Können Obdachlosenprogramme Geld verdienen – und sollten sie das?
Sander Schultz hat während seiner gesamten beruflichen Laufbahn eine frustrierende Diskrepanz zwischen dem, was Notfallsanitäter bei ihrer Arbeit erwarten, und dem, was sie tatsächlich tun, beobachtet. „Man ist in diesem Beruf, um Menschen zu helfen“, sagt Schultz, der den medizinischen Notdienst in der kleinen Küstenstadt Gloucester (Massachusetts) koordiniert. Die meisten Menschen, die sein Team auffängt, sind vertraute Gesichter, die immer wieder in Krisen geraten, die mit Sucht oder psychischen Erkrankungen oder beidem zusammenhängen. „Sie bluten nicht, fuchteln nicht mit einer Waffe herum und stehen nicht in Flammen.“
Das gemeinsame Merkmal der meisten dieser Menschen? Sie sind obdachlos. Bis vor kurzem waren Menschen in Schultz‘ Position mit einer frustrierenden Realität konfrontiert. Sie konnten die Person zwar vorübergehend stabilisieren, aber keine dauerhaften Lösungen anbieten. „Die Behandlung von Vielfliegern und verhaltensgestörten Personen ist für Polizei, Feuerwehr und Rettungsdienste unglaublich anstrengend“, sagt er.
Aber 2014 schloss sich eine lokale gemeinnützige Organisation einem landesweiten Experiment an, bei dem öffentliche Mietgutscheine und Medicaid-Mittel für die Unterbringung und Behandlung von Langzeitobdachlosen in der Stadt eingesetzt wurden. Die Initiative verfolgte den Ansatz „Wohnen zuerst“, d. h. die Menschen mussten nicht nüchtern sein oder andere übliche Voraussetzungen erfüllen, bevor sie einziehen konnten. Den Mietern wird ein Betreuer zugewiesen, der ihnen hilft, die Ursachen für ihre Obdachlosigkeit zu beseitigen. Die Dienstleistungen, die auf die Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnitten wären, könnten von Alphabetisierungskursen über Jobtraining bis hin zur Suchtberatung reichen.
Das Experiment ist noch nicht abgeschlossen, aber es hat bereits positive Auswirkungen auf die Rettungskräfte, sagt Schultz. Es ist nicht so, dass die Rettungskräfte nicht mehr mit Menschen mit Verhaltensstörungen zu tun haben. „Es geht darum, dass man nicht sieben Jahre hintereinander dieselbe Person hat“, sagt er. „Sobald jemand auf dem Radar auftaucht und ein Problem wird, kümmern wir uns um ihn.
Was in Gloucester geschieht, geschieht in Städten in ganz Massachusetts, und zwar im Rahmen einer konzertierten landesweiten Aktion, die darauf abzielt, bis zu 800 chronisch obdachlose Personen unterzubringen und die meisten von ihnen sechs Jahre lang zu behalten. Wie in Gloucester besteht das Ziel darin, einen barrierearmen Zugang zu Wohnraum und einem Netz von Gesundheits-, Sozial- und Beschäftigungsdiensten zu schaffen.
Es handelt sich um eine ehrgeizige Initiative, die Massachusetts zu einem der führenden Bundesstaaten bei der Bekämpfung chronischer Obdachlosigkeit macht. Aber es gibt noch etwas, was dieses Programm einzigartig macht: Wenn alles nach Plan läuft, werden einige Investoren einen Gewinn daraus ziehen.
Das liegt daran, dass das Programm einen Finanzierungsmechanismus verwendet, der als „Pay for Success“ bekannt ist, eine Art leistungsbezogener Vertrag, bei dem private Investoren die Vorlaufkosten eines Sozialprogramms bezahlen und so das Risiko von Experimenten für die Regierung verringern. Im Rahmen dieser Vereinbarung können die Investoren ihre Kosten wieder hereinholen und möglicherweise von positiven sozialen Ergebnissen profitieren. Wenn das Programm nicht funktioniert, vermeidet die Regierung einen großen finanziellen Verlust, weil sie etwas Neues ausprobiert hat.
