Dysosmie und Dysgeusie: Der Alptraum eines Patienten und eine Gelegenheit zum Lernen

Dysosmie und Dysgeusie: Der Alptraum eines Patienten und eine Gelegenheit zum Lernen

Ein Patient, der sich kürzlich mit der stärksten Beeinträchtigung der Lebensqualität vorstellte, die ich seit der Gründung meiner Klinik für Geschmacks- und Geruchsstörungen im Jahr 1996 erlebt habe, bietet die Gelegenheit, die Herausforderungen bei der Diagnose und Behandlung von Parosmie und Parageusie zu überprüfen. Bevor wir beginnen, lohnt es sich, Parosmie und Parageusie sowie die verwandten Phänomene der Phantosmie und der Phantageusie zu definieren.

Parosmie ist eine Form der Dysosmie, die sich auf einen ausnahmsweise sehr unangenehmen Geruch bezieht, der durch einen beliebigen oder spezifischen Umweltgeruch ausgelöst wird. Phantosmie ist eine Form der Dysosmie, die in der Regel unangenehm ist und spontan ohne Auslöser auftritt. Parageusie ist eine Form der Dysgeusie, die in der Regel unangenehm ist und durch beliebige oder bestimmte Geschmäcker ausgelöst wird. Phantageusie ist eine Form der Dysgeusie, die in der Regel unangenehm ist und spontan ohne Auslöser auftritt.

Fallvorstellung
Mein Patient ist ein 73-jähriger Mann, der vor etwa einem Jahr eine Parosmie entwickelte, die durch jeden Geruch ausgelöst werden konnte. Er sagte, der ausgelöste Geruch sei wie Fäkalien und würde fünf bis 10 Minuten andauern und häufig wiederkehren.

Ungefähr zur gleichen Zeit entwickelte er eine Parageusie, wenn er etwas zu essen oder zu trinken in den Mund nahm und zu kauen begann. Der Geschmack, den er beschrieb, war ein „furchtbarer“, saurer, metallischer Geschmack. In den nächsten drei Monaten traten dieser schreckliche Geruch und Geschmack immer häufiger auf, und er verlor 80 Pfund. Er benötigte eine Gastrostomiesonde, weil er nicht einmal Wasser trinken konnte, ohne diese Symptome zu bekommen. Alle Nahrungsmittel und Medikamente wurden über die Magensonde verabreicht.

Seine Anamnese ergab einen ausgezeichneten Gesundheitszustand, ohne dass in letzter Zeit ein Kopftrauma, eine Sinusitis oder eine Infektion der oberen Atemwege aufgetreten wäre. Er wurde wegen seines seit langem bestehenden Bluthochdrucks mit Lisinopril behandelt.

Sein Hausarzt und sein HNO-Arzt unterzogen ihn umfangreichen Tests, darunter eine Nasenspiegelung, eine MRT des Gehirns, einschließlich der medialen Temporallappen, eine Computertomographie der Nebenhöhlen, eine Untersuchung des oberen Verdauungstrakts und eine Standardlaboruntersuchung, die Schilddrüsenfunktion, Vitamin-B12- und Folsäurespiegel, Blutsenkungsgeschwindigkeit, ANA, Proteinelektrophorese und Zinkblutspiegel umfasste. Drei Monate nach seinen Geruchs- und Geschmacksproblemen wurde er an der Hüfte operiert, ohne dass sich seine Symptome verschlimmert hätten. Er hatte keinen Appetit und verlor völlig das Interesse am Essen. Er wurde sehr depressiv und wusste nicht, wie lange er in diesem Zustand mit einer Ernährungssonde und ohne Lebensfreude leben konnte.

Seine allgemeinmedizinische und neurologische Untersuchung war völlig normal, außer dass er abgemagert aussah und sehr depressiv war. Sein Mund, seine Zunge, sein Zahnfleisch und sein Gaumen sahen normal aus, und er hatte ausreichend Speichel.

