Elektrophysiologische Schwellenwertstudie der Luft- und Knochenleitung bei Kindern im Alter von 2 Monaten oder weniger
ORIGINALARTIKEL
Elektrophysiologische Schwellenwertstudie der Luft- und Knochenleitung bei Kindern im Alter von 2 Monaten oder weniger
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. in Logopädie und Hörtherapie – PUC-SP, Logopädin und Hörtherapeutin
IIPhD in Public Health – USP, Sprach- und Hörtherapeut
IIIPhD in Medizin – FMUSP- HNO-Arzt – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Postanschrift
ZUSAMMENFASSUNG
Die Differentialdiagnose von Hörverlust mit Luft- und Knochen-Hirnstamm-Reaktion bei kleinen Kindern ist in Brasilien nicht ausreichend untersucht worden.
Ziel: Vergleich der Ergebnisse der Luft- und Knochen-Hirnstammaudiometrie bei Kindern unter 2 Monaten mit normalem Hörvermögen.
Studiendesign: klinisch mit transversaler Kohorte.
MATERIALIEN UND METHODEN: 12 Kinder, die das Hörscreening bestanden hatten, wurden mittels Luft- und Knochen-Hirnstammaudiometrie untersucht. Beim Knochenleitungstest wurde keine kontralaterale Maskierung verwendet. Die Antworten wurden mit dem McNemar-Test und wiederholten Messungen des Varianztests verglichen und analysiert.
ERGEBNISSE: Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen Luft- und Knochenleitungs-Hirnstamm-Hörschwellen (p>0,05). Die Knochenleitungslatenz für die Welle V war statistisch höher als die Luftleitungslatenz (p=0,000).
ZUSAMMENFASSUNG: Die Ergebnisse für die Luft- und Knochenleitungs-Hirnstammreaktion stimmten in Bezug auf die Schwellenintensitäten überein; die Latenz für die Knochenleitungswelle V war statistisch höher als die Luftleitungslatenz.
Schlüsselwörter: Audiologie, auditorisch evozierte Reaktion, Kind, Frühdiagnose.
EINFÜHRUNG
Die Ganzheitlichkeit des auditorischen Systems ist für die menschliche Entwicklung äußerst wichtig, da das Hören der Weg zum Erwerb von Sprache und Sprechen ist – Mittel, durch die das Kind das Universum organisiert und versteht, Gefühle überträgt, andere versteht, mit der Umwelt interagiert und Wissen erwirbt.1
So sehr, dass Hörgeschädigte Schwierigkeiten in der Sprachentwicklung, sowohl mündlich als auch schriftlich, in der Kognition und im sozio-emotionalen Bereich haben können. Um diese zu überwinden, muss die Kommunikations- und Lernfähigkeit verbessert werden. Der Gemeinsame Ausschuss für das Hören von Kindern (Joint Committee on Infant Hearing, JCIH)2 empfiehlt, dass Kinder mit Hörverlust durch ein universelles Neugeborenen-Hörscreening (UNHS) identifiziert und so früh wie möglich zur Diagnose und Intervention überwiesen werden sollten.
In den Vereinigten Staaten ergab eine in Rhode Island durchgeführte Studie eine Prävalenz von 3,24 Kindern mit schwerer bis hochgradiger Schallempfindungsschwerhörigkeit (HI) pro 1000 Geburten.3 Für die Luftleitungsstörung ergab dieselbe Studie eine Prävalenz von 20:1000.3
Angesichts solcher Zahlen empfiehlt das JCIH2, das UNHS bei der Entlassung des Neugeborenen aus dem Krankenhaus oder im ersten Lebensmonat durchzuführen. Wird beim Screening eine Störung festgestellt, sollte das Kind an einen HNO-Arzt und einen Sprach- und Hörtherapeuten überwiesen werden, um die Diagnose bis zum dritten Lebensmonat abzuschließen, so dass eine therapeutische Intervention vor dem sechsten Lebensmonat erfolgen kann.
Zur Bestätigung der HI-Diagnose wird eine Reihe objektiver Tests durchgeführt, wie z. B. otoakustische Emissionen (OAE), transiente Stimuli (TSOAE) und Verzerrungsprodukte (DPOAE), das Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) und das Hörverhalten, das bei Kindern unter 6 Monaten möglicherweise nicht genau der Hörschärfe des Kleinkindes entspricht.