Programme, die für den Erfolg bezahlen, gibt es seit fast einem Jahrzehnt, und sie wurden als neues Allheilmittel für unlösbare politische Probleme gepriesen. Den Anfang machte 2010 ein Projekt im Bereich der Strafjustiz im Vereinigten Königreich. Die ersten Initiativen trugen einen anderen Namen – Social Impact Bonds -, obwohl es sich dabei nicht um Anleihen handelte und sie auch keine Wirkung zeigen konnten. Die erste US-amerikanische Social Impact Bond-Initiative, mit der die Rückfälligkeit von inhaftierten Jugendlichen im New Yorker Gefängnis Rikers Island verringert werden sollte, wurde vorzeitig beendet, nachdem Gutachter festgestellt hatten, dass sie nicht funktionierte. Ein anderes Projekt, das darauf abzielte, den Bedarf an Sonderunterricht bei gefährdeten Kindergartenkindern in Salt Lake County (Utah) zu verringern, soll positive Ergebnisse gebracht haben, aber unabhängige Experten für Früherziehung stellten die unwahrscheinlichen Zahlen und das mangelhafte Studiendesign des Projekts in Frage. Trotz des großen Interesses an „Pay for Success“-Projekten verlief deren Einführung in den USA zunächst holprig.
Das Projekt in Massachusetts könnte jedoch anders sein. Es war die erste staatliche oder kommunale Maßnahme in den Vereinigten Staaten, die den Finanzierungsmechanismus „Pay for Success“ auf ein Wohnungsbauprogramm anwendete. Und das könnte ein Wendepunkt sein. Die eigentlichen Grundsätze der Initiative vor Ort sind nicht neu. „Wohnen zuerst“ und „unterstützendes Wohnen“ sind seit mehr als einem Jahrzehnt Mantras vieler Obdachlosenbefürworter. Bei dem Projekt geht es nicht um den Nachweis der Wirksamkeit, sondern um Fragen des Umfangs und der Kosten. Kann das Konzept, das derzeit in einigen Teilen von Massachusetts existiert, im gesamten Bundesstaat umgesetzt werden, und wird es Geld sparen?
Private Investoren – eine Bank, ein lokaler United Way und eine nationale gemeinnützige Wohnungsbaugesellschaft – stellten 3,5 Millionen Dollar an Vorabinvestitionen bereit, um das Modell zu testen. Je nachdem, wie viele Menschen ihre Wohnung für mindestens 12 Monate behalten, könnten diese Investoren zwischen 0 und 100 Prozent des von ihnen investierten Geldes zuzüglich Zinsen zurückerhalten. Die Befürworter des Projekts gehen davon aus, dass eine stabile Unterkunft die Inanspruchnahme anderer öffentlicher Dienste, z. B. von Gefängnissen und Notaufnahmen, verringern und letztlich den Steuerzahlern Geld sparen würde. Seit Massachusetts sein Programm eingeführt hat, hat eine wachsende Zahl von Orten ihre eigene Version der Unterbringung von Obdachlosen gestartet, die sich zwar alle leicht unterscheiden, aber auf demselben Grundkonzept beruhen: Wenn es den Regierungen gelingt, Obdachlose in dauerhafte Wohnungen zu vermitteln, werden soziale Vorteile und Kostensenkungen folgen.
Es ist noch zu früh, um zu wissen, ob alle Projekte erfolgreich sein werden, aber die Ergebnisse in Massachusetts sind ermutigend. Von 678 Personen, die untergebracht wurden, sind 92 % in ihrer Wohnung geblieben oder haben diese positiv verlassen, indem sie beispielsweise in eine andere Wohnung umgezogen sind. Vorläufige Daten aus dem ersten Jahr des Projekts zeigen einen drastischen Rückgang der Inanspruchnahme von Dienstleistungen in den sechs Monaten vor der Unterbringung und in den sechs Monaten danach. Die Gruppe insgesamt verbrachte weniger Tage im Gefängnis, in Krankenhäusern, in der Entgiftung und in Notunterkünften. Auch wurden sie seltener von Krankenwagen abgeholt. In einer Kosten-Nutzen-Analyse stellte die Massachusetts Housing and Shelter Alliance – der Wohnungsanbieter für das Projekt – fest, dass die geringere Inanspruchnahme dieser öffentlichen Dienste zu einem Nettonutzen von 2,2 Millionen Dollar führte.
