Herpetische Ösophagitis bei immunkompetenten Medizinstudenten
Abstract
Eine durch das Herpes-simplex-Virus (HSV) verursachte Ösophagitis wird häufig in Zeiten der Immunsuppression bei Patienten dokumentiert, die mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) infiziert sind; bei immunkompetenten diagnostizierten Patienten ist sie selten. Fallberichte über eine herpetische Ösophagitis bei Studenten der Gesundheitswissenschaften sind äußerst selten. Die Krankheit zeigt ein klinisches Bild, das durch akute Odynophagie und retrosternale Schmerzen ohne offensichtliche Ursachen sowie durch Geschwüre gekennzeichnet ist, die endoskopisch im mittleren Ösophagus nachgewiesen werden. Die Diagnose hängt von der Endoskopie, Biopsien für pathologische Untersuchungen und immunhistochemischen Verfahren ab. Der Krankheitsverlauf ist oft gutartig; eine Behandlung mit Aciclovir beschleunigt jedoch das Verschwinden der Symptome und begrenzt den Schweregrad der Infektion. In diesem Bericht stellen wir einen Fall von herpetischer Ösophagitis bei einem immunkompetenten Medizinstudenten vor und gehen dabei auf die klinischen Merkmale, die Diagnose und die Behandlung ein. Die Krankheit könnte sich als Folge einer emotionalen Belastung des Patienten manifestiert haben.
1. Einleitung
Ösophagitis, die durch das Herpes-simplex-Virus (HSV) verursacht wird, wird häufig in Zeiten der Immunsuppression bei mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) infizierten Patienten dokumentiert. Diese Erkrankung kann auch als Primärinfektion bei Personen auftreten, die immunsuppressive Medikamente einnehmen, und wird daher als opportunistische Erkrankung betrachtet.
Fälle von herpetischer Ösophagitis bei jungen immunkompetenten Personen sind in der Literatur selten; noch seltener sind Berichte, bei denen der Patient ein Medizinstudent ist.
Obwohl die herpetische Ösophagitis bei immunkompetenten Personen selten ist, sollte sie als diagnostische Hypothese für klinische Zustände in Betracht gezogen werden, die durch akute Odynophagie und retrosternale Schmerzen ohne andere offensichtliche Ursachen sowie durch endoskopisch nachgewiesene Ulzera im mittleren distalen Ösophagus gekennzeichnet sind.
Ziel dieses Fallberichts ist es daher, eine durch Herpes-simplex-Viren verursachte Ösophagitis bei einer immunkompetenten, gesunden Medizinstudentin zu beschreiben.
2. Fallbericht
Eine 22-jährige, weiße, alleinstehende Medizinstudentin berichtete über Schmerzen beim Schlucken. Die Schmerzen traten vier Tage vor der Vorstellung auf und begannen mit einem brennenden epigastrischen Schmerz und starkem Sodbrennen. Die Patientin führte eine Selbstmedikation mit Omeprazol und Domperidon durch, ohne Erfolg. Nach etwa 12 Stunden änderte sich das Schmerzmuster, das nun konstriktiv und intermittierend war und sich in der Sternumregion befand.
Die Patientin entwickelte Asthenie, Unwohlsein, Appetitlosigkeit und tägliches Fieber von bis zu 38,5°C am Nachmittag/frühen Abend. Sie berichtete über einen Gewichtsverlust von 5 kg im Laufe einer Woche, verbunden mit Übelkeit und Odynophagie bei fester Nahrung, Pasten und Flüssigkeiten. Sie hatte zunächst nur Schmerzen im distalen Ösophagus, die sich später auf die gesamte Speiseröhre ausdehnten.
Die körperliche Untersuchung ergab eine leichte Hyperämie im Oropharynx, einen guten Allgemeinzustand und Schleim mit normaler Färbung. Die Patientin war hydriert, afebril, azyanotisch und anikterisch. Ihr Atmungssystem, ihr Herz-Kreislauf-System und ihr Abdomen waren unverändert. Außerdem wies sie keine zervikale, axilläre oder inguinale Lymphadenopathie auf.
Die bei der Patientin durchgeführten Tests sind in der Tabelle aufgeführt, und die Ergebnisse sind in Tabelle 1 aufgeführt.
