Kritische Entscheidungen: Hyperkaliämie

Kritische Entscheidungen: Hyperkaliämie

Aus dem EM-Modell

5.0 Endokrine, metabolische und ernährungsbedingte Störungen

5.3 Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

Hyperkaliämie, definiert als ein Serumkaliumspiegel von mehr als 5 mEq/L, ist die häufigste Elektrolytanomalie, die zu lebensbedrohlichen Arrhythmien und Herzstillstand führt.1 Die Symptome der Hyperkaliämie sind vage und vielfältig; sie kann völlig asymptomatisch sein oder sich zunächst als plötzlicher Tod äußern. Die korrekte und frühzeitige Diagnose einer Hyperkaliämie erfordert die Beachtung von Risikofaktoren, insbesondere einer Niereninsuffizienz in der Vorgeschichte und von Medikamenten, die eine Kaliumretention verursachen können, sowie die Suche nach EKG-Veränderungen, die auf einen erhöhten Kaliumspiegel hindeuten. Eine Hyperkaliämie kann schnell fortschreiten, und lebensrettende Maßnahmen müssen beim ersten Verdacht auf eine Toxizität eingeleitet werden.

Fallvorstellung

Eine 51-jährige Frau mit Diabetes mellitus, Bluthochdruck, peripherer Gefäßerkrankung und hämodialyseabhängiger Nierenerkrankung im Endstadium stellt sich wegen Schwindel, Schwäche, Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall im Krankenwagen vor. Ihre Symptome begannen vor drei Tagen und haben sich seither verschlimmert. Sie fühlte sich nicht gut genug, um gestern zu ihrem Dialysetermin zu gehen, und konnte sich in dieser Woche keine ihrer Medikamente leisten.

Bei der körperlichen Untersuchung wirkt die Patientin lethargisch und sehr krank. Ihre anfänglichen Vitalparameter sind Blutdruck 98/66, Puls 98, Atemfrequenz 26, Mundtemperatur 36,7°C und Sauerstoffsättigung 96% bei Raumluft. Die Atemwege sind frei und die Untersuchung der HNO ist unauffällig. Bei der Untersuchung des Brustkorbs zeigen sich leichte bibasilare Knistergeräusche und normale Herztöne mit einem systolischen Geräusch des Grades II/VI. Ihr Abdomen ist weich, aber diffus empfindlich. Sie hat einen schwachen Radialpuls im rechten Arm; es gibt eine AV-Fistel mit einem tastbaren Kribbeln medial des linken Bizeps. Ihre unteren Extremitäten sind kühl, trocken und glänzend, mit einem beidseitigen prätibialen Ödem von 1+.

Gemäß dem Abteilungsprotokoll wurde die Patientin angesichts ihrer anfänglichen Vitalzeichen, ihrer Lethargie, Schwäche und ihres kranken Aussehens an einen Herzmonitor angeschlossen und es wurde sofort ein EKG durchgeführt. Das EKG und der Rhythmus auf dem Monitor zeigten eine junktionale Tachykardie ohne P-Wellen, ein breites QRS und spitze T-Wellen. Das Blut wurde mit einem peripheren Schmetterlingsstich entnommen, und ein chemisches Blutbild ergab Natrium 129, Kalium 8,2, Chlorid 88, Bikarbonat 5, BUN 48, Kreatinin 3,9, Glukose 422 und einen venösen pH-Wert von 7,11.

Hyperkaliämie

In Tabelle 1 auf der folgenden Seite sind fünf der häufigsten Ursachen für Hyperkaliämie aufgeführt. Eine Anamnese einer dieser Erkrankungen kann der einzige Hinweis auf die Diagnose sein, da die Symptome nicht zuverlässig bei einem bestimmten Serumkaliumspiegel auftreten.1