Massachusetts ist nicht der einzige Ort, der vielversprechende Ergebnisse nach der Kombination eines „Housing-first“-Modells mit psychosozialen Unterstützungsdiensten für die Mieter meldet. In Santa Clara County (Kalifornien), wo ebenfalls ein „Pay-for-Success“-Projekt durchgeführt wird, sind etwa zwei Drittel der Programmteilnehmer – die per Definition chronisch obdachlos waren und häufig Krankenhäuser und andere öffentliche Einrichtungen in Anspruch nahmen – seit mindestens zwei Jahren in ihren Wohnungen geblieben und tragen nun etwa 30 Prozent ihres Einkommens zur Miete bei. In Denver, einem weiteren „Pay for Success“-Standort, haben fast alle Personen, die in den ersten sechs Monaten des Projekts eine Wohnung hätten behalten können, dies auch getan. Vielleicht ist es keine Überraschung, dass seit 2014 mindestens sechs „Pay-for-Success“-Projekte für die Unterbringung von Obdachlosen ins Leben gerufen wurden.
Doch die ersten positiven Ergebnisse und die Begeisterung, die sie hervorgerufen haben, haben auch den Einwand hervorgerufen, dass Wohnungsbauprogramme auf lange Sicht kein Geld sparen, und das sollten sie auch nicht. Und wenn das stimmt, stellt sich die Frage, was das Ziel eines „Pay for Success“-Projekts sein sollte: die Reduzierung der öffentlichen Ausgaben oder die Steigerung der sozialen Wirkung? Unabhängig davon, ob die Wohnungsbauprogramme zu geringeren Kosten für das Gesundheitswesen und die Strafjustiz führen, deuten die ersten Daten darauf hin, dass sie die Menschen in ihren Wohnungen halten, was an sich schon ein Erfolg ist. In dieser Hinsicht untersuchen Sozialpolitikexperten bereits Projekte wie das von Massachusetts, um herauszufinden, was es effektiver macht als Initiativen, die dieselben Finanzierungsmechanismen für andere Bevölkerungsgruppen wie Vorschulkinder und inhaftierte Jugendliche nutzen.
Die Tatsache, dass die Unterbringung von Obdachlosen zu einem Schwerpunkt für so viele frühe „Pay-for-Success“-Projekte geworden ist, ist kein Zufall, sagt Fraser Nelson, ein geschäftsführender Direktor des Sorenson Impact Center, einer Denkfabrik in Utah. Bevor sie zum Zentrum kam, arbeitete Nelson für das Büro des Bürgermeisters von Salt Lake County, wo sie erfolgsabhängige Projekte in den Bereichen Wohnungsbau, Strafjustiz und frühkindliche Bildung leitete. „Wenn man als Bürgermeister eines Bezirks oder einer Stadt nach den größten Druckpunkten im Haushalt sucht, stößt man wahrscheinlich auf Verhaltensgesundheit, Obdachlosigkeit und das Strafrechtssystem“, sagt Nelson. Pay for Success“ ist ein Finanzierungsinstrument, das es den Behörden ermöglicht, Bereiche im Haushalt zu untersuchen, in denen sie viel Geld ausgeben, aber nicht unbedingt die gewünschten Ergebnisse erzielen.“
Im Vergleich zu anderen politischen Ideen, die im Rahmen von Pay for Success“-Projekten getestet werden, gibt es für die Kombination von „Housing First“ und „Supportive Housing“ bereits relativ viele Belege, die darauf hindeuten, dass sie funktionieren, insbesondere für Menschen, die lange Zeit auf der Straße oder in Heimen gelebt haben. „Es handelt sich um ein Programm, das an vielen Orten getestet wurde, das an vielen Orten Ergebnisse gezeigt hat und das sich als ziemlich gut wiederholbar erwiesen hat“, sagt Justin Milner, ein Senior Fellow am Urban Institute, der Projekte mit Erfolgsprämien untersucht. „Das kann man von vielen anderen Sozialprogrammen nicht behaupten.“
