Metformin-induzierte Laktatazidose: Zweckmäßigkeit der Messung der Werte und Therapie mit High-Flux-Hämodialyse | Nefrología
An die Redaktion,
Die Laktatazidose bei mit Metformin behandelten Patienten mit Diabetes mellitus ist eine sehr seltene Komplikation mit einer hohen Sterblichkeitsrate und steht häufig mit einer Grunderkrankung in Zusammenhang, die allein dieses sehr schwere hydroelektrolytische Ungleichgewicht verursachen könnte. Metformin ist ein weit verbreitetes orales Antidiabetikum, das durch aktive tubuläre Sekretion ausgeschieden wird, sich aber bei Patienten mit Nierenversagen anreichert.1 Klinisch gesehen entwickelt sich die Metformin-assoziierte Laktatazidose (MALA) abrupt und wird von Überatmung, Bauchschmerzen, Schläfrigkeit und Koma begleitet. Abnormale Laborindikatoren für eine MALA sind eine hohe Anionenlücke, ein Basenüberschuss im arteriellen Blutgas sowie hohe Plasmalaktatwerte (prognostischer Wert) und Metformin-Plasmaspiegel. Die Überwachung der Laktat- und Metforminwerte ist eine sehr nützliche Methode zur Bewertung der Entwicklung und möglicher Änderungen in der Behandlung. Die Behandlung von MALA ist umstritten. Üblich ist die Gabe von Bikarbonat, obwohl es keine wissenschaftlichen Belege dafür gibt, dass dies mit einer besseren Prognose verbunden ist. Aufgrund der geringen Bindung von Metformin an Plasmaproteine können bei einer Überdosierung Hämodialyseverfahren mit Bikarbonatlösungen eingesetzt werden. Diese Technik hat sich bei der Eliminierung von Metformin im Plasma als wirksam erwiesen und ermöglicht auch die Korrektur der Azidose.2,3 Die Dialyse scheint einen wichtigen Beitrag zur Behandlung dieser schweren Pathologie zu leisten und die Ergebnisse zu verbessern, wenn die MALA mit akutem Nierenversagen einhergeht.4 Vergleicht man die MALA mit einer anderswo auftretenden schweren Laktatazidose, so ist die Prognose der MALA deutlich besser. Die Diagnose sollte bei allen mit Metformin behandelten Patienten, bei denen eine Laktatazidose auftritt, in Betracht gezogen werden.5
Einundachtzigjähriger Patient mit Bluthochdruck, Dyslipidämie, Typ-2-Diabetes und dilatativer Myokardiopathie (Ejektionsfraktion 30%). Übliche Behandlung: Telmisartan, Torsemid, Metformin 850mg/8h, Atorvastatin, Carvedilol und Omeprazol. Sie kam in die Notaufnahme mit Durchfall mit Schleim und Blut und Erbrechen, das seit einer Woche anhielt, sowie Oligoanurie seit 24 Stunden.
Physische Untersuchung: Blutdruck: 120/70 mm Hg, Herzfrequenz (HR): 95bpm, Temperatur (T): 36ºC.
Neurologische Untersuchung: Glasgow-Score 12, zeitlich-räumliche Desorientierung und Bradypsychie, keine Anzeichen von Fokussierung. Rhythmischer Herzschlag, kein Herzgeräusch, Knistern bis ins Mittelfeld. Keine Anzeichen im Abdomen und in den unteren Gliedmaßen.
Biochemische Untersuchungen ergaben: Hämoglobin: 11,7g/dl; Leukozyten: 18 030 (78,9% Neutrophile); Thrombozyten: 307 000; Glukose: 68mg/dl; Harnstoff: 133mg/dl; Kreatinin: 6,89mg/dl; Natrium: 134mEq/l; Kalium: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; Bikarbonat: 6,9mmol/l; ionisches Kalzium: 3,85mg/dl; Anionenlücke: 28. Normale Gerinnung. Urin: pH: 6; Kreatinin: 71mg/dl; Proteinurie: 400mg/dl; 100 rote Blutkörperchen/Feld; 60 Leukozyten/Feld; positive Ketonkörper und negative Drogen (Benzodiazepine, Barbiturate). Normaler abdominaler Ultraschall mit symmetrischen Nieren (12cm); gute kortikomedulläre Abgrenzung.
Elektrokardiogramm: Linksschenkelblock (LBBB) bei 93bpm. Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Kardiomegalie und normale kraniale Computertomographie (CT). Es wurde ein chronisches Nierenversagen im Stadium 2 als Folge einer akuten prärenalen hypertensiven und diabetischen Nephropathie in der Phase der tubulären Nekrose und einer metabolischen Azidose mit hoher Anionenlücke diagnostiziert. Sie wurde mit 0,9 %iger physiologischer Kochsalzlösung (PSS) und 5 %iger Traubenzuckerlösung, Schleifendiuretika und 1M Natriumbicarbonat behandelt. Trotz dieser Behandlung blieb die Anurie bestehen und ihre kognitiven Funktionen verschlechterten sich weiter. Wir beschlossen daher, ihre erste 2-stündige Hämodialysesitzung ohne Ultrafiltration durchzuführen. Nachdem wir eine Hyperlaktazidämie (10,7 mmol/l), hohe Metforminwerte (34,4 mg/l; therapeutische Werte 1,3-5) und Symptome einer Herzüberlastung mit hämodynamischen Störungen festgestellt hatten, beschlossen wir, die Dialyse vier Tage lang und dann alle 48 Stunden durchzuführen, bis ein konstanter Laktatabfall und nicht-toxische Metforminwerte erreicht waren (Tabelle 1). Insgesamt erhielt sie 7 Sitzungen. Sie erhielt eine empirische Antibiotikatherapie mit einem Cephalosporin der dritten Generation; die Urin- und Stuhlkulturen waren negativ.
Sie wurde ohne neurologische und renale Symptome entlassen, mit einem Kreatinin von 1,6 mg/dl und folgender Behandlung: Carvedilol in einer Dosierung von 6.25mg/24 Std., Repaglinid in einer Dosierung von 1,5mg/8 Std., Telmisartan, Atorvastatin, Torsemid in einer Dosierung von 10mg/24 Std. und Omeprazol in einer Dosierung von 20mg/24 Std.
Sie hat derzeit ein Kreatinin von 1,26mg/dl und ist neurologisch stabil.
Tabelle 1. Entwicklung der Metforminspiegel