Bewertung
Ich testete seinen Geruchssinn mit dem Geruchsidentifikationstest der University of Pennsylvania. Er erreichte einen Wert von 18/40, was ihn in den mittleren Mikrobereich einordnete. Er wurde mit dem Geschmacksstreifentest getestet, bei dem süß, sauer, bitter und salzig in verschiedenen Konzentrationen bewertet werden. Er erzielte 4/16, was als mäßig abnormal gilt. Ein normaler Wert liegt bei 9/16. Überraschenderweise löste keiner der Gerüche imUPSIT -Geruchstest oder die Geschmacksrichtungen im Geschmacksstreifentest einen schlechten Geschmack oder Geruch aus. Während meiner Bewertung gab ich ihm Proben von MNG, Gewürzsalzen und Chilipulver, um zu sehen, ob er sie „schmecken“ konnte. Er fand sie tatsächlich „lecker“, ohne dass sie eines seiner Symptome auslösten.

Ich glaubte, dass er eine mäßige Anosmie, Parosmie, Hypogeusie und Paragusie unbestimmter Ursache hatte. Ich beschloss, zu versuchen, seine Parosmie und Paraguesie zu behandeln, die potenziell behandelbar war und der Hauptgrund für seine Unfähigkeit zu essen, seine Depression, die Peg-Tube und seine schreckliche Lebensqualität war.

Behandlung
Ich verabreichte ihm Zinkgluconat-Tabletten über eine Magensonde, 40mg TID, um zu sehen, ob dies seine Parasmie verbessern würde, wie von Heckmann et al. im Jahr 2005 beschrieben.1 Zuvor hatte er zu Beginn seiner Erkrankung eine kurze Behandlung mit Zinksulfat erhalten, die nicht wirksam war. Warum Heckman in seiner Veröffentlichung Zinkgluconat wählte, ist nicht klar. Um seine Parosmie zu lindern, sagte ich ihm, er solle 5-10 ml normale Kochsalzlösung in eine Spritze geben und diese Menge bei gesenktem Kopf vorsichtig in jedes Nasenloch träufeln. Wenn er sich aufrichtete, sollte er nicht schniefen, damit die Kochsalzlösung in der oberen Nasenhöhle blieb und versuchte, Gerüche von außen zu blockieren. Er sollte dies eine Woche lang vier- bis fünfmal am Tag tun, um zu sehen, ob es half. Außerdem verschrieb ich ihm Gabapentin, um zu versuchen, seine schlechten Gerüche und Geschmäcker zu reduzieren. Diese Behandlung hatte sich in sechs meiner früheren Fälle von Dysosmie und zwei Fällen von Dysguesie als erfolgreich erwiesen. Er begann mit 300 mg vor dem Schlafengehen und steigerte die Dosis im Laufe der nächsten vier Tage über eine Gastrostomiesonde auf dreimal täglich.

Eine Woche später rief mich der Patient an und stellte fest, dass seine Parosmie abnahm: Sie war von kürzerer Dauer und weniger intensiv und wurde nicht mehr durch alle Umweltgerüche ausgelöst. Seine Parästhesie war unverändert, und er musste immer noch über eine Sonde ernährt werden. Drei Wochen später war seine Parosmie zu 90 Prozent verschwunden und die Parästhesie war um 50 Prozent geringer (weniger intensiv und von kürzerer Dauer). Er nahm nun seine Tabletten über den Mund ein und konnte Gemüse, einige Suppen und Obst essen, obwohl Huhn oder Rindfleisch immer noch Parageusien auslösten. Ich erhöhte seine Gabapentin-Dosis auf 1200 mg pro Tag. Er entdeckte auch, dass seine Symptome wesentlich geringer waren, wenn er vor dem Verzehr seiner normalen Mahlzeiten sehr scharfe Pommes frites aß. In den letzten 30 Tagen hat er 10 Pfund zugenommen und braucht keine Magensonde mehr. Seine Depression hat sich deutlich gebessert. Er nimmt immer noch Gabapentin und Zink-Gluconat-Tabletten. Er nimmt keine Nasentropfen mit Kochsalzlösung mehr.

