interessanterweise stellte er bei der Nekropsie signifikante Veränderungen im Ischiasnerv fest. Die Ischiasnerven waren im Querschnitt um bis zu 50 % größer und wiesen erhebliche Ödeme auf, aber überraschenderweise waren die großen Fasern (A-α, A-β) größtenteils noch gut myelinisiert. Aus seiner Arbeit wurden einige sehr wichtige Konzepte abgeleitet:

• Der periphere Nerv, der einer Hyperglykämie ausgesetzt ist, wird ödematös und hat daher eine größere Querschnittsfläche
• Der Nerv hat weniger Fähigkeit, sich selbst zu reparieren, weil der anterograde und retrograde Transport im Axon verlangsamt wird
• Der Nerv ist anfälliger für Kompression
• Der Nerv bleibt in Bereichen, in denen keine fokale Kompression vorliegt, relativ gut myelinisiert.

Was bedeutet das klinisch? Erstens wissen wir, dass der Nerv, wenn er ödematös ist, mit größerer Wahrscheinlichkeit in kleinen, nicht dehnbaren anatomischen Tunneln oder Engstellen eingeklemmt wird (Abbildungen 1-7). Dies wurde sowohl für die obere Extremität als auch für das Bein und den Fuß nachgewiesen. Tatsächlich liegt die Häufigkeit des Karpaltunnelsyndroms in der Allgemeinbevölkerung der Vereinigten Staaten bei 2 %, während sie bei Diabetikern auf 14 % bis 30 % geschätzt wird.5

Könnte diese fokale physische Einklemmung eines Nervs, die durch eine Systemerkrankung (Diabetes) verursacht wird, für die meisten Symptome verantwortlich sein, die der DPN zugeschrieben werden, und nicht für eine echte Axonopathie selbst? Könnte diese Einklemmung die Ursache für das Spektrum der Symptome (Schmerzen, Taubheit, Brennen, Gefühlsverlust usw.) sein, die sich als „diabetische symmetrische Polyneuropathie“ manifestieren?

Der Skeptiker mag sich fragen, wie der Patient mit Diabetes aus einer fokalen Einklemmung eine „strumpfartige“ oder „handschuhartige“ Verteilung seiner Neuropathie entwickelt. Wenn es sich nur um eine fokale Einklemmung handelt, was ist dann für die Mehrzahl der Symptome verantwortlich? Tabelle 1 listet die Pathologie der peripheren Nervenkompression auf und zeigt, dass eine fokale Einklemmung weit verbreitete Symptome verursachen kann.

Chirurgische Behandlung von Einklemmungen

Es ist gut dokumentiert, dass die Schmerzen und Symptome des Karpaltunnelsyndroms durch eine Dekompression der peripheren Nerven bei Diabetikern gelindert werden können.6-12 In den 1980er Jahren stellten MacKinnon und Dellon fest, dass die meisten diabetischen Patienten mit Karpaltunnelsyndrom und Symptomen einer peripheren Neuropathie – wie Taubheit und Kribbeln in den Händen – nach einer Karpaltunneldekompression ihr Gefühl wiedererlangten.6 Auch die Schmerzen der Patienten besserten sich, wenn sie auch nicht vollständig beseitigt wurden.

Die Forscher fanden dann heraus, dass die meisten dieser Patienten nach einer chirurgischen Dekompression des Ulnarnervs und anschließend des radialen sensorischen Nervs wieder ein Gefühl im restlichen Bereich ihrer zuvor „behandschuhten“ Verteilung des „polyneuropathischen sensorischen Defizits“ hatten. Man kann sich leicht vorstellen, wie diese Kombination von Kompressionen peripherer Nerven einen „Handschuh“-Effekt erzeugen kann.6 Diese angenehm überraschten und zufriedenen Patienten hatten eine weitere Frage an die Chirurgen. „Was können Sie für meine Füße tun?“ Warum sollte das gleiche Konzept nicht auch für die unteren Extremitäten gelten? Interessanterweise haben Maloney et al. bei der Untersuchung von Patienten mit Diabetes nach einer Dekompression der peripheren Nerven der unteren Extremitäten eine Erfolgsquote von 88 % für die Dekompression der unteren Extremitäten ermittelt.13 Die fokale Nerveneinklemmung (der eigentliche Schmerzauslöser) wurde entlastet, und die Schmerzen verschwanden oder wurden stark vermindert. Auf der postoperativen Akutstation wird nach der Nervendekompression häufig eine sofortige sensorische Verbesserung mit verbesserter motorischer Funktion festgestellt.