Das BAEP ist ein Test, der die neuronale Synchronität eines externen Schallreizes bewertet und eine komplexe Antwort erzeugt, die die Aktivität einiger anatomischer Strukturen darstellt. Zusammen mit anderen Tests ermöglicht er eine Einschätzung des Hörvermögens, da er die Integrität des Hörnervs (VIII. Hirnnerv) bis hin zum Hirnstamm bewertet.4
Die BAEP-Aufzeichnung kann also beeinflusst werden, wenn eine Schallleitungsstörung (Schallempfindungs- oder Schallleitungsschwerhörigkeit) oder eine Veränderung der Nervenleitung (z. B. eine auditorische Neuropathie oder ein Tumor) vorliegt.5,6,7
Der BAEP-auslösende Stimulus, in der Regel ein Klick, kann durch Luftleitung (AC), die in der Regel durchgeführt wird, oder durch Knochenleitung (BC) mittels eines Knochenvibrators gegeben werden, der auf dem postero-superioren Teil der Ohrmuschel in einem Winkel von 45° zur Öffnung des äußeren Gehörgangs angebracht wird.8
In den Fällen, in denen das AC-BAEP bei Neugeborenen verändert ist, wird empfohlen, ein BC-BAEP durchzuführen2,4,7,9, und zwar sowohl wegen der Prävalenz der Schallleitungsschwerhörigkeit in dieser Population als auch wegen der Schwierigkeit der Diagnose in diesem Altersbereich. Wenn wir in solchen Fällen die Ergebnisse vergleichen, sehen wir, dass die BC-BAEP-Schwelle im normalen Bereich liegt9-12 und die AC-BAEP-Schwelle erhöht ist.
Doch es gibt nur sehr wenige Forschungsarbeiten, die das BC-BAEP verwenden, und in der Literatur gibt es viele protokollarische Streitigkeiten, was es schwierig macht, ein Ergebnis als normal zu klassifizieren, es mit den AC-Ergebnissen zu vergleichen und folglich die klinische Anwendbarkeit dieser Methode zu beurteilen. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es daher, die AC- und BC-BAEP-Antworten bei Kindern im Alter von bis zu 2 Monaten ohne Hörverlust zu vergleichen.
MATERIALIEN UND METHODEN
Diese Untersuchung wurde von März bis April 2004 in der Abteilung für Elektrophysiologie unserer Einrichtung durchgeführt. Das Projekt wurde von der Ethikkommission unserer Universität unter der Protokollnummer 0142/2003 und von ihrem Forschungsausschuss genehmigt.
Wir untersuchten zwölf Kinder mit einem Durchschnittsalter von 20 Tagen (Standardabweichung von 7,89 Tagen) aus dem Neugeborenen-Hörscreening, deren Eltern sich mit der Teilnahme an dieser Studie einverstanden erklärten und eine Einverständniserklärung unterschrieben.
Einschlusskriterien waren:
keine Beschwerden bezüglich des kindlichen Gehörs;
keine prä-, peri- und/oder postnatalen Komplikationen oder Risikofaktoren für eine Hörschädigung gemäß JCIH2;
Tympanometrie vom Typ „A“ mit einer Compliance-Spitze um 0 daPa, deren Abweichung -100 daPa nicht überschreiten würde (GSI 33 Immitanzmesser mit einer 226 Hz-Sonde);
Vorhandensein von transienten otoakustischen Stimulusemissionen (TSOAE) mit einer allgemeinen Reproduzierbarkeit von ³ 50 % und mit mindestens den drei letzten Frequenzbändern mit einem Rausch-Signal-Verhältnis von 6 dBpSPL und einer Schallstabilität der Sonde von ³ 75 % (ILO292 – Otodynamik);
Aufmerksamkeitsreaktion auf Schall und Cochleo-Augenlid-Reflex für die Instrumente reco-reco bzw. agogô;
Vorhandensein der Wellen I, III und V mit absoluten Interpeak- und Latenzzeiten innerhalb normaler Bereiche für das Alter während der BAEP-Untersuchung bei 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
Die Kinder, die die oben genannten Kriterien nicht erfüllten, wurden zur HNO-ärztlichen und sprach- und hörmedizinischen Untersuchung überwiesen.
Wir zeichneten die BAEP-Wellen von AC und BC mit dem Gerät Version 2.1X auf. Smart EP – Intelligent Hearing Systems aufgezeichnet, wobei die Kinder unter natürlichem Schlaf und normalerweise nach einer Mahlzeit schliefen.