Diskussion
Dieser Fall war meiner Erfahrung nach ungewöhnlich, weil gleichzeitig eine Parosmie und eine Parageusie auftraten, die beide zum Gewichtsverlust und zur Unfähigkeit zu essen beitrugen und die Notwendigkeit einer Ernährungssonde zum Überleben erforderten. Die genaue Ursache ist unklar. Eine Durchsicht der Literatur zum Thema Ursachen, natürlicher Verlauf und Behandlung von Dysosmie und Dysguesie zeigt, dass es nur sehr wenige „große“ Studien gibt. Bei den meisten handelt es sich um Fallberichte, und viele der Behandlungen sind anekdotisch. Bonfils2 untersuchte 56 Patienten mit Parosmie. Die Dauer ihrer Parosmie reichte von drei Monaten bis zu 22 Jahren mit einem Durchschnitt von 55 Monaten. Alle Patienten berichteten über Geruchsstörungen. Fünfundsiebzig Prozent hatten einen verminderten Geruchssinn, und 25 Prozent hatten einen vollständigen Geruchsverlust. Alle Patienten beschrieben ihre Parosmie als fauligen, verdorbenen, Abwasser- oder Verbrennungsgeruch. 18 Prozent der Patienten waren nicht in der Lage, einen Geruch zu benennen, der die Parosmie auslöste.

Zweiundachtzig Prozent der untersuchten Personen konnten einen Auslöser benennen, darunter Benzin (30 Prozent), Tabak (28 Prozent), Kaffee (28 Prozent), Parfüm (22 Prozent), Früchte (hauptsächlich Zitrusfrüchte 15 Prozent) und Schokolade (14 Prozent). Neunzig Prozent der Patienten hatten Probleme bei der Identifizierung von Geschmacksrichtungen.

Die Ursachen für Parosmie in dieser großen Serie waren Infektionen der oberen Atemwege (43 Prozent), chronische Nasennebenhöhlenerkrankungen (12 Prozent), Kopftrauma (10 Prozent), toxische chemische Belastung (sieben Prozent), Nasenoperationen (zwei Prozent) und idiopathische Erkrankungen (26 Prozent). Der zeitliche Zusammenhang zwischen der Riechstörung und der Entwicklung einer Parosmie ist nicht einfach. In 57 Prozent der Fälle traten sie gleichzeitig auf. Bei den übrigen 43 Prozent entwickelte sich die Parosmie nach dem Verlust des Geruchsinns. Die Spanne reichte von drei Monaten (34 Prozent) bis zu drei Monaten danach (neun Prozent). Der durchschnittliche Zeitpunkt lag bei 1,5 Monaten nach dem Verlust des Geruchsinns.

Es gibt zwei Theorien zu den Ursachen der Parosmie: Periphere und zentrale. Bei der peripheren Theorie gibt es Hinweise darauf, dass abnorme Geruchsneuronen nicht in der Lage sind, ein vollständiges Bild des Geruchsstoffs zu bilden. Dies deckt sich mit dem klinischen Merkmal in dieser Studie, dass alle Parosmie-Patienten einen Verlust an Geruchsintensität aufweisen.

Leopold3 stellt fest, dass die periphere Theorie durch die Histologie des Riechorgans bei einzelnen Patienten gestützt wird, die eine verringerte Anzahl von Neuronen, mehr unreife als reife Neuronen und ein verzerrtes Wachstum der Riechaxone zeigt.

Bei Patienten, die eine unmittelbare Parosmie mit Verlust des Geruchsinns entwickeln, könnte die ephaptische Übertragung zwischen den nicht verbundenen Axonen und anderen, die den Riechkolben innervieren, zu einem verzerrten Signal als Reaktion auf einen Geruchsstoff führen.

Eine zentrale Theorie der Parosmie ist immer noch lebensfähig, die besagt, dass die integrativen oder interpretierenden Zentren im Gehirn die Parosmie bilden. Leopold3 stellte in seinem Aufsatz fest, dass die zentrale Theorie der Parosmieentstehung dadurch gestützt wird, dass Geruchsauren mit Anfällen einhergehen können und dass die Entfernung des Riechepithels bei einigen seiner Patienten immer noch das Gefühl hinterlässt, dass ein „schlechter“ Geruch kommt, der aber nie auftritt.

Die Tatsache, dass Gabapentin oder andere anfallshemmende Medikamente die Parosmie verbessern können und dass sie sowohl peripher als auch zentral wirken, unterstützt diese beiden Theorien.