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| Legend: SGPT/ALT: Serumglutamatbrenztraubentransaminase/Alanintransaminase. SGOT/AST: Serumglutamatoxalat-Transaminase/Aspartat-Transaminase. IgM: Immunglobulin M. IgG: Immunglobulin G. |
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Bei der Endoskopie des oberen Verdauungstrakts wurden folgende Beobachtungen gemacht (Abbildung 1): zahlreiche Verletzungen auf der Speiseröhrenoberfläche, die gelblich-weißlich waren, pleomorph und isoliert in kleinen kreisförmigen Plaques mit zentralen Erosionen und sogar Depressionen mit Hyperämie zu Beginn; diese Verletzungen waren im distalen Drittel der Speiseröhre auffälliger, was auf eine infektiöse Ösophagitis hinweist.
Die Endoskopie des oberen Verdauungstrakts zeigt zahlreiche Verletzungen auf der Ösophagusoberfläche, die gelb-weißlich gefärbt und pleomorph sind, sowie isolierte kleine kreisförmige Plaques mit zentralen Erosionen und sogar Depressionen mit Hyperämie bei Studienbeginn; Diese Verletzungen waren im distalen Drittel der Speiseröhre stärker ausgeprägt, was auf eine infektiöse Ösophagitis hinweist.
Bei der anatomisch-pathologischen Untersuchung des Ösophagus zeigte die Ösophagusschleimhaut Ulzerationen mit dem Vorhandensein von mehrkernigen Zellen mit überlappenden Kernen und Schliffbild, was auf eine herpetische Infektion hinweist (Abbildung 2).
Anatomisch-pathologische Untersuchung der Speiseröhre, die eine Ulzeration mit Vorhandensein von mehrkernigen Zellen mit überlappenden Kernen und glasigem Aussehen zeigt, was mit einer Herpesinfektion übereinstimmt (Hämatoxylin-Eosin).
Eine immunhistochemische Untersuchung der Speiseröhre des Patienten ergab, dass der Patient positiv für Herpesvirus Typ 1 war (Abbildung 3). Der verwendete Assay war ein polyklonaler Kaninchen-Anti-Herpes-Simplex-Virus-Typ-1-Assay (Dako, Albertslund, Dänemark).
Immunhistochemische Untersuchung des Ösophagusfragments, die eine Positivität gegenüber dem Herpes-simplex-Virus Typ 1 zeigt.
Der Patient wurde 7 Tage lang mit oralem Aciclovir (800 mg) 5-mal täglich behandelt. Am dritten Tag trat eine erste Besserung ein, und nach einer Woche waren die Symptome vollständig verschwunden.
3. Diskussion
Die Inzidenz von HSV bei immungeschwächten Patienten, wie HIV-Trägern, Empfängern von Organtransplantaten, Patienten mit Neoplasien und Personen, die mit Kortikosteroiden oder immunsuppressiven Medikamenten behandelt werden, ist hoch. Außerdem hat das HSV eine Reihe von Erscheinungsformen, die von asymptomatischen Infektionen bis hin zu tödlichen Erkrankungen reichen. Herpetische Ösophagitis wird häufig bei immungeschwächten Patienten diagnostiziert, kann aber auch bei immunkompetenten Patienten auftreten.
Herpetische Ösophagitis scheint häufiger bei Männern aufzutreten, mit einem Verhältnis von 3 betroffenen Männern auf 1 Frau; im vorliegenden Bericht ist der Patient jedoch weiblich. Zu den ersten klinischen Manifestationen gehören Odinophagie und Sodbrennen, und zu den Prodromi gehören Fieber, Halsschmerzen und Atemwegsbeschwerden. Gleichzeitige oropharyngeale oder genitale Läsionen werden nur in 20 % der Fälle als Symptome angegeben. Zu den weiteren in der Literatur veröffentlichten Symptomen gehören akut auftretende ösophageale Beschwerden wie Brustschmerzen (46,4 %), Odinophagie (60,7 %), Dysphagie sowohl für feste als auch für flüssige Nahrung (37,5 %), Sodbrennen und/oder Erbrechen.
Vor dem Auftreten der oberen Verdauungssymptome umfasst der klinische Verlauf unspezifische Grippesymptome mit einer Temperatur von 39 °C, Unwohlsein, Anorexie und Gewichtsverlust. In diesem Fall zeigte der Patient Asthenie, einen schlechten Allgemeinzustand, Appetitlosigkeit und tägliches Fieber von bis zu 38,5°C am Nachmittag oder frühen Abend.
Gelegentlich kann das Zusammenwachsen von Geschwüren im unteren Drittel der Speiseröhre einer schweren peptischen Ösophagitis ähneln. Daher ist es wichtig, einen angemessenen klinischen Verdacht zu haben, um die Biopsie und Kultur der Ösophagusschleimhaut zu leiten.