Es gibt umfangreiche Untersuchungen zu den Auswirkungen der Dekompression peripherer Nerven bei der Behandlung von DPN-Symptomen, insbesondere der Dekompression des Tarsaltunnels.14,15 In einer neueren Studie wurden größere Auswirkungen festgestellt, wenn zusätzlich zum Tarsaltunnel auch der Nervus peroneus dekomprimiert wurde.16 Dies bedeutet nicht nur, dass eine symptomatische DPN durch eine chirurgische Nervendekompression wirksam behandelt werden kann, sondern auch, dass eine chirurgische Dekompression die Entwicklung von Komplikationen der DPN verhindern kann.17

Präoperative Evaluation

Obwohl es nicht im Rahmen dieses Artikels liegt, die Besonderheiten der chirurgischen Techniken zu erörtern, gibt es einige Punkte, die der Leser hilfreich finden könnte. Erstens herrscht in einigen Fachkreisen die falsche Auffassung, dass es nicht sicher ist, einen Patienten mit Diabetes zu operieren. Dies ist einfach nicht wahr, und tatsächlich werden mehr Fußoperationen an Patienten mit Diabetes durchgeführt als an Patienten ohne Diabetes.

Es ist jedoch unbedingt erforderlich, dass der Gefäßstatus des Patienten bewertet und als angemessen eingestuft wird, normalerweise mit einem Knöchel-Brachial-Index (ABI – das Verhältnis des Blutdrucks in den Unterschenkeln zum Blutdruck in den Armen) von ≥0.7 (was eine ausreichende Durchblutung für die sichere Durchführung der Operation bedeutet, obwohl der normale ABI bei 1,0 bis 1,2 liegt) mit tastbaren Pulsen und geringen trophischen Veränderungen der Haut.18 Tatsächlich wird dieser Eingriff jetzt in die chirurgische Behandlung zur Rettung von Gliedmaßen aufgenommen.19

Im Idealfall kann der Patient noch am Tag des Eingriffs wieder gehen, und die Komplikationsrate ist sehr gering, wobei die häufigste Komplikation eine partielle Wunddehiszenz ist, die sich mit lokaler Wundversorgung leicht behandeln lässt.19

Wie sind die Komplikationsraten der Fußchirurgie im Vergleich zur konventionellen Versorgung von Patienten mit Diabetes? Mit anderen Worten: Kann die Dekompressionschirurgie Geschwüre und Amputationen verhindern? In einer 2-Jahres-Studie über die Infektionsraten bei 1.666 Diabetikern im Rahmen eines Managed-Care-Programms berichteten Lavery et al., dass 151 Patienten (9,1 %) 199 Fußinfektionen entwickelten, die fast immer mit einem Geschwür oder einer penetrierenden Wunde einhergingen, was eine Gesamtkrankenhausaufenthaltsrate von 3 % ergab.7%.20 Die Entwicklung von tiefsitzenden Geschwüren erhöhte die Amputationsrate signifikant (P<0,001).

Im Vergleich dazu ergab eine Studie über 1.322 Dekompressionsoperationen, die von 36 verschiedenen Chirurgen an 1.025 Patienten mit Diabetes durchgeführt wurden, nur eine Einweisungsrate von 0,8%.21 Daten zu Infektionen wurden in diesem Register nicht erfasst, aber in den über 12 Jahren, in denen wir in unserer Privatpraxis mehr als 500 dieser Operationen durchgeführt haben, gab es keine Krankenhauseinweisungen wegen Infektionen und weniger als 10 Patienten, die eine leichte lokale Zellulitis entwickelten.