Behandlung von Dysosmie
Die Patienten müssen die Gewissheit haben, dass ihr Zustand keine fortschreitende Störung darstellt und mit der Zeit verschwinden wird. Da die meisten Dysosmie-Patienten ihren Geruchssinn verlieren, müssen sie über Sicherheitsaspekte wie Rauch- und Kohlenmonoxiddetektoren aufgeklärt werden, sie dürfen keine offenen Lebensmittel essen, die nicht mit dem Datum gekennzeichnet sind, und sie müssen von ihren Familienmitgliedern auf die Verwendung von Parfüm und Deodorants hingewiesen werden.

Es scheint keinen besonderen Hinweis auf die Verwendung von normaler Kochsalzlösung in der Nase bei Parosmie zu geben.Leopold3 erwähnt dies in seinem Artikel und gibt an, dass es bei 50 Prozent seiner Patienten wirksam ist. Ich habe eine ähnliche Erfahrung gemacht. Bei der Behandlung werden 10 ml Kochsalzlösung in jedes Nasenloch mit dem Kopf nach unten gegeben. Nach 20 Sekunden muss sich die Person aufsetzen und die Kochsalzlösung den oberen Nasengang, in dem sich das Riechorgan befindet, blockieren lassen. Es wird empfohlen, dies drei- bis viermal am Tag zu tun. Der Hauptzweck besteht darin, dass die Kochsalzlösung Gerüche daran hindert, mit dem Riechorgan in Kontakt zu kommen.

Die Verwendung von Antikonvulsiva bei Dysosmie ist meist anekdotisch, ohne dass eine Serie veröffentlicht wurde. Dr. Leopold erwähnt ihren Einsatz, beschreibt aber keine Details. Ich habe Gabapentin zur Behandlung von acht Patienten mit Dysosmie eingesetzt, einschließlich dieses Falles. Sechs hatten Parosmie und zwei hatten Phantosmie. Bei fünf von sechs Parosmie-Patienten und einem Patienten mit Phantosmie wurde eine 90-prozentige Verbesserung mit 900-2000 mg täglich in drei geteilten Dosen erreicht. Ich verwende Gabapentin nur in Fällen, die nicht oder nur unvollständig auf die normalen Nasentropfen mit Kochsalzlösung ansprechen. Die meisten meiner Patienten erhielten Gabapentin sechs Monate oder länger, denn wenn die Dosis früher als sechs Monate reduziert wurde, kehrten die Symptome zurück. Nur zwei meiner Patienten haben Gabapentin vollständig abgesetzt, ohne dass es zu einem Wiederauftreten der Symptome kam, was wahrscheinlich auf die spontane Erholung ihrer Symptome zurückzuführen ist. Bei einem Fall von Parosmie habe ich Zonisamid in einer Dosierung von 100 mg/Tag ausprobiert, was zu einer 75-prozentigen Besserung führte, und bei keinem dieser Patienten traten nennenswerte Nebenwirkungen auf. Es ist wichtig, dass die Dosis jedes Medikaments langsam jede Woche erhöht wird, um die oben erwähnte angemessene Dosis zu erreichen. Aufgrund des Schweregrades dieses Falles, über den berichtet wird, wurde beschlossen, seine Dosis viel schneller zu erhöhen – in weniger als einer Woche.

Leopold3 beschrieb 1988 seine erste Erfahrung mit der Entfernung des Riechepithels durch Nasenspiegelung bei hartnäckiger Phantosmie. Sein Patient erholte sich vollständig von der Dysosmie (Phantosmie) und hatte einen gewissen Restgeruchsverlust. Er beschrieb 18 dieser Eingriffe in 10 Fällen über einen Zeitraum von 13 Jahren. Seine Kriterien für den Eingriff waren eine reizbare Phantosmie, vorzugsweise in einem einseitigen Nasenloch, die vor dem Eingriff vorübergehend mit intranasalem Kokain beseitigt wurde. Mit einer Ausnahme erholten sich alle Fälle vollständig von ihrer Phantosmie. Ziel der Operation war es, alle Riechfaxone zu durchtrennen und alle Verbindungen zwischen den Nerven der Nasenhöhle und dem Riechkolben zu zerstören.

