Ein stilles Syndrom mit schwerwiegenden Nebenwirkungen
Für die meisten Frauen mag das Ausbleiben der Menstruation wie ein Glücksfall erscheinen. Bei Ärzten jedoch sollte die Oligomenorrhoe bei einer Patientin die Alarmglocken läuten lassen.
Denn etwa 10 % aller prämenopausalen Frauen und 80 % der Frauen mit unregelmäßigen Perioden haben ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS), eine Erkrankung, die zu Unfruchtbarkeit, Diabetes und/oder metabolischem Syndrom und belastenden körperlichen Symptomen wie Hirsutismus und Alopezie führen kann.
Die gute Nachricht über das Syndrom ist, dass es oft auf eine Behandlung anspricht, wenn es erst einmal erkannt ist. Allerdings wird die Erkrankung von Hausärzten manchmal nicht erkannt, weil sie die Bedeutung der Symptome herunterspielen oder gar nicht wissen, dass der Patient sie hat.
„Um diagnostiziert zu werden, müssten die Patientinnen über Hirsutismus, Empfängnisschwierigkeiten oder unregelmäßige Regelblutungen berichten, was sie oft nicht tun, und viele Ärzte fragen auch nicht nach diesen Dingen“, sagte Marianne Legato, FACP, Professorin für klinische Medizin an der Columbia University in New York City und Spezialistin für geschlechtsspezifische Medizin. „Viele dieser Frauen sind auch fettleibig, so dass alles, was ungewöhnlich ist, einfach auf ihre Fettleibigkeit zurückgeführt wird.“
PCOS definieren
Ein einzelnes Symptom kann einen Internisten dazu veranlassen, eine Patientin auf PCOS zu untersuchen, aber es ist mehr als ein Symptom erforderlich, um die Diagnose zu stellen, sagte Dr. Ricardo Azziz, Vorsitzender der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie und Direktor des Zentrums für androgenbedingte Störungen am Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles.
„PCOS ist nicht einfach das Vorhandensein eines Symptoms, das man für kritisch hält“, sagte Dr. Azziz. „Es sind nicht nur die Eierstöcke oder die unregelmäßigen Perioden, und es ist sicherlich nicht die Klage über unerwünschte Gewichtszunahme. Es handelt sich um eine Kombination, ein Syndrom, für das es in der Literatur derzeit eine feste Definition gibt, oder besser gesagt, drei Definitionen.“
Diese drei Definitionen für PCOS sind heftig umstritten. Die grundlegendste, vereinfachte Version stammt aus einer Umfrage unter Rednern und Teilnehmern einer internationalen Konferenz der National Institutes of Health über das Syndrom im Jahr 1990. Um mit PCOS diagnostiziert zu werden, muss eine Frau einen unregelmäßigen Eisprung und klinische oder biochemische Anzeichen eines Androgenüberschusses aufweisen.
Die beiden anderen Definitionen von PCOS gehen über die NIH-Version hinaus. Nach den Rotterdam-Kriterien, die 2003 auf einer gemeinsamen Konferenz einer US-amerikanischen und einer europäischen medizinischen Gesellschaft aufgestellt wurden, kann bei Frauen ein PCOS diagnostiziert werden, wenn sie zwei der drei folgenden Symptome aufweisen: seltener Eisprung, Androgenüberschuss oder polyzystische Eierstöcke im Ultraschall. Diese Richtlinien sind in Europa weitaus verbreiteter, obwohl einige Ärzte in den USA sie ebenfalls anwenden, so Dr. Azziz.
„Die Rotterdam-Kriterien erweitern die Definition, indem sie zwei neue Arten von Patientinnen einbeziehen: diejenigen, bei denen ein Androgenüberschuss und polyzystische Eierstöcke mit normalem Eisprung nachgewiesen wurden, und diejenigen, bei denen kein Androgenüberschuss nachgewiesen wurde, die aber polyzystische Eierstöcke und einen unregelmäßigen Eisprung hatten“, so Dr. Azziz.
