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Komplikationen im Zusammenhang mit Medikamenten
Sauerstoff ist ein sehr wichtiges Gas. Wir alle wissen, dass ohne ihn kein Leben möglich ist, aber wir müssen gleichzeitig bedenken, dass Sauerstoff ein medizinisches Gas, ein Medikament, ist und seine eigenen Nebenwirkungen hat. Während wir also alles tun, um eine Hypoxie zu vermeiden, müssen wir die Sauerstoffkonzentration des eingeatmeten Gases im Anästhesiegerät auf dem niedrigsten Niveau halten, das mit einer guten Hämoglobinsättigung vereinbar ist. Hohe Sauerstoffkonzentrationen können den Stickstoffgehalt der Lungenregionen verdünnen und die Absorptionsatelektase fördern;1,2 hohe Ströme trockenen Sauerstoffs können die Schleimhautoberflächen der Atemwege austrocknen und reizen sowie den mukoziliären Transport und die Clearance von Sekreten vermindern.2 Überschüssiger Sauerstoff verursacht eine erhöhte Produktion von Wasserstoffperoxid, Superoxidanionen, Singulett-Sauerstoff und Hydroxylradikalen, die für Lipide und Proteine in biologischen Membranen toxisch sind. Bei Frühgeborenen kann überschüssiger Sauerstoff zu Augenschäden wie retrolentaler Fibroplasie führen. Schließlich stellt jede sauerstoffangereicherte Atmosphäre eine Brandgefahr dar.2
Inhalationsanästhetika können den Herzmuskel unterdrücken, daher fügen wir immer Opioide hinzu, um den Anästhesieplan zu vertiefen, ohne uns nur auf flüchtige Anästhetika zu verlassen. Regionale Techniken wie der Kaudalblock und der Leistenblock können in dieser Hinsicht ebenfalls von Nutzen sein. Es ist wichtig, daran zu erinnern, dass Inhalationsanästhetika eine schützende Wirkung gegen Ischämie-Reperfusionsschäden haben, und neuere Autoren weisen darauf hin, dass diese Wirkung auch zu einer klinisch relevanten Verbesserung der Organfunktion führen kann.3 Diese schützende Wirkung wurde mit einem Präkonditionierungseffekt, einem Postkonditionierungseffekt und auch mit einer Wirkung auf die Apoptose in Verbindung gebracht. Bei den derzeit verwendeten volatilen Wirkstoffen (Sevofluran, Desfluran) stellt die anästhetische Hepatotoxizität kein signifikantes klinisches Problem mehr dar.3 Sevofluran und Desfluran sind nur in den sehr seltenen Fällen einer Anfälligkeit für maligne Hyperthermie kontraindiziert. Sevofluran ist das ideale Mittel für die Inhalationsanästhesie bei Kindern, da es die Atemwege nicht reizt.4 Wir verwenden bis zu 8 % Sevofluran für die Einleitung und verringern die gewählte Konzentration sofort, sobald das Kind das Bewusstsein verliert. Sevofluran kann mit einem ausgetrockneten CO2-Absorptionsmittel (d. h. einem Absorptionsmittel, in dem über einen langen Zeitraum ein anhaltender Gasfluss stattgefunden hat) reagieren und eine exotherme Reaktion auslösen, die die Atemwege schädigen kann.4 Sevofluran ist ein sehr wirksamer Bronchodilatator, und trotz früherer kontroverser Berichte über Nephrotoxizität durch die Bildung von Compound A, einem Abbauprodukt, das aus der Wechselwirkung von Sevofluran mit dem CO2-Absorptionsmittel Natronkalk resultiert, ist es in Wirklichkeit überhaupt nicht nierentoxisch, solange ein Frischgasfluss von mindestens 2 Litern pro Minute aufrechterhalten wird.4 Desfluran ist wegen seiner Reizwirkung auf die Atemwege nicht für die Inhalationseinleitung geeignet, wird aber zur Aufrechterhaltung der Anästhesie (nach trachealer Intubation) auch bei Neugeborenen eingesetzt. Desfluran ist ein Bronchodilatator und hat eine bescheidene negativ inotrope Wirkung; es hat keine nephrotoxische Wirkung. Lachgas kann Vitamin B12 inaktivieren und neurologische Störungen sowohl bei den Patienten als auch beim Personal im Operationssaal hervorrufen. Wir verwenden niemals Distickstoffoxid. Toxische Wirkungen sind vor allem bei Personen mit einem subklinischen, vorbestehenden Vitamin-B12-Defizit möglich, aber es ist nicht möglich, im Voraus zu wissen, welche Patienten einen Vitamin-B12-Mangel haben. Lachgas hat auch die bekannte Wirkung, jeden luftgefüllten Hohlraum zu erweitern.