Es ist nicht klar, warum er nur Fälle von Phantosmie und nicht von Parosmie ausgewählt hat. Trotzdem habe ich diese Operation für meinen Patienten in Erwägung gezogen, falls er sich nicht bessern würde, obwohl er vielleicht immer noch von seiner schweren Parästhesie geplagt wurde. Nachfolgende Geruchstests bei Leopolds Patienten über einen Zeitraum von 11 Jahren zeigten bei fünf von 10 Patienten keine Veränderung, bei zwei von 10 eine Verbesserung und bei drei von 10 eine Verringerung im Vergleich zum präoperativen Niveau. Die bereits erwähnten histologischen Veränderungen in seinen Fällen zeigten eine Schädigung des peripheren Nervs mit großen Faszikeln ohne Neuronen. Das große Rätsel bei dieser Behandlung ist, warum die Riechfunktion nach der Durchtrennung aller Riechnerven zurückkehrt.

Behandlung von Dysgeusie
Sie können sich fragen, ob mein Patient wirklich Dysgeusie hatte. Der Patient erzählte mir, dass er die Parästhesie entwickelte, wenn die Nahrung in den Mund kam und nur seine Zunge berührte, und dass seine Geschmackstests sehr unnormal waren, was mich zu der Annahme brachte, dass er eine primäre Parästhesie hatte.

Bei meiner Durchsicht der Dysgeusie konnte ich keine anderen großen Serien als die von Heckmann finden.1 In ihren 116 Fällen von Dysgeusie waren 50 idiopathisch, die übrigen waren auf eine Allergie gegen zahnärztliches Material, schlechte Mund- und Zahnhygiene, schlecht kontrollierten Diabetes, verminderten Speichelfluss aufgrund von Medikamenten oder Erkrankungen der Speicheldrüse, Zinkmangel, Schilddrüsenunterfunktion und Nebenwirkungen vieler Medikamente zurückzuführen.4

Es gibt viele anekdotische Berichte über die Behandlung von Dysgeusie, die auf eine Besserung hindeuten und einen Versuch wert sind. Ich habe diese Behandlungen bei einigen meiner Patienten mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt.

1. Cepacol Lutschtabletten mit Benzocain. Die Patienten sollten die Lutschtabletten vor den Mahlzeiten einnehmen. Kann bei Lähmungen helfen.

2. Xylocain 0,5-1,0% Mundgel. Zweimal täglich auftragen.

3. Gabapentin (Neurontin). Antikonvulsivum. Diese Kategorie von Medikamenten wirkt wahrscheinlich durch die Veränderung oder Blockierung abnormaler elektrischer Entladungen, die aus dem peripheren geschädigten Geruchs- oder Geschmacksorgan entstehen, sowie durch veränderte zentrale Gehirnverbindungen. Beginnen Sie mit 300 mg vor dem Schlafengehen und steigern Sie die Dosis langsam über sieb bis 10 Tage auf 900-1200 mg in geteilten Dosen. Ich hatte Erfolg bei vier Patienten, bei denen die Optionen eins und zwei (siehe oben) versagt haben. Ich glaube, dass dies im vorliegenden Fall erfolgreich war.

4. Zonisimid (Zonegran). Antikonvulsivum. Beginnen Sie mit 50 mg täglich vormittags und erhöhen Sie nach einer Woche auf 100 mg pro Tag. Dieses Mittel hat sich in einigen meiner Fälle von Dysosmie oder Dysgeusie als hilfreich erwiesen.

5. Zinkgluconat 140mg/Tag. Diese Intervention hat sich als mäßig wirksam erwiesen, mit einer Verbesserung des Geschmacks, der Stimmung und der Dysgeusie bei 50 Prozent der Patienten.1 Heckman randomisierte 50 Patienten mit idiopathischer Dysgeusie auf 140mg Zinkgluconat und Placebo. Sie bewerteten die Reaktion auf einen Geschmackstest und bewerteten die Dysgeusie selbst und berichteten über keine Nebenwirkungen der Behandlung. Es wurde keine signifikante Erhöhung des Zinkspiegels festgestellt. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass Zink ein Spurenelement ist und schnell in die Zellen übertragen wird. Es ist bekannt, dass hohe Dosen von mehr als 140 mg/Tag zu Anämie, Leukopenie und gastrointestinalen Symptomen führen können.7 Es wurde berichtet, dass der Wert von Zink zur Regeneration von Geschmacksknospenzellen beiträgt und die Aktivität der Carbonicanhydrase im Speichel beeinflusst, die für die Aufspaltung von Lebensmitteln in unserem Mund wichtig ist.