Das EKG kann bei der Diagnose einer Hyperkaliämie hilfreich sein. Spitze T-Wellen treten auf, wenn der Serumkaliumspiegel 5,5 bis 6,5 mEq/L übersteigt; ein Verschwinden der P-Wellen und eine PR-Verlängerung treten bei Werten über 6,5 bis 7,5 mEq/L auf; und eine QRS-Verlängerung tritt auf, wenn die Werte über 7 bis 8 mEq/L steigen.1-3 Diese EKG-Veränderungen treten nur bei der Hälfte der Patienten mit Hyperkaliämie auf, aber das Erkennen dieser Veränderungen, wenn sie vorhanden sind, ist entscheidend für eine schnelle Diagnose und die Einleitung einer lebensrettenden Behandlung.4 Ein Serumkaliumspiegel von mehr als 5 mEq/L ist die Diagnose einer Hyperkaliämie, aber der Wert selbst sagt nicht immer EKG-Veränderungen oder das Ausmaß der Kardiotoxizität voraus.5

Bei Patienten mit vermuteter oder bekannter Hyperkaliämie sollte ein intravenöser Zugang gelegt und eine kontinuierliche Herzüberwachung durchgeführt werden. Die Behandlung der Hyperkaliämie basiert auf dem klinischen Szenario in Verbindung mit dem 12-Kanal-EKG und dem Kaliumwert im Labor. Die Behandlungsstrategie besteht aus drei Hauptschritten: 1) Stabilisierung der Herzmembran, 2) Verlagerung von Kalium in die Zellen und 3) Entfernung von Kalium aus dem Körper.

Kritische Entscheidung

Wann sollte intravenöses Calcium bei Patienten mit Hyperkaliämie verabreicht werden?

Die Verabreichung von Calcium als Calciumchlorid oder Calciumgluconat bei Hyperkaliämie ist umstritten.1 Einige Autoren befürworten die Verabreichung von Kalzium bei allen mit Hyperkaliämie verbundenen EKG-Veränderungen, einschließlich isolierter T-Wellen-Spitzen. Wir sind der Meinung, dass es nur drei Indikationen für die Verabreichung von Kalzium bei Hyperkaliämie gibt, nämlich 1) eine QRS-Verbreiterung einschließlich einer Sinuswelle, 2) ein Herzstillstand, von dem angenommen wird, dass er auf eine Hyperkaliämie zurückzuführen ist, oder 3) Anzeichen einer rasch fortschreitenden Hyperkaliämie angesichts eines Tumorlysesyndroms, einer massiven Hämolyse oder einer Rhabdomyolyse, bei denen ein normales EKG rasch durch hohe, spitze T-Wellen und den Verlust der P-Welle fortgeschritten ist. In dieser Situation könnte Kalzium „prophylaktisch“ verabreicht werden, während andere Methoden eingesetzt werden, um die Kaliumfreisetzung zu stoppen, bereits freigesetztes Kalium in die Zelle zu treiben und eine Notfalldialyse einzuleiten, um Kalium aus dem Körper zu entfernen.

Da intravenöses Kalzium Tachykardie, Hypertonie und Arrhythmien sowie Hyperkalzämie verursachen kann, raten wir dringend davon ab, Kalzium routinemäßig bei Hyperkaliämie bei einem ansonsten stabilen Patienten mit normalem QRS oder nur isolierten, spitzen T-Wellen zu verabreichen. Im Zusammenhang mit Digitalis-Toxizität sollte intravenöses Kalzium dennoch bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie mit einer QRS-Verbreiterung eingesetzt werden, während die Verabreichung und Wirkung von Digoxin-Fab-Fragmenten abgewartet wird.

Kalzium stellt den elektrischen und chemischen Gradienten des Herzmyozyten wieder her und verengt so das QRS.5 Kalzium senkt den Serumkaliumspiegel nicht, und seine Wirkung ist schnell, aber vorübergehend. Die Dosis beträgt eine Ampulle oder 10 ml einer 10%igen Calciumchloridlösung, wobei die Höchstdosis zwei Ampullen oder 20 ml beträgt. Einige Autoren bevorzugen Kalziumglukonat gegenüber Kalziumchlorid aufgrund des geringeren Risikos einer Gewebsnekrose, falls es an der Injektionsstelle extravasiert.6 Kalziumglukonat kann auch in pädiatrischen Fällen und bei chronischen, weniger dringenden hyperkaliämischen Patienten bevorzugt werden, wenn eine langsame Infusion gewünscht wird. Es enthält etwa ein Drittel der Menge an freiem Kalzium (13,6 mEq/10 mL bei Kalziumchlorid gegenüber 4,6 mEq/10 mL bei Kalziumglukonat).