In vielerlei Hinsicht sei der Wohnungsbau ein ideales Beispiel für eine erfolgsabhängige Finanzierung, so Milner. Die Vereinbarungen erfordern die Koordination zwischen Banken, gemeinnützigen Organisationen und der Regierung, eine Verbindung, die in der Wohnungswirtschaft bereits üblich ist. Das kann eine Herausforderung sein, wenn Investitionen in einem Politikbereich – zum Beispiel in der frühkindlichen Bildung – zu Ergebnissen in einem anderen Politikbereich führen sollen, wie etwa der öffentlichen Sicherheit oder der Beschäftigung. Die meisten staatlichen und kommunalen Behörden wissen jedoch, wer Wohnbeihilfe erhält. „Es handelt sich um einen Output, d. h. man erbringt eine Dienstleistung, und die Dienstleistung ist Wohnraum“, sagt Milner. „Aber auch das Ergebnis ist wichtig, denn eine stabile Wohnung kann eine Grundlage dafür sein, dass Menschen nicht im Gefängnis oder in der Notaufnahme landen.“
Der zeitliche Rahmen von Wohnungsbauprogrammen passt auch gut zu den Zielen von Erfolgsprojekten, die in der Regel einen Wirkungsnachweis innerhalb weniger Jahre verlangen. Und für Beamte, die diese finanziellen Vereinbarungen unterstützen, ist es hilfreich, wenn sie bis zur nächsten Wahl einige ermutigende Ergebnisse vorweisen können. Im Vergleich dazu könnten Dienstleistungen, die darauf abzielen, den langfristigen Lebensweg eines jungen Menschen zu ändern, den gleichen Nutzen haben, aber es wäre schwierig, innerhalb weniger Jahre aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen.
Bei allen Vorteilen, die der Einsatz von „Pay for Success“-Finanzierung für den Wohnungsbau mit sich bringt, befürchten einige Obdachlosenexperten, dass die Projekte zu sehr als Sparmaßnahmen vermarktet werden. Selbst in Fällen, in denen die Unterbringung nicht zu Nettoeinsparungen führt, „bedeutet das nicht, dass die Unterbringung nicht dringend notwendig ist oder dass man nicht etwas tun sollte“, sagt Barbara DiPietro, Senior Director of Policy beim National Health Care for the Homeless Council. „Aus unserer Sicht basiert das Modell der Erfolgsvergütung immer noch auf der finanziellen Rentabilität der Investitionen. Wir würden gerne eine moralische Rechtfertigung sehen.“
Vor zwei Jahren schrieb eine Gruppe von Ärzten einen Artikel im New England Journal of Medicine, in dem sie argumentierten, dass die Befürworter von „Housing-first“-Projekten die finanziellen Vorteile zu hoch ansetzten. Sie wiesen darauf hin, dass die meisten Demonstrationen, die Kosteneinsparungen mit einer „Housing-first“-Intervention in Verbindung brachten, schwache Studiendesigns verwendeten. Im Allgemeinen haben die Bewerter eine Momentaufnahme dessen gemacht, was mit den Obdachlosen geschah, bevor und nachdem sie eine Unterkunft und andere Hilfe erhielten. Es war schwer zu sagen, ob die geringere Nachfrage nach Notdiensten auf die Unterbringung oder auf einen anderen Faktor zurückzuführen war, der mit dem Zeitpunkt zusammenfiel, zu dem die Menschen Hilfe erhielten. Für diejenigen, die aufgrund einer vorübergehenden Krise obdachlos wurden, waren eine stabile Unterkunft und ein geringerer Bedarf an öffentlichen Diensten Teil der Rückkehr in ihr normales Leben, was Statistiker als „Regression zum Mittelwert“ bezeichnen. Anspruchsvollere Experimente, bei denen die Unterkunft und die Unterstützungsdienste nach dem Zufallsprinzip bereitgestellt und die Ergebnisse mit einer ähnlichen Kontrollgruppe verglichen wurden, die nicht die gleiche Unterstützung erhielt, ergaben nicht, dass die Erstunterbringung zu Nettoeinsparungen führte. Die Autoren sprachen sich dennoch für den Ansatz „Wohnen zuerst“ aus, mahnten die Befürworter jedoch zu einer differenzierteren Betrachtung der Vorteile.