Die Referenzleitungen wurden auf dem rechten (A2) und (A1) Mastoidknochen angebracht, und die stromführenden (Fz) und geerdeten (Fpz) Elektroden wurden auf der Stirn platziert, nachdem die Haut ordnungsgemäß gereinigt wurde und die Impedanz zwischen den Elektroden als weniger als 5000 Ohm angesehen wurde.
Um die BAEP-Wellen mit AC aufzuzeichnen, verwendeten wir EARTONE 3ª Einstecktelefone, die für Neugeborene geeignet sind. Wir untersuchten die Wellen I, III und V in den Intensitäten von 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL und 30 dBHL.
Für die Aufzeichnung von BC BAEP benutzten wir einen Radioear B-71 Knochenvibrator, der auf dem postero-superioren Teil des Ohres eingesetzt wurde und mit einem 5 cm breiten, selbsthaftenden 3M Coban Gummiband mit einer Kraft von 400 ± 25 g, gemessen mit einer Ohaus-Federwaage Modell 8264-M, befestigt war. Die Welle V wurde mit einer Intensität von 40 dBHL und 30 dBHL untersucht. Der Test wurde ohne kontralaterale Maskierung durchgeführt.
Die für die BAEP-Aufzeichnungen verwendeten Parameter sind in Tabelle 1 dargestellt.
Um die mit Ac und BC erzielten Ergebnisse zu vergleichen, verwendeten wir:
1-Anwesenheit oder Abwesenheit von Welle V durch BC in den Intensitäten von 40 und 30 dBHL mit oder ohne Welle V durch AC im rechten und linken Ohr jedes Teilnehmers (95% Konfidenzintervall) auf folgende Weise:
40 dBHL: Welle V VO x Welle V VA RE
40dBHL: Welle V VO x Welle V VA LE
30 dBHL: Welle V VO x Welle V VA RE
30 dBHL: Welle V VO x Welle V VA LE
2-BC Welle V Latenzmittelwerte mit AC Welle V Latenzmittelwerte am rechten und linken Ohr in den Intensitäten von 40 und 30 dBHL.
Die erste Assoziation wurde durch den McNemar-Test und die zweite durch die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen nach den zuvor beschriebenen Methoden getestet.13 In beiden Fällen wurde ein statistisches Signifikanzniveau von p£ 0,05 zugrunde gelegt.
ERGEBNISSE
Bei 40 dBHL reagierten alle untersuchten Kinder (100 %) sowohl auf Luft- als auch auf Knochenleitung, und 11 Kinder (92 %) reagierten auf der rechten Seite auf Luft- und Knochenleitung. Bei 30 dBHL sprachen 75 % der Kinder auf dem rechten und 58 % auf dem linken Ohr sowohl auf AC als auch auf BC an. (Tabellen 1, 2 und 3)
Tabellen 4 und 5 zeigen die Antworthäufigkeitsverhältnisse für jedes Ohr in AC und BC und bei jeder Intensität mit ihren jeweiligen Konfidenzintervallen und p-Werten. Wir stellten fest, dass es keine statistischen Unterschiede in den Antworten zwischen den beiden Pfaden gab (p>0,05).
Was die Latenzzeit der AC-Welle V angeht, so verzeichneten wir bei 40 dBHL eine mittlere Zeit von 7,39 ms, mit einem Minimum von 6,35 ms und einem Maximum von 8,6 ms. Und bei 30 dBHL wurde bei AC eine mittlere Zeit von 7,94 ms gemessen, mit einem Minimum von 6,75 ms und einem Maximum von 9,7 ms.
Bei BC wurde bei 40 dBHL eine mittlere Zeit von 9,18 ms gemessen, mit einem Minimum von 8,45 ms und einem Maximum von 9,55 ms. Und bei 30 dBHL haben wir mit BC eine mittlere Zeit von 9,72ms aufgezeichnet, mit einem Minimum von 9,05ms und einem Maximum von 10,7ms.
Abbildung 1 zeigt die Mittelwerte der Latenzzeiten von AC und BC.
DISKUSSION
BC BAEP, obwohl es wie sein AC-Pendant aufgezeichnet und interpretiert wird, weist einige Besonderheiten auf. Bei der Durchführung dieses Protokolls hatten wir einige Schwierigkeiten, die für zukünftige Untersuchungen festgehalten werden sollten.