Dies ist vergleichbar mit den von Wukich et al. berichteten Erfahrungen, bei denen konsekutive chirurgische Fälle ausgewertet wurden – einschließlich nicht diabetischer Patienten ohne Neuropathie, nicht diabetischer Patienten mit Neuropathie, Patienten mit Diabetes, aber ohne diabetische Komplikationen, und Patienten mit Diabetes, die mindestens eine diabetische Komplikation aufwiesen.22 Die Autoren stellten fest, dass die Gesamtinfektionsrate an der Operationsstelle in dieser Studie 3,1 % betrug. Als sie jedoch die Daten genauer untersuchten, stellten sie fest, dass die Komplikationsraten bei Patienten mit Neuropathie und erhöhtem Hämoglobin A1c höher waren als bei Patienten mit Diabetes.

„Patienten mit kompliziertem Diabetes hatten ein 7,25-fach erhöhtes Risiko einer Infektion der Operationsstelle im Vergleich zu nicht-diabetischen Patienten ohne Neuropathie und ein 3,72-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Patienten mit unkompliziertem Diabetes“, schrieben die Autoren. „Trotzdem hatten nicht zuckerkranke Patienten mit Neuropathie keine signifikant höhere Rate an Wundinfektionen als Patienten mit unkompliziertem Diabetes, und die Häufigkeit von Wundinfektionen in der Gruppe mit unkompliziertem Diabetes unterschied sich nicht signifikant von der der nicht zuckerkranken Patienten ohne Neuropathie. „22

Eine genaue Diagnose und Beurteilung ist unerlässlich, eine präoperative Patientenaufklärung obligatorisch, und eine formalisierte Ausbildung in der peripheren Nervenchirurgie ist eine Voraussetzung für die Patientensicherheit und hervorragende Ergebnisse. Es muss auch unbedingt darauf hingewiesen werden, dass nicht alle Diabetes-Patienten mit neuropathischen Symptomen für diese Art von Operation in Frage kommen, und dass ein hochgradig prädiktiver Faktor ein positives Tinel-Zeichen an den bekannten fibro-ossären Tunnelstellen der Kompression ist.

Bewertung der Dekompressionschirurgie

Die Bewertungen der Wirksamkeit der Dekompressionschirurgie als Behandlung der symptomatischen diabetischen Neuropathie sind gemischt. Im Jahr 2006 führte die American Academy of Neurology (AAN) eine Literaturübersicht über die chirurgische Dekompression durch und kam zu dem Schluss, dass „die Literatur nur Studien der Klasse IV über den Nutzen dieses therapeutischen Ansatzes ergab. In Anbetracht der derzeit verfügbaren Evidenz sollte diese Behandlungsalternative als unbewiesen angesehen werden „23

Doch die Literatur zeigt auch sehr positive Studien zur Dekompressionschirurgie. Eine kleine Studie von Aszmann et al. verglich die Auswirkungen der Operation auf die Entwicklung von Geschwüren und Amputationen an einer operierten und einer nicht operierten Extremität von 50 Patienten mit Diabetes. Die Autoren berichteten, dass am dekomprimierten Bein keine Geschwüre oder Amputationen auftraten, im Vergleich zu 12 Geschwüren und 3 Amputationen an der kontralateralen Extremität, P <0,001.24

In einem separaten Bericht schrieb Dellon, dass „… es 15 von Experten begutachtete Studien gab, die die folgenden Einschlusskriterien erfüllten:

1. Vorhandensein einer symptomatischen Neuropathie
2. Positives Tinel-Zeichen über dem Tarsaltunnel, das eine Kompressionsstelle anzeigt
3. Keine Vorgeschichte von Geschwüren oder Amputationen
4. Anwendung der dreifachen Dekompressionstechnik nach Dellon.

