Korneale Astigmatismuskorrektur während der Kataraktchirurgie

Korneale Astigmatismuskorrektur während der Kataraktchirurgie

Wiederherstellung des Ergebnisses:

Chirurgen haben mehr Möglichkeiten – und Entscheidungen – als je zuvor.

Von Harmohina Bagga, MD, und Kerry K. Assil, MD

Zielsetzung:

Dieser Kurs gibt einen Überblick über die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten zur Behandlung von Astigmatismus, einschließlich Komplikationen.

Fakultät/Redaktion:

Dr. Harmohina Bagga, MD, ist eine Fachärztin für Katarakt und Glaukom, die im März 2015 als Leiterin der Glaukomabteilung zum Assil Eye Institute in Los Angeles kam.

Dr. Kerry K. Assil, MD, gilt als einer der weltweit führenden Experten auf dem Gebiet der refraktiven Chirurgie und hat mit seinen zahlreichen Erfindungen bedeutende Fortschritte auf diesem Gebiet gemacht. Er hat Tausende von Augenchirurgen in den neuesten Techniken der refraktiven Chirurgie geschult und ist Autor von mehr als hundert Lehrbüchern, Lehrbuchkapiteln und Artikeln über refraktive Chirurgie.

Anrechnung:

Dieser Kurs ist von COPE für 1 Stunde CE-Kredit anerkannt. Die COPE-ID lautet 47304-AS. Bitte prüfen Sie bei Ihrer staatlichen Zulassungsbehörde, ob diese Genehmigung auf Ihre CE-Anforderungen für die Wiederzulassung angerechnet werden kann.

Gemeinsame Sponsoring-Erklärung:

Dieser Weiterbildungskurs wird vom Pennsylvania College of Optometry mitgesponsert.

Auskunftserklärung:

Dr. Bagga und Dr. Assil haben kein finanzielles Interesse an den erwähnten Produkten.

Ein limbaler Entspannungsschnitt wird häufig mit einer torischen IOL kombiniert, wenn der Bedarf an einer Astigmatismuskorrektur die Torizität der derzeit verfügbaren IOL übersteigt.
Foto: Uday Devgan, MD

Die Kataraktchirurgie hat sich von einem risikoreichen medizinischen Eingriff, der früher einen Krankenhausaufenthalt erforderte, zu dem weltweit am häufigsten durchgeführten refraktiven Verfahren entwickelt. Ihre Allgegenwärtigkeit hat den Chirurgen reichlich Gelegenheit gegeben, die Ergebnisse mit großer Präzision zu verfeinern. Fortschritte bei der prä- und intraoperativen Diagnostik und den Operationstechniken sowie die zunehmende Verfügbarkeit von hochwertigen Intraokularlinsen-Implantaten (IOL) haben die Erwartungen der Patienten in die Höhe geschraubt, so dass ein konsequentes und genaues Management des vorbestehenden Astigmatismus erforderlich ist, um die Erwartungen erfüllen zu können.

Bei der Planung einer Astigmatismuskorrektur müssen die Größe und die Achse des Astigmatismus, die Hornhautpachymetrie, die Lage des Einschnitts, der Grad des irregulären oder asymmetrischen Astigmatismus, die gewünschte Eintrittsstelle, die Hornhautpathologie, das Alter des Patienten und der Status des anderen Auges berücksichtigt werden. Da die meisten Augen im Laufe der Zeit einen regelwidrigen Astigmatismus aufweisen, plädieren einige Chirurgen für eine Unterkorrektur des regeladäquaten Zylinders. Darüber hinaus kann ein leichter Astigmatismus von etwa 1D mit oder gegen den Maßstab mit einem sphärischen Äquivalent von -0,5D dazu beitragen, die Schärfentiefe zu erweitern.1

Forschungen haben ergeben, dass ein verbleibender Astigmatismus mit dem Maßstab eine bessere unkorrigierte Sehschärfe in der Ferne begünstigt (da die meisten visuellen Reize vertikaler Natur sind), während ein verbleibender Zylinder gegen den Maßstab die unkorrigierte Sehschärfe in der Nähe verbessert.2,3