Im Jahr 2006 gab die Androgen Excess Society die dritte Definition heraus, eine Stellungnahme, für die Dr. Azziz der Hauptautor war, die den Rotterdam-Kriterien für die erste Gruppe von Patientinnen zustimmte, nicht aber für die zweite. Wie der Name schon sagt, ist die Gesellschaft der Ansicht, dass ein Androgenüberschuss in irgendeiner Form nachgewiesen werden muss, damit eine Patientin als PCOS eingestuft werden kann.
„Die Wahrheit ist, dass wir wissen, dass die NIH-Kriterien den Kern bilden, aber wir wissen nicht mit Sicherheit, welche Kriterien am besten sind oder wie breit der Phänotyp ist“, räumte Dr. Azziz ein. „Es hängt oft davon ab, woher man kommt – ob man Endokrinologe, Dermatologe oder Gynäkologe ist – und mit welchen Arten von Patienten man am ehesten zu tun hat.“
Diagnose von PCOS: Anovulation
Für die Zwecke eines allgemeinen Internisten ist die grundlegende NIH-Definition von PCOS wahrscheinlich ausreichend, so mehrere Experten. Der erste Schritt, um Patienten zu erkennen, besteht also darin, alle weiblichen Patienten bei Routinebesuchen nach ihrer Periode zu fragen.
„Wenn man eine Menstruationsanamnese erhebt und sie abnormal ist, stimmt etwas nicht, das ausgewertet werden muss“, sagte Andrea Dunaif, MD, Leiterin der Endokrinologie an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago.
Ärzte sollten sich auch nach der Einnahme von Antibabypillen erkundigen, sagte John C. Marshall, MD, ein Internist und Endokrinologe am University of Virginia Health Sciences Center in Charlottesville, Va.
„Man gibt einer Patientin im Wartezimmer eine Liste zum Abhaken, und eine der Fragen lautet: ‚Haben Sie regelmäßig Ihre Periode?‘ Eine Frau, die die Pille nimmt, könnte mit „Ja“ antworten, obwohl ihre Periode schon vor der Einnahme der Pille unregelmäßig war“, so Dr. Marshall. „Dann fehlt das Symptom völlig.“
Ärzte sollten sich auch nach der Familiengeschichte erkundigen, insbesondere ob eine Schwester oder Mutter unregelmäßige Perioden hatte. Etwa 40 % der Schwestern von Frauen mit PCOS haben ebenfalls eine Form von PCOS, so Dr. Dunaif.
Keiner der drei PCOS-Leitfäden gibt einen Schwellenwert für die Anzahl der Perioden pro Jahr an, die als unregelmäßig gelten, aber Dr. Azziz setzt ihn bei weniger als 8-10 pro Jahr an. (
Einige Patientinnen haben einen unregelmäßigen Eisprung, bekommen aber dennoch regelmäßige Perioden, so Dr. Azziz.
„Etwa 30 % der Patientinnen mit PCOS nach den NIH-Kriterien haben zwar regelmäßige vaginale Blutungen, aber keinen Eisprung. Unsere Empfehlung lautet daher: Wenn eine Patientin mit anderen Symptomen wie unerwünschtem Haarwuchs oder sehr fettiger Haut zu uns kommt, sollten wir ihren Eisprung durch Messung des Progesterons in der Lutealphase untersuchen“, so Dr. Azziz.
Internisten, die jugendliche oder vorpubertäre Mädchen in ihrer Praxis behandeln, sollten wissen, dass die weit verbreitete Meinung, Frauen bekämen erst Jahre nach der Menarche ihre Periode, einfach nicht stimmt, so mehrere Experten.
„Etwa 90 % der Frauen entwickeln innerhalb eines Jahres nach ihrer ersten Periode regelmäßige monatliche Zyklen. Wenn also jemand nach 3-4 Jahren 4-6 Perioden pro Jahr hat, ist das nicht normal“, sagte Dr. Marshall.