Diese Studien zeigten eine Schmerzlinderung bei 88 % und eine Wiederherstellung der Empfindung bei 79 % der Patienten. „25

In jüngerer Zeit haben Baltodano et al und Garrod et al Übersichten veröffentlicht, die den Wert der Dekompressionschirurgie für die Schmerzlinderung, die Wiederherstellung der Empfindung und die Vorbeugung von Geschwüren und Amputationen belegen.26,27 Baltodano et al. untersuchten 10 Studien mit 875 Patienten mit Diabetes. Eine Schmerzlinderung >3 Punkte auf der visuellen Analogskala trat bei 91 % der Patienten ein; die Sensibilität verbesserte sich bei 69 %. Die postoperative Inzidenz von Ulzerationen/Amputationen war im Vergleich zur präoperativen Inzidenz signifikant reduziert (P<0,0001).26

Im Jahr 2010 zeigte Nickerson ähnlich überzeugende Ergebnisse.28 Diese Patienten wurden zwar nicht randomisiert, dienten aber als eigene Kontrollgruppe mit ähnlicher Ernährung, Lebensweise und Blutzuckerkontrolle. Es gibt eine Fülle von Studien, die den von der AAN geäußerten Verdacht auf Verzerrungen und Placeboeffekte widerlegen, auch wenn es sich dabei nicht um Studien der Klasse I handelt.18,19,25,29-39 Eine prospektive Studie von Zhang et al. mit 560 Dekompressionspatienten zeigte eine signifikante Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit, der quantitativen sensorischen Tests und des Toronto Clinical Scoring System für Neuropathie. Noch beeindruckender war, was die Forscher nach einer Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten feststellten: 37 % dieser Patienten (208) hatten vor der Operation ein Ulkus der Wagner-Klassifikation 1. Nach 18 Monaten waren die wenigen präoperativen aktiven Geschwüre alle abgeheilt, und bei diesen 208 Patienten traten keine Rezidive auf.40

Es ist wahrscheinlich, dass die Semantik bei den Schlussfolgerungen dieser AAN-Unterausschüsse eine Rolle gespielt hat, denn wie wir wissen, ist es unmöglich, eine DPN zu operieren, aber es ist durchaus sinnvoll, eine fokale Nerveneinklemmung zu dekomprimieren, die eine DPN überlagert. Wir würden vorschlagen, dass die AAN die gleiche Frage für die Karpaltunneloperation bei Patienten mit DPN prüft. Würde ihre Schlussfolgerung lauten, dass es „unbewiesen“ ist, eine fokale Einklemmung des Nervus medianus zu dekomprimieren? Wir glauben nicht.

In meiner mehr als zehnjährigen Erfahrung mit dieser Operation (SLB) habe ich eine 85%ige Rücklaufquote der operierten Patienten gesehen, die eine Dekompression ihrer zweiten Extremität wünschten. Es ist unbestritten, dass mehr wissenschaftlich fundierte Studien erforderlich sind, um die Kritik an der „evidenzbasierten Medizin“ zu entkräften. Level-1-Studien liegen nun endlich vor. Macare van Maurick zeigt mit einem randomisierten, prospektiven, patienteninternen Protokoll, dass die einseitige Dekompression nach Dellon die Schmerzen in der operierten Extremität und auch im kontralateralen Bein signifikant lindert.41

Bestätigende Ergebnisse wurden kürzlich auf medizinischen Kongressen vorgestellt. Auf der Jahrestagung 2016 der American Society for Peripheral Nerve Surgery präsentierten Best et al. die Ergebnisse der Dekompressionschirurgie bei 33 Patienten mit Diabetes, die eine gute Glukoseeinstellung und eine diabetische periphere sensomotorische Polyneuropathie (DSP) hatten.42 Die Forscher stellten fest, dass „in dieser verblindeten, randomisierten, kontrollierten Studie die chirurgische Dekompression des gemeinsamen Peronaeus-, tiefen Peronaeus- und Tibialisnervs die Schmerzen bei Patienten mit DPN signifikant reduzierte (P=0,04).“