Auch die Messmodalitäten spielen eine Rolle bei der Gleichung. Die Hornhautbrechkraft wird in der Regel mit einem keratometrischen Brechungsindex von 1,3375D berechnet, der die Brechkraft einer hypothetischen einzelnen Brechungsfläche ohne Berücksichtigung der Krümmung der hinteren Hornhautoberfläche darstellt. Seit dem Aufkommen der Spalttopographie und der Scheimpflug-Bildgebung wurden die Auswirkungen des hinteren Hornhautastigmatismus neu untersucht. Aufgrund der gegensätzlichen Kraft der vorderen und hinteren Hornhautoberfläche beträgt die Vektordifferenz zwischen der Größe des keratometrischen Astigmatismus und des gesamten Hornhautastigmatismus bei bis zu 28,8 % der Augen mehr als 0,50 D.4 Der Unterschied zwischen der Lage des steilen Meridians im keratometrischen Astigmatismus und dem gesamten Hornhautastigmatismus beträgt bei mehr als 17 % der Augen mehr als 10 Grad.3 In einigen Berichten wurde dieser kompensatorische Effekt des posterioren Hornhautastigmatismus jedoch nicht festgestellt, sondern vielmehr festgestellt, dass der gesamte Hornhautastigmatismus den keratometrischen Astigmatismus übersteigt.5

VORHERIGE MESSUNG

Es gibt keine einzelne Methode, die sich als die genaueste zur Messung des wahren Astigmatismus herausgestellt hat. Die Refraktion ist zwar ein wichtiger Bestandteil der präoperativen Beurteilung, aber das Vorhandensein einer Katarakt stellt ihre Zuverlässigkeit aufgrund subjektiver Fehler in Frage. Eine genaue Keratometrie und Hornhauttopografie sind für die Planung und Behandlung von Astigmatismus unerlässlich; es muss jedoch sichergestellt werden, dass kein trockenes Auge, keine übermäßige Tränensammlung, kein Blinzeln, keine Fixierungsfehler und keine Fehlausrichtung vorliegen, um qualitativ hochwertige, zuverlässige Scans zu erhalten, da Anomalien des Tränenfilms zu einem artefaktischen irregulären Astigmatismus führen können. Zu den gängigen Methoden zur Beurteilung des präoperativen Astigmatismus gehören die Keratometrie (optische Biometrie, manuelle Biometrie oder beides) und die Hornhauttopographie (z. B. Placido, Spaltscan und Scheimpflug). Beide Messungen müssen bewertet und berücksichtigt werden.

Der Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) ist ein relativ neues Gerät zur Messung der vorderen und hinteren Hornhautkrümmung, um ein vollständiges Bild der Hornhaut zu erstellen. Es nutzt die Mehrfarben-LED-Strahlenverfolgungstechnologie, um radiale und zirkuläre Messungen mit einer Genauigkeit von weniger als 2 µm zu erfassen, was zu präzisen Hornhautachsenmessungen mit einer Genauigkeit von drei Grad (im Vergleich zu 13 Grad bei der Placido-Technologie) und einer Größenordnung innerhalb der klinischen Marge (2 %) führt.

Eines der Schlüsselelemente bei der präzisen Behandlung von Astigmatismus ist die Vermeidung von Verzerrungen, die durch die Zyklotorsion des Auges während des Eingriffs entstehen. Das Cassini registriert und zeichnet digital die konjunktivalen Merkmale und Gefäße sowie die genaue Lage der Sehachse und die Größe des Astigmatismus auf. Intraoperativ kann das Cassini mit Plattformen für die Femtosekundenlaser-gestützte Kataraktchirurgie oder der intraoperativen 3D-Bildgebung und -führung verbunden werden, um die korrekte Ausrichtung und Positionierung der Schnitte und der IOL zu unterstützen.