6. Stimulation mit Eiswürfeln. Der Patient sollte vor den Mahlzeiten eine Minute lang einen kleinen Eiswürfel in den Mund nehmen. Fujiyama5 beschrieb eine ältere Patientin, die die Fähigkeit verloren hatte, Süße zu empfinden. Immer wenn sie sehr süße Speisen aß, entwickelte sie einen schlechten sauren Geschmack. Ihr Geschmackstest zeigte eine hohe Schwelle für Salzigkeit. Die Autorin beschloss, ihr eine Minute lang einen Eiswürfel in den Mund zu stecken, wodurch die Mundtemperatur um 5 Grad gesenkt wurde. Sie testete ihre Geschmacksfähigkeiten erneut, und die Wahrnehmung von Salzigkeit verbesserte sich. Sie wurde angewiesen, vor jeder Mahlzeit einen Eiswürfel in den Mund zu nehmen. Nach einem Monat berichtete die Patientin ihren Ärzten, dass sie wieder Süßes erkennen konnte und ihre Schwelle für alle anderen Geschmacksstoffe herabgesetzt war.

In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass die Fasern des Geschmacksnervs durch wärmeempfindliche Ionenkanäle auf Temperaturveränderungen reagieren. Ein wärmeempfindlicher Kanal mit der Bezeichnung TRPM5 ist in den Zellen der Geschmacksknospen vorhanden und kann der Verarbeitung der Geschmackswahrnehmung eine steile Temperaturabhängigkeit verleihen, so dass, so die Autoren, die nachgewiesene Wiederherstellung der Geschmacksempfindlichkeit bei dieser Patientin möglicherweise durch eine Wechselwirkung zwischen Geschmacks- und Kältesignalen verursacht wurde. Die Patientin berichtete, dass ihr süßer Geschmack nach der Kältebehandlung vollständig wiederhergestellt wurde und der vorherige saure Geschmack (Dysgeusie) verschwunden war. Die Autoren spekulieren, dass eine Kältebehandlung die Durchblutung der Zunge verbessern kann und dass sich die Geschmacksempfindlichkeit in der Folge erholt. Weitere Studien sind erforderlich, doch sollte diese Maßnahme bei einigen unserer Patienten ausprobiert werden.

6. Künstlicher Speichel. Wenn nicht genügend Speichel vorhanden ist, versuchen Sie es mit künstlichem Speichel vor jeder Mahlzeit.

7. Mirtazapin 15mg vor dem Schlafengehen. Kalpana, et al.6 berichteten über den Fall einer älteren Frau, die eine Otitis media entwickelte. Sie erhielt das Antiobiotikum Levofloxacin 500 mg pro Tag. Nach 10 Tagen entwickelte sie spontan einen metallischen Geschmack. Ihre Nahrung schmeckte wie Galle, was zu Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust führte. Diese Dysgeusie hielt drei Wochen nach Absetzen des Antibiotikums an. Sie hatte keine Geruchsprobleme, aber der Geruchssinn wurde nicht getestet. Sie litt seit langem an Depressionen und nahm viele Jahre lang Fluoxetin. Ein Psychiater stellte sie vor und wechselte von Fluoxetin auf Mirtazapin. Die Patientin berichtete, dass ihre Dysgeusie innerhalb von vier bis fünf Tagen nach Beginn der Einnahme von Mirtazapin vollständig verschwunden war. Mirtazapin ist ein noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum. Wie und warum es in diesem Fall wirkte, ist nicht klar. Weitere Studien müssen durchgeführt werden.

Die meisten der genannten Behandlungen für Dysosmie und Dysgeusie sind nicht wissenschaftlich untersucht worden, um ihren Nutzen zu belegen. Die Symptome und die Beeinträchtigung der Lebensqualität, die diese Störungen bei unseren Patienten hervorrufen, sollten uns jedoch dazu veranlassen, diese Behandlungen einzeln oder in Kombination zu versuchen. Die meisten sind sehr sicher, und Patienten, wie die meinen, sind sehr dankbar.

Eine Version dieses Artikels erschien in der Zeitschrift Chemosense. Dr. Devere hat keine relevanten Angaben gemacht.

1. Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
2. Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
3. Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
4. Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
5. Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
6. Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
7. Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.