Die Diagnose einer herpetischen Ösophagitis wird in der Regel durch eine Endoskopie des oberen Verdauungstrakts gestellt, die oft eine ausgedehnte Beteiligung der Krankheit mit zahlreichen Geschwüren und weißlichen Exsudaten zeigt. Darüber hinaus kann die Endoskopie Aspekte der Verletzung aufzeigen und die Entnahme von Gewebeproben für die Histologie und die Viruskultur ermöglichen.
Eine pathologische Untersuchung kann zytopathologische und immunhistochemische Merkmale liefern, die für die Bestätigung der Krankheit nützlich sind. Sowohl die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) als auch direkte Immunfluoreszenz-Tests (DFA) sind in diesen Fällen praktikabel. DFA-Untersuchungen können schnellere Ergebnisse liefern, haben jedoch eine Sensitivität von nur 69-88 %, während PCR-Tests eine Sensitivität von 92-100 % bei 100 % Spezifität aufweisen. Schließlich können Viruskulturen, die aus verdächtigen Läsionen bei der Endoskopie des oberen Verdauungstrakts gewonnen werden, die Diagnose bestätigen.
Das endoskopische Erscheinungsbild der herpetischen Ösophagitis kann jedoch mit einer eosinophilen Ösophagitis oder einer Ösophagitis, die durch Candida sp. oder Cytomegalovirus (CMV) verursacht wird.
Negative Ergebnisse wurden mit der Immunoassay-Methode sowohl für IgM als auch für IgG gegen Herpes simplex erzielt (Tabelle 1). Dieses Ergebnis kann darauf zurückzuführen sein, dass es sich bei dem vorliegenden Fall um eine Primärinfektion handelt oder dass der serologische Test zu einem frühen Zeitpunkt (vor der Bildung von Antikörpern) durchgeführt wurde. Die klinische Diagnose basierte auf einer positiven Histopathologie und Immunhistochemie.
Es wird angenommen, dass eine herpetische Ösophagitis bei immunkompetenten Patienten selbstlimitierend ist. Eine Spontanheilung kann nach einigen Wochen eintreten; Fallberichte deuten jedoch darauf hin, dass die Heilung durch eine Behandlung mit Aciclovir oder Valacyclovir beschleunigt werden kann. Obwohl es keine klinischen Studien gibt, die den Nutzen einer antiviralen Therapie bei immunkompetenten Wirten dokumentieren, ist ihr Nutzen bei immungeschwächten Patienten eindeutig belegt.
Unter den berichteten Fällen von Erwachsenen, die eine Aciclovir-Therapie erhielten, erreichten die meisten innerhalb von 24-72 Stunden eine klinische Reaktion, und alle wurden innerhalb von 4 bis 14 Tagen ohne Komplikationen asymptomatisch. Diese Beobachtungen deuten darauf hin, dass eine antivirale Therapie bei immunkompetenten Wirten das Abklingen der Symptome beschleunigen und Komplikationen verhindern kann.
Schließlich ist die klinische Physiopathologie der primären HSV-Infektion nicht gut verstanden, obwohl bekannt ist, dass Stress ein wichtiger immunsuppressiver Faktor sein kann.
Wichtig ist, dass die Tatsache, dass sich die Patientin aufgrund des Gesundheitszustands ihrer Mutter und ihrer College-Bewertungen in einer emotionalen Stresssituation befand, zur Manifestation des symptomatischen Herpes ösophageus beigetragen haben könnte, obwohl Studien gezeigt haben, dass der Zusammenhang zwischen psychosozialem Stress und oralem Herpes stärker ist als der zwischen Stress und Herpes ösophageus oder vaginalis .
Außerdem wird angenommen, dass der Zusammenhang zwischen psychosozialem Stress und symptomatischer Manifestation der Krankheit in der weiblichen Bevölkerung stärker ist; daher sind Frauen anfälliger für Herpes, der durch psychologische Einflüsse beeinflusst wird, als Männer.
Herpesösophagitis sollte bei immungeschwächten Patienten in Betracht gezogen werden. Es ist jedoch sehr wichtig, klarzustellen, dass, obwohl die herpetische Ösophagitis eine seltene Erkrankung bei immunkompetenten Patienten ist, es unerlässlich ist, die Möglichkeit zu untersuchen, dass diese Erkrankung bei solchen Patienten existieren könnte, und sie in die Differentialdiagnose einzubeziehen, auch bei gesunden Patienten.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit haben.