„Seit einem Jahrzehnt erhalte ich dieselbe Kritik“, sagt Joe Finn, Präsident und Geschäftsführer der Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Seine Organisation leistete 2006 Pionierarbeit bei einem kleinen Vorläufer des „Pay for Success“-Projekts des Bundesstaates, das als Inspiration für das heutige landesweite Experiment diente. Er kennt die Bedenken, dass eine strenge Vorher-Nachher-Bilanz weder Kausalität noch Wirksamkeit beweist. „Diese Idee der ‚Kontrollen‘ und der ‚Regression zum Mittelwert‘ – sie werden all diese Dinge aufzählen, um zu sagen: ‚Ihr habt nichts bewiesen.‘ Nun, da bin ich anderer Meinung.“ Letztes Jahr war er Mitverfasser eines Zeitschriftenartikels, der zeigte, dass die Ausgaben für Notdienste sechs Monate nach der Unterbringung der Teilnehmer um 64 Prozent zurückgingen. Selbst nach Berücksichtigung der Kosten des Unterbringungsprogramms gingen die Nettoausgaben um 36 Prozent zurück.
„Wäre es nicht toll, wenn Gesetzgeber und Leute, die Haushaltsmittel zuweisen, in der Lage wären, den moralischen und ethischen Wert der Unterbringung psychisch Kranker, die auf unseren Straßen leben, zu begreifen? Aber die Wahrheit ist, dass sie es nicht tun“, sagt Finn. Im Zusammenhang mit all den anderen konkurrierenden Prioritäten in einem Staatshaushalt „müssen sie ein gewisses Gefühl dafür haben, dass das, was sie investieren, sich in irgendeiner Weise auszahlt“, sagt er.
Letztendlich könnten einige der Projekte, die für den Erfolg bezahlt werden, tatsächlich zu Kosteneinsparungen führen, sagt Mary Cunningham, eine Wohnungsexpertin am Urban Institute. Es wird wahrscheinlich davon abhängen, wer die Zielgruppe ist, wie schwerwiegend ihre Bedürfnisse sind, wie intensiv ihre derzeitigen Dienstleistungen sind und ob sie zuvor eine Belastung für teure Notdienste waren. Bei allem, was die Forscher derzeit über das „Housing-first“-Modell wissen, bleibt abzuwarten, ob Programme wie die in Santa Clara County, Denver und Massachusetts die Gesundheitskosten über Jahre hinweg senken.
Was die Projekte wahrscheinlich eher bringen, sind Kostenausgleiche, sagt Cunningham. Mit anderen Worten: Die Einsparungen, die sich aus der geringeren Inanspruchnahme von Notdiensten ergeben, können ein Wohnungsbauprogramm billiger machen, selbst wenn der finanzielle Nutzen die Nettokosten nicht übersteigt. Unter dem Gesichtspunkt der Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens der Menschen könnten die Regierungen entscheiden, dass sich ein Wohnungsbauprogramm mit Kostenausgleich und nicht mit Kosteneinsparungen trotzdem lohnt. „Menschen, die lange Zeit auf der Straße gelebt haben, haben einige kumulative Gesundheitsprobleme, die einfach aus einer lebenslangen Benachteiligung resultieren“, sagt Cunningham. „Wenn man die Notfallversorgung reduziert, erhöht man gleichzeitig die präventive und primäre Versorgung. Sie landen vielleicht nicht wegen Unterkühlung oder Alkoholvergiftung in der Notaufnahme, aber sie können sich mit langfristigen Problemen wie Diabetes auseinandersetzen. Wenn man sie in einer Wohnung stabilisiert, besteht ein Teil des Ziels darin, ihnen zu helfen, einige dieser Probleme anzugehen, und das kostet Geld. Das ist aber eine gute Sache.“
Trotz der uneinheitlichen Einführung von Projekten mit Erfolgsvergütung in den USA werden sie sich durchsetzen. Im Februar verabschiedete der Kongress ein Gesetz, mit dem beim US-Finanzministerium ein ständiger Fonds in Höhe von 100 Millionen Dollar eingerichtet wurde, aus dem Projekte vergütet werden können, die finanzielle Einsparungen für Bundes-, Landes- oder Kommunalverwaltungen nachweisen. Die Mittel könnten in weitere Initiativen zur Förderung des Wohnungsbaus fließen, doch das Gesetz lässt eine breite Palette möglicher Schwerpunktbereiche zu, von der Verringerung von Teenager-Schwangerschaften bis hin zur Erhöhung der Beschäftigung von Veteranen.