Diagnose von PCOS: Androgenüberschuss
Zu den klinischen Anzeichen von Androgenüberschuss gehören Hirsutismus und in geringerem Maße Alopezie, Akne und sehr fettige Haut. Bei Hirsutismus oder Haarwuchs in einem männlichen Verteilungsmuster kann es für Ärzte schwierig sein, genau zu wissen, wie viel Haar abnormal ist. Es kann auch schwierig sein, Hirsutismus überhaupt zu erkennen, weil manche Frauen die Haare entfernen, helles Haar und helle Haut haben oder es ihnen peinlich ist, ihrem Arzt von diesem Symptom zu berichten.
„Im Allgemeinen sollte man Patienten, die über ‚unerwünschten Haarwuchs‘ klagen, zuhören, denn viele von ihnen haben sich bereits darum gekümmert und man kann es nicht so leicht bemerken“, sagte Dr. Azziz.
Ärzte sollten auch den Ferriman-Gallwey-Score, den Goldstandard für die Bewertung von Hirsutismus, verwenden oder die Patienten ihn ausfüllen lassen. Die Messung besteht aus einer Reihe von Bildern, die den zunehmenden Haarwuchs in verschiedenen Bereichen zeigen, darunter Kinn, Oberlippe, Koteletten und Schambereich. Je dichter der Haarwuchs ist, desto höher ist die Punktzahl; ein Wert von 6-8 oder höher gilt als anormal. Das Instrument ist online über die neuen Leitlinien der Endocrine Society zur Bewertung und Behandlung von Hirsutismus verfügbar.
Wenn eine Patientin eine unregelmäßige Menstruation hat, aber keine offensichtlichen Anzeichen eines Androgenüberschusses, sollten Internisten dennoch Tests anordnen, um erhöhte Androgenspiegel zu ermitteln. Dr. Azziz empfiehlt die Durchführung eines hochwertigen Radioimmunoassays und einer Säulenchromatographie oder Massenspektrometrie zur Messung des Gesamttestosterons. Um den freien Testosteronspiegel zu bestimmen, rät er, einen Gleichgewichtsdialysetest oder einen kompetitiven Bindungstest zu bestellen.
„Viele Labors verwenden ungenaue Bewertungsmethoden; sie verwenden direkte Assays, die nicht sehr hilfreich oder nützlich sind. Man muss die Labors überprüfen, um sicherzustellen, dass man qualitativ hochwertige Tests erhält“, so Dr. Azziz.
Fettleibigkeit und Alter
Patientinnen, die in der Mitte schwer sind und/oder trotz Diät und Sport große Schwierigkeiten haben, Gewicht zu verlieren, sind ebenfalls Kandidaten für ein mögliches PCOS, so Orli Etingin, MD, Internistin und Leiterin des Iris Cantor Women’s Health Center in New York City. Das Gleiche gilt für Frauen mit Hypertriglyceridämie und niedrigem HDL-Wert, auch wenn sie keine körperlichen Anzeichen aufweisen, sagte sie.
In mehr als der Hälfte der PCOS-Fälle sind die Frauen fettleibig, was dazu führen kann, dass Ärzte ihre Patienten je nach Gewicht über- oder unterbehandeln, so die Experten. Dünne oder mittelgewichtige Frauen können zum Beispiel übersehen werden, weil Ärzte erwarten, dass PCOS-Patientinnen fettleibig sind.
Umgekehrt können Ärzte, die sich nicht mit PCOS auskennen, eine fettleibige Person sehen und sich sofort darauf konzentrieren, der Patientin beim Abnehmen zu helfen, anstatt tiefer nach einer möglichen Ursache oder Folge der Fettleibigkeit zu suchen. (Die Forscher sind sich über die kausale Richtung zwischen PCOS und Fettleibigkeit noch nicht sicher, obwohl die meisten vermuten, dass die Krankheit in der Regel zuerst auftritt).
Andere Ärzte, die sich des Zusammenhangs zwischen PCOS und Fettleibigkeit bewusst sind, könnten zu leicht annehmen, dass eine fettleibige Person PCOS hat, sagte Dr. Azziz.