Shai Rozen, MD, präsentierte 2015 auf der Association of Extremity Nerve Surgeons und 2016 auf der American College of Foot and Ankle Surgeons die ersten Ergebnisse eines noch stärkeren Level-1-Protokolls.43 In seiner Präsentation wurden DPN-Patienten randomisiert einer nicht-operativen Bestbehandlung oder einer Nervendekompression plus Bestbehandlung zugeteilt. Bei den operativen Fällen wurden die Beine nach dem Zufallsprinzip einer einseitigen Dekompression und einer kontralateralen Scheinoperation mit nur Hautinzisionen unterzogen. Diese doppelte Verblindung von Beobachtern und Patienten für die Interventionsbeine erbrachte den eindeutigen Nachweis einer dauerhaften Schmerzlinderung für die dekomprimierten Beine, die im Vergleich zu den nicht operierten Kontrollfällen sowohl nach 1 als auch nach 4,5 Jahren hoch signifikant war.43

Interessanterweise nahmen die Schmerzen auch in den scheinoperierten Beinen deutlich ab, wenn auch in etwas geringerem Maße als in den dekomprimierten. Dies deutet auf Wirkungen auf Rückenmarksebene oder auf zirkulierende neuroaktive Verletzungsmoleküle hin, was die anekdotischen klinischen Eindrücke von bilateralen Wirkungen bei nur unilateraler Dekompression bestätigt und die ähnlichen Beobachtungen von Makere van Maurik bestätigt.41 Wir warten gespannt auf die bevorstehende Veröffentlichung der Studien von Best und Rozen.

Rankin et al. haben die zahlreichen Berichte über den Schutz vor diabetischen Fußulzerationen, Rezidiven und nachfolgenden Amputationen erweitert, um deren wirtschaftliche Auswirkungen zu berücksichtigen.44 Sie berechnen, dass bis zum fünften Jahr ein wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Nutzen in Höhe von 1 Milliarde Dollar pro Jahr entstehen würde, wenn Nervendekompressionen routinemäßig bei den 300.000 jährlich auftretenden neuropathischen Diabetes-Fußulzerationen angewendet würden. All dies würde durch den Schutz vor Rezidiven und die Vermeidung der unzähligen Kosten erreicht werden. Diese Einsparungen könnten sogar noch ausgeweitet werden durch die Anwendung auf einige neuro-ischämische Situationen45 und den Abbruch beginnender erster Ulzerationen in Fällen, die durch bereits vorhandene Screening-Technologien ausgewählt werden.46

Schlussfolgerung

Die chirurgische Dekompression bei Patienten mit DPN und überlagernder fokaler Nerveneinklemmung sind lebensverändernde Operationen – und haben das Leben von Patienten nicht nur vor den Folgen von Geschwüren und nachfolgenden Amputationen, sondern auch vor Selbstmord gerettet. Der Leser wird aufgefordert, die weitreichenden Auswirkungen dieses Eingriffs auf die Schmerzlinderung oder -beseitigung für den Patienten, die Vorbeugung von diabetischen Geschwüren und Amputationen, die Verbesserung der Lebensqualität und die Senkung der Kosten im Gesundheitswesen zu bedenken. Es ist einfach, dies zu relativieren, wenn man diese Art von Operation für den Patienten durchführt und täglich positive Rückmeldungen von diesen Patienten erhält, die unter schrecklichen Symptomen und lebensverändernden Komplikationen leiden. Wir möchten allen Anbietern, die häufig mit Patienten mit DPN zu tun haben, unabhängig von ihrem chirurgischen Fachgebiet, dringend empfehlen, sich näher mit diesem Thema zu befassen. Eine gute Quelle ist die Association of Extremity Nerve Surgeons und ihre veröffentlichten Leitlinien zu diesem Thema. Schließlich muss der Leser die Tatsache anerkennen, dass zwar kein Chirurg in der Lage ist, DPN zu operieren, wir jedoch eindeutig in der Lage sind, überlagerte Nerveneinklemmungen zu dekomprimieren, von denen bekannt ist, dass sie bei Patienten mit Diabetes weit verbreitet sind, und die Symptome zu lindern, die durch diese Kompression verursacht werden.