Die intraoperative Aber-Rometrie hat das Rätselraten bei der Verbesserung der Ergebnisse minimiert. Das intraoperative Aberrometer ORA (kurz für optiwave refractive analysis, Alcon) ist ein miniaturisiertes Wellenfrontgerät, das an der Unterseite fast aller Operationsmikroskope angebracht wird und mit einem Talbot-Moiré-Wellenform-Aberrometer arbeitet, um die optische Leistung des Auges zum Zeitpunkt der Operation zu messen. Es berücksichtigt den vorderen und hinteren Hornhautastigmatismus sowie die Achsenlänge, um die IOL-Brechkraft und den Astigmatismus zu messen. Es hat sich als wichtiges Hilfsmittel erwiesen, insbesondere bei Augen mit vorheriger refraktiver Chirurgie oder in Fällen, in denen Topographie und Keratometriemessung nicht übereinstimmen. In Studien wurde berichtet, dass die Genauigkeit bei Verwendung des Geräts bei Augen mit vorheriger myoper LASIK oder photorefraktiver Keratektomie im Vergleich zur besten präoperativen Wahl des Chirurgen, der Haigis-L-Formel und der Shammas-IOL-Formel, um mehr als 50 % zunimmt.6

Hinweis: Zu den wichtigen Richtlinien für genaue Messungen gehören die Sicherstellung einer glatten Hornhautoberfläche, die Aufrechterhaltung eines physiologischen Augeninnendrucks, die Abwesenheit eines Hornhautödems aufgrund der stromalen Hydratation der Wunde, die gründliche Auswaschung von dispersivem Viskokolelastikum aus dem Auge und die Abwesenheit von Luftblasen/Kortikalmasse.

Astigmatismus reduzieren

Es gibt eine Reihe von Methoden, um den Astigmatismus vor und während der Kataraktoperation zu reduzieren, je nach Ausmaß des Astigmatismus. Die einfachste Methode besteht darin, den Kataraktschnitt auf der steilen Achse zu positionieren, um eine Abflachung der Wunde zu bewirken, was zu einer Verringerung des Zylinders führt. Diese Technik funktioniert gut bei Patienten mit einem vorbestehenden Astigmatismus von weniger als 1,0 D7. Zu den Einschränkungen dieses Ansatzes gehören jedoch die unvorhersehbare Heilung des Hornhautschnitts mit uneinheitlichen Ergebnissen und die Schwierigkeiten bei der Platzierung des Schnitts in bestimmten Achsen, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter Stirn oder Nasenrücken. Bei einer anderen Technik, den limbalen Relaxing-Inzisionen (LRIs), werden die Inzisionen entsprechend dem steilen Meridian platziert, was zu einer Abflachung der Hornhaut und einer Verringerung der astigmatischen Brechkraft führt. Der Vorteil dieses Ansatzes ist der daraus resultierende Kopplungseffekt, bei dem das Ausmaß der Abflachung, das im eingeschnittenen Meridian auftritt, fast dem Ausmaß der Versteilerung entspricht, die 90 Grad entfernt auftritt, wobei sich das Sphäroäquivalent nur geringfügig ändert. Dies macht eine Änderung der Implantatstärke überflüssig und kann in Verbindung mit der intraoperativen Aberrometrie zur Behandlung von bis zu 3,0 D des präoperativen Zylinders verwendet werden.

Es gibt verschiedene Nomogramme zur Berechnung der genauen Position und Länge der LRIs. Die Länge wird in der Regel in Bogengraden oder Uhrstunden und nicht in Sehnenlängen angegeben, um Über- und Unterkorrekturen bei ungewöhnlich kleinen oder großen Hornhäuten zu verringern. Der Operateur muss sich vor Augen halten, dass das Ziel darin besteht, den Zylinder des Patienten zu reduzieren, ohne die resultierende Achse zu überkorrigieren oder zu verschieben. Einige Chirurgen bevorzugen eine empirische Einstellung der Klingentiefe, wir bevorzugen jedoch die Verwendung von einstellbaren Diamantklingen-Tiefeneinstellungen auf der Grundlage der Pachymetrie. Die Messwerte sollten auf 90% der perilimbalen Hornhautdicke eingestellt werden.

Tabelle 1. Richtlinien für die Behandlung von Astigmatismus
	Ausmaß des Astigmatismus	Behandlungsmöglichkeiten
1		Inzisionsrotation auf steiler Achse
2	1D bis 3.5D	LRI
3	1.5D bis 4.0D	Toric IOL
4	>4.0D	Toric IOL + LRI
Die endgültige Behandlung wird auf der Grundlage von ORA-Messungen titriert. Astigmatismus bis zu 3D bis 4D kann bei Patienten mit multifokalen Implantaten weiterhin mit LRI und postoperativer Excimer-Laser-Ablation behandelt werden.