Der Knochenvibrator sendet elektromagnetische Energie aus, die die Aufzeichnung stört und Artefakte verursacht.4,9,14-16 Um diese Artefakte zu minimieren, sollte der Vibrator so weit wie möglich von der Elektrode entfernt sein, letztere sollte am Ohrläppchen oder im Gehörgang platziert werden, oder es sollten sogar Stimuli mit wechselnder Polarität verwendet werden.9 In der vorliegenden Untersuchung verwendeten wir die wechselnde Polarität, aber wir waren nicht in der Lage, die Elektrode am Ohrläppchen anzubringen, sondern hielten sie in der postero-superioren Ohrregion.
Diese elektromagnetischen Artefakte erschweren die Visualisierung der Wellen I und III, weshalb wir uns entschieden haben, nur die Welle V zu untersuchen. Darüber hinaus beträgt die maximale Intensität, die der Knochenvibrator ausstrahlt, etwa 50 dBHL, und dies erzeugt eine kleine Antwortamplitude9,10,14 , wodurch es noch schwieriger wird, die weiter entfernten Wellen zu identifizieren. Diese begrenzte Wellendynamik erschwert die Differenzialdiagnose zwischen einer schweren/schweren Schallempfindungsschwerhörigkeit und einer schweren/schweren kombinierten Schwerhörigkeit.14
Sowohl die Position als auch die Leistung des Knochenvibrators können die Latenzzeit der Welle V verändern.15 Aus diesem Grund muss der Knochenvibrator bei allen Probanden immer in der gleichen Position und mit der gleichen Leistung verwendet werden; andernfalls kann der Test eine lange Latenzzeit ergeben, die sich im Vergleich zur Norm verändert. Aus diesem Grund haben wir eine Waage verwendet, um eine konstante Druckkraft auf das elastische Band, das den Knochenvibrator hält, zu gewährleisten.
Es gibt auch ein Problem mit der Maskierung des kontralateralen Ohrs. Die interaurale Klickdämpfung durch Knochenleitung bei Kindern unter 1 Jahr liegt bei etwa 25 bis 35 dBHL, die vor allem für stärkere Intensitäten benötigt werden, um das nicht getestete Ohr zu maskieren.14 Daher ist es bei Intensitäten bis zu 35 dBHL nicht notwendig, die kontralaterale Maskierung zu verwenden, wenn wir Neugeborene und kleine Kinder testen.14 Sie erwähnen auch Maskierungsschwierigkeiten bei kleinen Kindern, z. B. in den Fällen, in denen sie über dem nicht getesteten Ohr schlafen, da sie bei dessen Manipulation leicht aufwachen können, und auch in Fällen von bilateralem Schallleitungshörverlust. 14
In dieser ersten Studie haben wir uns aufgrund des Alters der Kinder, des Vorhandenseins otoakustischer Emissionen während des Hörscreenings (Einschlusskriterien) und weil wir zu diesem Zeitpunkt noch keine praktische Erfahrung mit dem BC BAEP hatten, dafür entschieden, keine kontralaterale Maskierung zu verwenden. Ungeachtet dessen glauben wir an die Notwendigkeit und Relevanz der BC BAEP mit kontralateraler Maskierung für die spätere klinische Anwendung, da ein einseitiger Hörverlust mit Screeningversagen auf dieser Seite vorliegen kann und die Maskierung die einzige Möglichkeit ist, die wir haben, um die Ohren zu isolieren und zuverlässige Ergebnisse für das rechte und linke Ohr getrennt zu erhalten.
Beim Vergleich des Vorhandenseins von Wellen V, die durch AC und BC in den Intensitäten nahe der Hörschwelle erhalten wurden, erhielten wir keine statistisch signifikanten Unterschiede, was darauf hinweist, dass es eine Übereinstimmung der Antworten für BAEP gibt, die von beiden Bahnen bei normalen Kindern erfasst werden, und was weiterhin darauf hindeutet, dass ein Unterschied zwischen beiden Spuren auf eine Schallleitungsschwerhörigkeit hinweist. Darüber hinaus zeigt die Analyse der Ergebnisse aus Tabelle 5, dass, wenn die VO-Antwort als Normalitätskriterium bei 30 dBHL verwendet wird, die Wahrscheinlichkeit, ein Kind fälschlicherweise als normalhörend eingestuft zu haben, bei 0,17 (1-0,83) liegt.