1. Bowker JH, Pfeifer MA. The Diabetic Foot. 9th ed. Philadelphia, PA: C V Mosby Co; 2001.
2. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy.1st ed. Stuttgart New York: Thieme; 2003.
3. Vinik AI. Diabetische Neuropathie: Pathogenese und Therapie. Am J Med. 1999;107(2B):17S-26S.
4. Jakobsen J. Peripheral nerves in early experimental diabetes: expansion of the endoneurial space as a cause of increased water content. Diabetologia. 1978;14(2):113-119.
5. Perkins BA, Bril V. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep. 2002;2(6):495-500.
6. MacKinnon SE, Dellon AL. Chirurgie des peripheren Nervs. Stuttgart New York: Thieme; 1988.
7. Brown E, Genoway KA. Impact of diabetes on outcomes in hand surgery. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2067-2072.
8. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Das Ergebnis der Karpaltunneldekompression bei Patienten mit Diabetes mellitus. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):811-814.
9. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13.
10. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand. 2002;106(3):168-172.
11. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. Klinische Ergebnisse der chirurgischen Entlassung bei diabetischen Patienten mit Karpaltunnelsyndrom: prospektive Nachuntersuchung mit angepassten Kontrollen. J Hand Surg Am. 2009;34(7):1177-1187.
12. Thomsen NO, Rosen I, Dahlin LB. Neurophysiologische Erholung nach Karpaltunnelfreigabe bei diabetischen Patienten. Clin Neurophysiol. 2010;121(9):1569-1573.
13. Maloney CT Jr, Dellon AL, Heller C Jr, Olson JR. Prognosefähigkeit eines guten Ergebnisses nach Karpaltunnel-Release bei Dekompressionseingriffen an der unteren Extremität. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):559-567.
14. Dellon AL, Dellon ES, Seiler WA 4th. Effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurgery. 1994;15(4):265-268.
15. Kale B, Yuksel F, Celikoz B, Sirvanci S, Ergun O, Arbak S. Effect of various nerve decompression procedures on the functions of distal limbs in streptozotocin-induced diabetic rats: further optimism in diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2265-2272.
16. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical Outcome of Peripheral Nerve Decompression in Diabetic and Nondiabetic Peripheral Neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
17. Melenhorst WB, Overgoor ML, Gonera EG, Tellier MA, Houpt P. Nerve decompression surgery as treatment for peripheral diabetic neuropathy: literature overview and awareness among medical professionals. Ann Plast Surg. 2009;63(2):217-221.
18. Knobloch K, Gohritz G, Vogt PM. Chirurgische Dekompression des Unterschenkels bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie. Oper Orthop Traumatol. 2012;24(1):74-79.
19. Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. The role of peripheral nerve surgery in diabetic limb salvage. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):259S-269S.
20. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risikofaktoren für Fußinfektionen bei Menschen mit Diabetes. Diabetes Care. 2006;29(6):1288-1293.
21. Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevention of ulceration, amputation, and reduction of hospitalization: outcomes of a prospective multicenter trial of tibial neurolysis in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-246.
22. Wukich DK, Crim BE, Frykberg RG, Rosario BL. Neuropathie und schlecht eingestellter Diabetes erhöhen die Rate an Wundinfektionen nach Operationen an Fuß und Sprunggelenk. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):832-839.
23. Chaudhry V, Stevens JC, Kincaid J, So YT. Practice Advisory: utility of surgical decompression for treatment of diabetic neuropathy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(12):1805-1808.
24. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. Veränderung des natürlichen Verlaufs der diabetischen Neuropathie: Inzidenz von Geschwüren/Amputationen in der kontralateralen Extremität von Patienten mit einem einseitigen Nervendekompressionsverfahren. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-522.