Patienten, die sich einer radialen Keratometrie-Operation unterzogen haben, benötigen kleinere Schnitte oder alternative Techniken wie torische IOLs oder eine Verbesserung mit PRK/LASIK, um den Astigmatismus zu behandeln. Wir führen die LRI vorzugsweise nach dem Einsetzen der IOL durch; mit der ORA bestätigen wir die Größe und die Achse des Astigmatismus und messen dann den Restastigmatismus erneut, wobei wir die Tiefe oder Länge auf der Grundlage der Messwerte verfeinern. Zur Korrektur hoher Astigmatismuswerte, in der Regel über 4,0 D, können LRIs in Verbindung mit einer torischen IOL oder einer Excimer-Laser-Operation verwendet werden. Der Erfolg von LRIs kann jedoch durch mangelnde Präzision, variable Heilungsreaktion und Regression eingeschränkt sein.8-11

Femtosekundenlaser-unterstützte bogenförmige Schnitte bieten den potenziellen Vorteil, dass sie präziser sind und eine höhere Genauigkeit und Sicherheit sowie eine bessere Reproduzierbarkeit aufweisen als manuelle Schnitte. Das LensAR-Lasersystem mit Streamline ist die erste Femtosekundenlaser-Plattform, die eine drahtlose Integration mit dem Cassini Corneal Shape Analyzer bietet und so eine präoperative Datenübertragung vom Gerät ermöglicht. Die Irisregistrierungsfunktion kompensiert automatisch die Zyklotorsion und die Notwendigkeit, das Auge manuell zu markieren. Chirurgen haben die Flexibilität, ihr bevorzugtes LRI-Nomogramm zu verwenden. Aufgrund der Fähigkeit, OCT-Bilder der Hornhaut zu erstellen, können die Inzisionen nicht nur auf eine exakte Tiefe von 90 % der Pachymetrie-Messwerte programmiert werden, sondern auch in Bezug auf Länge und Winkelung noch genauer angepasst werden. Außerdem haben die Chirurgen die Möglichkeit, die Astigmatismuskorrektur zu titrieren, indem sie die Inzisionen intraoperativ nach der Messung mit ORA oder postoperativ an der Spaltlampe öffnen. Die Wundheilungseigenschaften und die dauerhafte, langfristige Wirksamkeit von mit dem Femtosekundenlaser erzeugten Inzisionen müssen jedoch noch ermittelt werden. Darüber hinaus ist der limitierende Schritt für Femtosekundenlaser-Bogenschnitte die Unfähigkeit, zuverlässige limbale Schnitte durchzuführen, da in dieser Region häufig Hornhauttrübungen durch Arkus auftreten (Tabelle 1).

Torische IOLs sind eine weitere Option für die Astigmatismuskorrektur während der Kataraktchirurgie, insbesondere in Fällen von höherem Astigmatismus. Die idealen Patienten für eine torische IOL-Implantation sind solche mit regelmäßigem Astigmatismus; es wurde jedoch auch über gute Ergebnisse bei Fällen von leichtem bis mäßigem irregulärem Astigmatismus mit ziemlich symmetrischen präoperativen Werten innerhalb der zentralen 4 mm Hornhaut berichtet.12-14 Es ist wichtig, die Vektorsumme des vorbestehenden Hornhautastigmatismus und des chirurgisch induzierten Astigmatismus zu berücksichtigen, wenn die Stärke und der Meridian einer torischen IOL bestimmt werden.

Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist der Einfluss der effektiven Linsenposition und der sphäroäquivalenten Brechkraft der IOL auf die effektive Torizität der IOL in der Hornhautebene. Die effektive Torizität nimmt mit zunehmender Vorderkammertiefe und geringerer sphärischer Brechkraft der IOL ab. Einige der Nomogramme wie das Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) und der Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) berücksichtigen diese Faktoren bei der Berechnung der torischen IOL-Leistung. In Studien wurde über eine vergleichbare Astigmatismuskorrektur mit LRIs und torischen IOLs bei leichtem bis mittlerem Astigmatismus berichtet.15 Da multifokale torische IOLs in den USA noch nicht erhältlich sind, führen wir bevorzugt LRIs bei präoperativem Astigmatismus bis zu 3D durch, insbesondere in Kombination mit multifokalen IOLs. Bei einem Astigmatismus von mehr als 3,0D bis 3,5D bevorzugen wir torische IOLs mit oder ohne LRIs.

Eine korrekte intraoperative Ausrichtung der IOL und eine gute postoperative Rotationsstabilität sind entscheidende Faktoren, um die gewünschte Astigmatismuskorrektur zu erreichen. Wenn eine torische IOL falsch ausgerichtet ist, kommt es zu einer Verringerung der Zylinderkorrektur entlang des gewünschten Meridians und zur Induktion eines Zylinders an einem neuen Meridian. Bench-Studien deuten auf einen Verlust von 33 % der astigmatischen Korrektur hin, wenn sich die Optik um 10 Grad dreht.16

Ein limbaler Entspannungsschnitt, der mit einem Femtosekundenlaser erzeugt wurde. Photo: Walter Whitley, OD

Bis vor kurzem war die Markierung des Auges in aufrechter, sitzender Position des Patienten vor der Operation, um die Verdrehung des Auges während der Operation auszugleichen, ein wichtiger Schritt, um eine korrekte Linsenposition zu erreichen. Selbst dann bestand ein höheres Fehlerpotenzial, da die Messungen von der vorderen Hornhaut aus vorgenommen wurden. Mit der intraoperativen Aberrometrie sind genauere Messungen sowie die Bestätigung der korrekten Achse nach der IOL-Implantation möglich geworden. Dies ermöglicht die intraoperative Messung des refraktiven Restastigmatismus und folglich eine Live-Anpassung der Achse der torischen IOL. Wie bereits erwähnt, beeinflussen jedoch verschiedene intraoperative Variablen – wie die Verwendung eines Lidspekulums, das Zusammendrücken der Augenlider während der Operation und die Kataraktoperation selbst – die intraoperativen Messungen der Aberrometrie.

Postoperativ kann die Orientierungsachse der torischen IOL überprüft werden, um sicherzustellen, dass keine IOL-Drehung stattgefunden hat. Die Fehlausrichtung der torischen IOL kann mit Hilfe des Spaltlampen-Biomikroskops (mit rotierendem Spalt und voller Mydriasis), der postoperativen Restrefraktion und der Keratometriewerte sowie der Wellenfront-Aberrometrie bestimmt werden. Es stehen webbasierte Rechner zur Verfügung. Die Fehlausrichtung wird anhand der postoperativen manifesten Refraktion, des Ausmaßes des Astigmatismus in der Hornhautebene und der IOL-Achse bestimmt, um das Ausmaß der Fehlausrichtung, die erforderliche Drehrichtung und den Restastigmatismus nach der IOL-Drehung zu ermitteln. Die Neuausrichtung einer gedrehten torischen IOL sollte so bald wie möglich durchgeführt werden, da sich zwischen dem Kapselsack und der IOL-Optik Adhäsionen bilden. Wir ziehen es vor, etwa einen Monat zu warten, damit sich die Refraktion stabilisieren kann, aber bevor es zu fibrotischen Verwachsungen zwischen der vorderen und hinteren Kapsel und der IOL-Haptik kommt. Wenn durch die IOL-Rotation keine Verbesserung des Restastigmatismus auf

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kataraktchirurgie eine zweite Chance bietet, die Sehschärfe bei minimaler Brillenabhängigkeit zu verbessern. Jüngste Innovationen in der präoperativen und intraoperativen Diagnostik ermöglichen eine präzisere Messung des Astigmatismus. Mit einer sorgfältigen Planung und einem Behandlungsplan, der auf die individuellen Bedürfnisse, Erwartungen und die Augenanatomie des Patienten zugeschnitten ist, lassen sich mit der Kataraktchirurgie ausgezeichnete Sehergebnisse erzielen.

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