„Sehr oft wird bei Patienten, die über eine unerwünschte Gewichtszunahme klagen oder die mit unregelmäßigen Perioden kommen, die Diagnose PCOS gestellt, aber wenn man sich die Daten ansieht, wird das Syndrom selbst nicht bestätigt“, sagte Dr. Azziz.
Ein weiteres Problem: Es kann schwierig sein, PCOS bei einer Frau nach dem 40. Lebensjahr zu diagnostizieren, weil ihre Eierstöcke schrumpfen und ihre Periode mit zunehmendem Alter regelmäßiger wird, sagte Corrine Welt, MD, eine Endokrinologin und Assistenzprofessorin für Medizin an der Harvard Medical School in Boston.
„Wenn eine Patientin älter ist und es Anzeichen dafür gibt, dass sie in der Vergangenheit ein PCOS hatte – unregelmäßige Menstruation, Haarwuchs usw. -, sollte man vielleicht früher damit beginnen, alle kardiovaskulären und Diabetes-Risikofaktoren zu untersuchen und sie regelmäßiger überwachen“, so Dr. Welt.
Die Differenzialdiagnose
Um die Diagnose PCOS zu bestätigen, müssen Ärzte eine Reihe anderer Möglichkeiten ausschließen.
Für die Anovulation kommen unter anderem Schilddrüsenfehlfunktionen, ein Prolaktinüberschuss und eine spät einsetzende angeborene Nebennierenhyperplasie in Frage. Wenn es Anzeichen für eine Virilisierung gibt, sollten Ärzte einen Androgen-sezernierenden Tumor in Betracht ziehen; auch das Cushing-Syndrom sollte ausgeschlossen werden, so Richard Legro, MD, Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Penn State University in State College, Pa.
„Häufig führen wir einen TSH-Test, einen Prolaktin-Test, einen 17-Hydroxyprogesteron-Test zum Ausschluss einer Nebennierenhyperplasie bei Erwachsenen und einen Testosteron-Test durch, um die Diagnose zu stellen und um sehr hohe Testosteronwerte auszuschließen, die wahrscheinlich nicht auf PCOS, sondern auf eine andere Ursache wie einen Tumor zurückzuführen sind“, so Dr. Legro. „Ein weiterer Test, den ich in der Regel mitschicke, ist ein FSH-Wert, um eine Eierstockinsuffizienz auszuschließen, obwohl das relativ selten ist.“
Ärzte, die sich für eine Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke entscheiden, sollten wissen, dass „polyzystisch“ bedeutet, dass mindestens ein Eierstock ein Volumen von mehr als 10 mm oder mehr als 12 Follikel mit einem Durchmesser von 2-9 mm aufweist.
Behandlung von PCOS
Die wichtigste Behandlung für Frauen mit PCOS ist die Gewichtsabnahme bei Übergewicht und Fettleibigkeit und die Verringerung des Grades der Insulinresistenz, in der Regel mit Metformin, so Dr. Legato.
Einige Ärzte neigen dazu, jedem einzelnen Patienten, bei dem PCOS diagnostiziert wird, Metformin zu verschreiben, was kein verantwortungsvoller Umgang mit dem Medikament ist, so Dr. Azziz. Tatsächlich benötigen die meisten Patienten eine Art Kombinationstherapie, einschließlich Änderungen des Lebensstils und kosmetischer Behandlungen für das Aussehen.
„Metformin ist nicht das Allheilmittel. Es ist besonders hilfreich für Patienten, die ihr langfristiges Risiko einer Glukoseintoleranz verringern wollen, aber es ist kein Medikament zur Gewichtsreduktion. Es wirkt, indem es den Insulinspiegel etwas senkt und indirekt den Androgenspiegel etwas senkt, was wiederum indirekt den Haarwuchs und die Störung des Eisprungs verringert“, so Dr. Azziz. „Aber das sind alles indirekte Wirkungen, und deshalb ist Metformin nicht immer so hilfreich, wie wir es gerne hätten.“
Internisten behandeln die meisten Patienten auch wegen Beschwerden wie übermäßigem Haarwuchs, unregelmäßiger Periode oder Fettleibigkeit, so Dr. Azziz.