25. Dellon AL. Neurochirurgische Prävention von Ulzerationen und Amputationen durch Dekompression der peripheren Nerven der unteren Extremitäten bei diabetischer Neuropathie: Update 2006. Acta Neurochir Suppl. 2007;100:149-151.
26. Baltodano PA, Basdag B, Bailey CR, et al. The Positive Effect of Neurolysis on Diabetic Patients with Compressed Nerves of the Lower Extremities: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(4):e24.
27. Garrod K LAS, McCabe S, Dellon A Lee. Prävention von Ulzeration und Amputation durch Neurolyse peripherer Nerven bei Diabetikern mit Neuropathie und Nervenkompression: Entscheidungsbaum-Nutzwertanalyse. J Diabetes Metab. 2014;5(1):5.
28. Nickerson DS. Geringe Rezidivrate des diabetischen Fußulkus nach Nervendekompression. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-115.
29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Ergebnisse der Dekompression von peripheren Nerven bei Diabetikern: eine prospektive, verblindete Studie. Plast Reconstr Surg. 2000;106(4):816-822.
30. Baravarian B. Surgical decompression for painful diabetic peripheral nerve compression and neuropathy: a comprehensive approach to a potential surgical problem. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):621-635.
31. Barrett SL, Dellon AL, Fleischli J, Gould JS, Wang C. Metabolic and compressive neuropathy. Foot Ankle Spec. 2010;3(3):132-139.
32. Biddinger KR, Amend KJ. Die Rolle der chirurgischen Dekompression bei diabetischer Neuropathie. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):239-254.
33. Dellon AL: Behandlung der symptomatischen diabetischen Neuropathie durch chirurgische Dekompression mehrerer peripherer Nerven. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.
34. Dellon AL: Diabetische Neuropathie: Übersicht über einen chirurgischen Ansatz zur Wiederherstellung des Gefühls, zur Schmerzlinderung und zur Vorbeugung von Ulzerationen und Amputationen. Foot Ankle Int. 2004;25(10):749-755.
35. Mazilu G, Budurca RA, Graur M, Stamate T. Surgical treatment of tarsal tunnel syndrome in diabetic neuropathy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116(1):128-134.
36. Rader AJ. Chirurgische Dekompression bei diabetischer peripherer Neuropathie der unteren Extremitäten. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):446-450.
37. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
38. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):451-454.
39. Wood WA, Wood MA. Dekompression der peripheren Nerven bei diabetischer Neuropathie der unteren Extremität. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):268-275.
40. Zhang W, Li S, Zheng X. Evaluation of the clinical efficacy of multiple lower extremity nerve decompression in diabetic peripheral neuropathy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74(2):96-100.
41. Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Wert der chirurgischen Dekompression von komprimierten Nerven in der unteren Extremität bei Patienten mit schmerzhafter diabetischer Neuropathie: eine randomisierte kontrollierte Studie. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):325-332.
42. Best T, Best CA, Best AA, Fera A. Surgical Peripheral Nerve Decompression for the Treatment of Diabetic Neuropathy of the Foot-A Randomized Controlled Trial. Präsentation bei: American Society for Peripheral Nerve annual meeting; January 15-17, 2016; Scottsdale, AZ.
43. Rozen S. Peripheral Nerve Release in Diabetes: Are We Cutting for a Cure? Presentation at: annual meeting of the American College of Foot and Ankle Surgeons; February 11-14, 2016; Austin, TX.
44. Rankin TM, Miller JD, Gruessner AC, Nickerson DS. Illustration der kostensparenden Auswirkungen der Dekompression von Nerven der unteren Extremitäten zur Verhinderung des Wiederauftretens von diabetischen Fußulzerationen. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(4):873-880.
45. Trignano E, Fallico N, Chen HC, et al. Evaluation of peripheral microcirculation improvement of foot after tarsal tunnel release in diabetic patients by transcutaneous oximetry. Microsurgery. 2016;36(1):37-41.
46. Yudovsky D, Nouvong A, Schomacker K, Pilon L. Assessing diabetic foot ulcer development risk with hyperspectral tissue oximetry. J Biomed Opt. 2011;16(2):026009.