Kritische Entscheidung

Welche Medikamente sollten bei Patienten mit Hyperkaliämie in Betracht gezogen werden, um Kalium in die Zellen zu treiben, nachdem der unmittelbare Bedarf an intravenösem Kalzium festgestellt wurde?

Ein Beta2-Agonist, Insulin und Glukose, in einigen Fällen Natriumbicarbonat und Kochsalzlösung können verabreicht werden, um Kalium in die Zellen zu transportieren. Natriumbicarbonat allein senkt das Serumkalium bei Patienten mit Hyperkaliämie nicht und ist bestenfalls in Kombination mit anderen Mitteln unzuverlässig. Es sollte Patienten vorbehalten bleiben, die stark azidämisch sind.3,7,8 Natriumbicarbonat sollte nicht bei Patienten mit einem pH-Wert über 7,3 verwendet werden, da es hyperosmolar ist und die Kaliumwerte bei nichtazidotischen Patienten nicht senkt. Patienten mit einem pH-Wert unter 7,2 bzw. 7,3 profitieren von 100 mL bzw. 50 mL Natriumbicarbonat.

Nebuliertes Albuterol per Gesichtsmaske beginnt nach 15 bis 20 Minuten messbar zu wirken und senkt den Serumkaliumspiegel je nach Dosis um bis zu 1 mEq/L. Beta-Agonisten sind trotz der Nebenwirkung einer Tachykardie sicher.9,10 Insulin, das intravenös in Kombination mit Glukose verabreicht wird, führt nach 20 bis 30 Minuten zu einem ähnlichen Abfall des Kaliumspiegels und senkt diesen ebenfalls um bis zu 1 mEq/L. Die Kombination von vernebeltem Albuterol und intravenösem Insulin mit Glukose scheint additiv zu sein und senkt das Serumkalium um durchschnittlich 1,21 mEq/L oder mehr.11 Erwachsene hyperkaliämische Patienten, die EKG-Veränderungen aufweisen, sollten kontinuierlich vernebeltes Albuterol und 50 Gramm intravenöse Dextrose plus 10 Einheiten intravenöses Normalinsulin erhalten.

Die meisten Patienten mit Hyperkaliämie haben eine eingeschränkte oder keine Nierenfunktion. Allerdings können schon einige hundert Milliliter Kochsalzlösung dazu beitragen, dass Kalium über die Natrium-Kalium-Pumpe intrazellulär bewegt wird. Vor der Verwendung von Kochsalzlösung sollte der Nephrologe des Patienten konsultiert und eine Notfall-Hämodialyse geplant werden. Bei Patienten mit normaler oder nahezu normaler Nierenfunktion, wie z. B. bei Patienten mit Rhabdomyolyse oder Tumorlysesyndrom, kann eine aggressive Kochsalzdiurese, ergänzt durch Furosemid, ausreichen, um die Hyperkaliämie des Patienten zu behandeln und eine Dialyse zu vermeiden.

Kationenaustauscherharze, wie z. B. Natriumpolystyrolsulfonat, senken den Serumkaliumspiegel innerhalb der ersten 4 Stunden nach der Behandlung nachweislich nicht und sollten bei der akuten Behandlung von Hyperkaliämie nicht allein verwendet werden.12

Kritische Entscheidung

Wann sollte bei einem hyperkaliämischen Patienten eine Hämodialyse eingeleitet werden?

Eine sofortige Hämodialyse ist die zuverlässigste Methode zur definitiven Senkung des Serumkaliums bei Patienten mit Nierenversagen. Die Hämodialyse senkt den Serumkaliumspiegel zuverlässig um mindestens 1 mEq/L in der ersten Stunde und um weitere 1 mEq/L in den nächsten zwei Stunden.7,9,10 Sie sollte bei der Behandlung einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie bei Patienten mit Nierenversagen frühzeitig eingeleitet werden.10 Die Hämodialyse sollte auch bei hyperkaliämischen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und einem durch Flüssigkeitsüberladung verursachten Lungenödem die Behandlung der Wahl sein.