Die Behandlung von Hirsutismus erfordert in der Regel eine Kombination aus hormoneller Unterdrückung mit der Antibabypille oder Metformin plus einem Antiandrogen wie Spironolacton oder Flutamid oder Finasterid, fügte er hinzu.
Aufgrund des offensichtlichen Zusammenhangs zwischen PCOS, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten bei Frauen mit PCOS die Lipide, der Nüchternblutzuckerspiegel und der Body-Mass-Index (BMI) immer wieder überprüft werden, so die Experten.
Wenn die Glukose- und Lipidwerte normal erscheinen, sollten sie alle Jahre bzw. fünf Jahre erneut getestet werden. Bei abnormalen Werten kommt es auf das Profil der Person an – die Werte, die Familiengeschichte usw., so Dr. Dunaif. Da PCOS vererbbar zu sein scheint, sollten auch Familienmitglieder auf diese Marker getestet werden, fügte sie hinzu.
Dünne Frauen mit PCOS haben eine geringere Wahrscheinlichkeit, insulinresistent zu sein, so Dr. Welt. Für diejenigen, die nicht schwanger werden wollen, besteht die Behandlung darin, Antibabypillen zu verschreiben, um die Periode zu regulieren, eine gute Ernährung und Bewegung zu fördern und die Lipide und den Blutzuckerspiegel regelmäßig zu kontrollieren.
Wann überweisen
Die Meinungen darüber, wann ein allgemeiner Internist eine PCOS-Patientin an einen Spezialisten wie einen Endokrinologen oder einen Gynäkologen überweisen sollte, gehen auseinander. Einige meinen, dass dies sofort nach der Diagnose geschehen sollte, aber die meisten sind der Meinung, dass ein Allgemeininternist viele Elemente der Behandlung übernehmen kann.
„Ein kluger Internist sollte in der Lage sein, PCOS in all seinen Formen und Ausprägungen zu erkennen und zu diagnostizieren. Von diesem Punkt an sollte die Behandlung der meisten Frauen mit PCOS im Tandem erfolgen“, so Dr. Etingin. „Internisten können sich um Diabetes, hohe Cholesterinwerte und Gewichtsprobleme kümmern, aber für Fruchtbarkeitsfragen gehört die Patientin in die Hände eines Gynäkologen.“
Andere sind der Meinung, dass ein Internist der ideale Arzt ist, um eine Patientin mit PCOS zu diagnostizieren und zu betreuen, da das Syndrom ein Leben lang anhält und verschiedene Systeme betrifft.
„Um PCOS zu behandeln, muss man ein kluger Kliniker sein, der eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung durchführt und sich um seine Patienten kümmert“, sagt George Sarka, FACP, außerordentlicher klinischer Professor für Medizin an der University of California-Los Angeles und ACP-Gouverneur für Südkalifornien, Region II. „Praktisch gesehen hilft es auch beim Aufbau einer Praxis, weil das Syndrom nicht selten ist und es darum geht, einen jungen Menschen im Laufe seines Lebens zu begleiten.“
Für Dr. Azziz geht es darum, ob der Internist die Zeit und die Motivation hat, sich um Patienten mit einer komplexen Krankheit zu kümmern.
„Es ist nicht anders als bei Diabetes. Man muss die medizinischen und diätetischen Möglichkeiten, die langfristigen Auswirkungen der Krankheit usw. verstehen“, so Dr. Azziz. „Wenn ein Internist sich über die neueste Literatur auf dem Laufenden hält und versteht, dass sich das Fachgebiet schnell verändert, und wenn er weiß, wie er die Krankheit beurteilen und behandeln muss, kann er sich meiner Meinung nach um PCOS kümmern.“