Wohnungsbauprogramme werden auch in Zukunft bestehen bleiben – selbst solche, die keine erfolgsabhängige Finanzierung vorsehen. Die Durchführung eines erfolgsabhängigen Projekts kann kompliziert sein und erfordert einen hohen Verwaltungsaufwand und erhebliche Zeitressourcen. Wenn die Regierungen in der Lage sind, Projekte für den Wohnungsbau ohne dieses Finanzierungselement voranzutreiben, sollten sie das tun, sagt Milner vom Urban Institute. In einigen Städten, darunter Chicago, Orlando (Florida) und Portland (USA), spenden Krankenhäuser und Gesundheitsnetzwerke Millionen von Dollar für „Housing-first“-Initiativen. „Wenn Sie nicht die Komplexität und die Mühen eines Projekts mit Erfolgsbeteiligung auf sich nehmen müssen, um das Dienstleistungsangebot und die Wohneinheiten, die davon profitieren können, zu erweitern, dann ist das Ihre Sache“, sagt er.
In den Fällen, in denen Regierungen keine formellen „Pay-for-Success“-Vereinbarungen treffen, können sie dennoch etwas von der ergebnisorientierten Vertragsstruktur übernehmen, sagt Dave Cortese, Supervisor des Santa Clara County. Nachdem er einen monatlichen Fortschrittsbericht über das Obdachlosenprojekt von Santa Clara erhalten hat, wollen die Bezirksbeamten nun die Auftragnehmer auch für andere Dienstleistungen, wie z. B. Rechtshilfe für Einwanderer ohne Papiere, kontinuierlich zur Rechenschaft ziehen. In der Vergangenheit teilten die Auftragnehmer die Ergebnisse in der Regel am Ende eines mehrjährigen Zuschusszyklus mit. „Das reicht uns nicht mehr aus“, sagt Cortese.
Der Bezirk wird die Ergebnisse zwar genauer im Auge behalten, ist aber nicht so sehr auf die Senkung der Gesamtkosten bedacht, sondern vielmehr darauf, die vorhandenen Gelder in effektivere Lösungen umzuleiten. Im Rahmen des „Pay for Success“-Projekts konnte das Bezirkskrankenhaus eine 55-prozentige Verringerung der Besuche in der Notaufnahme und eine 68-prozentige Verringerung der Inanspruchnahme psychiatrischer Notfalldienste durch ehemals obdachlose Bewohner verzeichnen. Cortese sagt, er habe kein Problem damit, mehr in Wohnraum zu investieren, wenn dadurch der Bedarf an medizinischer Notfallversorgung sinkt. Entweder wir zahlen jetzt oder später“, sagt er.
Die Betonung der gesundheitlichen und sozialen Auswirkungen des „Pay for Success“-Projekts von Santa Clara County ist Teil einer breiteren Neubewertung dessen, was Regierungen und ihre externen Investoren erreichen wollen. „Man hat eine Verschiebung in der Konversation festgestellt“, sagt Milner, „von einer starken Fokussierung auf Kosteneinsparungen hin zu einer breiteren Betrachtung, wie Projekte zu besseren Ergebnissen für gefährdete Bevölkerungsgruppen führen können. Hoffentlich sind Kosteneinsparungen ein Teil davon, aber das müssen wir abwarten.“