Die Hämodialyse über einen zentralen Venenzugang kann während der laufenden kardiopulmonalen Reanimation zur akuten Senkung des Serumkaliumspiegels eingesetzt werden und kann zur Wiederherstellung des Spontankreislaufs bei intaktem neurologischem Status führen, obwohl die Wiederbelebungsbemühungen länger andauern und herkömmliche Medikamente und Defibrillation versagen.13

Bei Patienten mit intakter Nierenfunktion kann selbst in extremen Fällen eine alleinige medikamentöse Behandlung ausreichen, und eine Hämodialyse ist nur dann erforderlich, wenn mehrere medizinische Maßnahmen versagen.8 Diese Patienten sollten zunächst medikamentös behandelt und die Hämodialyse so lange hinausgezögert werden, bis sich herausstellt, dass die alleinige medikamentöse Behandlung versagt hat.

Falllösung

Als der Notarzt bei dieser dialysepflichtigen Frau eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie erkannte, stellte er sicher, dass sofort ein intravenöser Zugang gelegt wurde. Aufgrund der Hyperkaliämie mit breitem QRS, der schweren Azidämie und der Niereninsuffizienz erhielt die Patientin eine 10-mL-Ampulle 10 %iges Kalziumchlorid, 10 Einheiten Insulin (Glukose wurde nicht sofort verabreicht, da die Patientin bereits hyperglykämisch war) und eine 50-mL-Ampulle Natriumbikarbonat. Die Nephrologie wurde für eine sofortige Hämodialyse hinzugezogen.

Zusammenfassung

Elektrolytanomalien sind in der notfallmedizinischen Praxis sehr häufig und treten selten isoliert auf. Notärzte müssen in der Lage sein, häufige Krankheitszustände zu erkennen, die Patienten dem Risiko einer schweren Hyperkaliämie aussetzen, und bei Bedarf eine angemessene Notfallbehandlung einzuleiten.

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Mitwirkende Offenlegung

Mitwirkende

Dr. Pfennig ist Assistenzprofessor für Notfallmedizin und Leiter der medizinischen Ausbildung von Studenten in der Abteilung für Notfallmedizin an der Vanderbilt University in Nashville, Tennessee. Dr. Whitmore ist klinischer Ausbilder und Stipendiat für Intensivmedizin in der Abteilung für Notfallmedizin am University of Arizona College of Medicine. Dr. Slovis ist Professor für Medizin und Notfallmedizin, Vorsitzender der Abteilung für Notfallmedizin an der Vanderbilt University School of Medicine und medizinischer Leiter der Feuerwehr und des internationalen Flughafens in Nashville. Robert C. Solomon, MD, ist medizinischer Redakteur der ACEP News und Herausgeber der Reihe „Focus On… Critical Decisions“, Lehrbeauftragter für Notfallmedizin am Allegheny General Hospital, Pittsburgh, und Assistenzprofessor in der Abteilung für Notfallmedizin an der Temple University School of Medicine, Philadelphia. Mary Anne Mitchell ist eine ACEP-Mitarbeiterin, die die ACEP-Reihe „Focus On… Critical Decisions“ überprüft und verwaltet.

Hinweise

Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Essential Areas and Policies des Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) geplant und durchgeführt. Das American College of Emergency Physicians ist vom ACCME für die medizinische Fortbildung von Ärzten akkreditiert.

Das American College of Emergency Physicians weist dieses Fortbildungsmaterial für maximal 1 AMA PRA Kategorie 1 CreditTM aus. Ärzte sollten nur den Kredit beanspruchen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

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„Focus On… Critical Decisions: Hyperkaliämie“ ist vom American College of Emergency Physicians für 1 ACEP-Kredit der Kategorie I anerkannt.

Dr. Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon und Frau Mitchell haben offengelegt, dass sie keine wesentlichen Beziehungen zu oder finanzielle Interessen an kommerziellen Unternehmen haben, die mit diesem Artikel in Zusammenhang stehen. Diese Aktivität wird nicht kommerziell unterstützt.

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