Diese Daten bestätigen die Ergebnisse anderer Untersuchungen16,17, die darauf hindeuten, dass die elektrophysiologische Schwellendifferenz, die von AC und BC (Lücke) aufgezeichnet wird, die Größe der Schallleitungskomponente anzeigen kann, wie wir es bei der Verhaltensaudiometrie festgestellt haben.
Was die Latenzzeit der Welle V betrifft, so ergaben sich beim Vergleich der Mittelwerte der durch Luftleitung gewonnenen Aufzeichnungen mit den Aufzeichnungen der Welle V durch Knochenleitung bei den Intensitäten 40 und 30 dBHL statistisch höhere Latenzwerte bei BC im Vergleich zu AC (p=0,000) (Abbildung 1), unabhängig von der getesteten Intensität (p = 0,856). Viele Autoren berichten, dass die bei BC aufgezeichnete Latenzzeit höher ist als die von AC15-18, was auf die unterschiedliche Energieübertragung durch die Schallköpfe (Telefone und Knochenvibrator)19 und das Frequenzspektrum des Klicks bei der Knochenleitung zurückzuführen sein könnte, abgesehen von der Leistung und der Positionierung des Knochenvibrators.14-18
Was den Frequenzbereich des Klickstimulus bei AC und BC betrifft, so haben einige Autoren16,18 AC- und BC-Stimuli untersucht und festgestellt, dass es bei dem von BC aufgezeichneten Bereich eine Frequenzspitze bei 1-2kHz gibt, während diese Spitze bei AC zwischen 2-4kHz liegt. Die Stimulation der Cochlea erfolgt also aufgrund der Schallköpfe anders17 , und bei der BC-Stimulation wird der mittlere Teil in Richtung Cochlea-Spitze stimuliert, d. h. es gibt eine längere Übertragungszeit durch die Basalmembran, anders als bei der AC-Stimulation, die die Cochlea-Basis trifft.16,18 Die BC-Aufnahme erfolgt also nach der AC-Antwort.
Was nun die Leistung und Positionierung des Knochenvibrators betrifft, so zeigen Studien15 , dass die Latenzzeit umso größer ist, je schwächer der Knochenvibrator platziert ist. In der vorliegenden Untersuchung haben wir eine Kraft von 400 ± 25 g verwendet, so dass wir für künftige Vergleiche das gleiche Protokoll verwenden sollten. Es ist bekannt, dass sich die aufgezeichnete Latenzzeit verringert, wenn die Kraft, mit der der Knochenvibrator am Schädel befestigt wird, erhöht wird.15 Die Autoren haben gezeigt, dass die BC-Latenzzeit bei Verwendung von Kräften von 425g, 325g oder 225g höher war als die AC-Latenzzeit. Bei einer Leistung von 525 g war das Gegenteil der Fall, d. h. die AC-Latenzzeit war größer.15 Die Autoren empfehlen eine Leistung von 425 oder 525 g, da eine geringere Leistung eine geringere Wirksamkeit der Cochlea-Stimulation widerspiegelt und außerdem die Möglichkeit besteht, dass sich der Knochenvibrator mit den Bewegungen des Kindes verschiebt. 14,15
In der vorliegenden Untersuchung hielten wir sowohl die Kraft als auch die Positionierung des Knochenvibrators konstant, indem wir ihn mit elastischen Bändern befestigten, und wir hatten keine zufälligen Verschiebungen und Veränderungen der Ergebnisse.
Einige von uns konsultierte Autoren4,15-18 schlagen vor, dass der Kliniker vor der klinischen Anwendung des BAEP bei AC und BC die Ausrüstung und das zu verwendende Protokoll standardisieren sollte, indem er sowohl Kinder als auch Erwachsene testet und prüft, ob seine Ergebnisse mit denen in der Literatur übereinstimmen, um so Kriterien für die Normalität des AC- und BC-BAEPs in seinem Dienst festzulegen. Auf diese Weise kann er/sie die klinischen Befunde mit den festgelegten Normalwerten vergleichen und, falls eine Diskrepanz zwischen den AC- und BC-Werten auftritt, den Hörverlust als sensorineural, konduktiv oder gemischt klassifizieren.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Durch den Vergleich der BAEP-Antworten von AC und BC bei Kindern bis zu 2 Monaten ohne Hörverlust können wir feststellen, dass:
1) Es gibt keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Vorhandenseins der Welle V von AC und BC in den Intensitäten nahe der Hörschwelle.
2) Die Latenz der Welle V, die von BC registriert wird, ist statistisch höher als die von AC aufgezeichnete Latenz.
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