Neuromuskuläre Blocker sind die nützlichsten Medikamente in unserem pharmakologischen Arsenal, aber postanästhetische Morbidität in Verbindung mit unvollständiger Umkehrung neuromuskulärer Blocker ist immer noch ein häufiges Vorkommnis. Sugammadex, ein relativ neues Medikament, ist ein Cyclodextrin, das einen sehr engen Komplex mit Rocuronium (weniger mit Vecuronium und Pancuronium) bilden kann, so dass eine Umkehrung sogar während einer tiefgreifenden neuromuskulären Blockade möglich ist.5 Cystein kann die Wirkungen von Gantacurium, einem neuen Relaxans, das ein asymmetrisches gemischtes Oniumchlorofumarat ist, und von AV002, einem in der Erprobung befindlichen nichtdepolarisierenden neuromuskulären Blocker, umkehren,5 aber es bestehen immer noch Zweifel an der Sicherheit der Verabreichung von exogenem Cystein. Suxamethonium, das einzige depolarisierende Muskelrelaxans, hat verschiedene Nebenwirkungen: Es ist ein Auslöser für maligne Hyperthermie, kann Hyperkaliämie, Rhabdomyolyse und Kaumuskelkrämpfe hervorrufen, und seine Wirkung kann bei Personen mit niedrigem Cholinesterasespiegel im Blut sehr lang anhalten. Wir verwenden niemals Suxamethonium: in Fällen, in denen wir einen schnellen Lähmungsbeginn wünschen, injizieren wir eine hohe Dosis Rocuronium (1 mg/Kg) mit dem großen Vorteil des möglichen Antagonismus, der durch Sugammadex im Falle einer schwierigen Intubation gewährleistet wird. In der internationalen Literatur gibt es eine ständige Debatte über die Sicherheit von Suxamethonium.6 In der Übersichtsarbeit von Rawicz et al, sind die Gründe für die weitere Verwendung von Suxamethonium nach Ansicht von Martin Rawicz die folgenden i) es gibt kein anderes Medikament, das sowohl eine schnelle als auch eine ultrakurze Muskelrelaxation bewirken kann; ii) die durch Suxamethonium hervorgerufene neuromuskuläre Blockade muss nicht aufgehoben werden; iii) der Metabolismus von Suxamethonium ist organunabhängig; iv) Suxamethonium kann bei schwerem Laryngospasmus ein lebensrettendes Medikament sein; v) bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten werden Suxamethonium-assoziierte Nebenwirkungen nie beobachtet oder sind von minimaler klinischer Bedeutung.
Barbara Brandom nennt folgende Gründe für das vollständige Absetzen der Injektion dieses Relaxans: i) Suxamethonium erhöht die Muskelsteifigkeit; ii) nicht-depolarisierende neuromuskuläre Blocker können bessere Intubationsbedingungen schaffen; iii) Suxamethonium erzeugt Muskelschmerzen; iv) Suxamethonium kann eine Myoglobinurie erzeugen, die eine Gefahr für die Nierenfunktion darstellen kann; v) die Bewertung der Ursachen der Myoglobinurie kann kostspielig sein; vi) die Diagnose einer okkulten Myopathie kann schwierig sein; vii) Suxamethonium hat tödliche hyperkaliämische Herzstillstände bei Säuglingen und Kindern verursacht; viii) Suxamethonium kann den Hirndruck erhöhen.
Allerdings sind wir der Meinung, dass der durch Sugammadex gewährleistete Antagonismus zusammen mit dem Einsatz von Rocuronium einen zusätzlichen Sicherheitsfaktor darstellt und dass ein verstärkter Einsatz dieser Medikamente empfohlen werden sollte.
Die intravenöse Vollnarkose (TIVA) ist eine weitere wirksame und sichere Technik zur Durchführung von Anästhesien bei vielen chirurgischen Eingriffen und kann auch bei pädiatrischen Patienten mit Fremdkörperentfernung in den Atemwegen angewandt werden, bei denen die TIVA eine Spontanatmung gewährleisten kann. Propofol und Remifentan sind die am häufigsten verwendeten Medikamente. Bei Patienten mit Myopathie stellt die TIVA eine gute Alternative dar, um das Risiko einer durch halogenierte Anästhetika verursachten malignen Hyperthermie zu vermeiden.
Die Regionalanästhesie stellt einen großen Bereich dar, der sich in der Pädiatrie entwickelt, insbesondere im Hinblick auf die Ultraschalltechniken. Der epidurale Kaudalblock ist eine der häufigsten regionalen Blockaden. Es handelt sich um ein einfaches Verfahren, und die Verwendung der neuesten Lokalanästhetika (Ropivacain und Levobupivacain) verringert das Risiko der Kardiotoxizität und Neurotoxizität. Der transversale Bauchdeckenblock (TAP) mit Ultraschall ist in letzter Zeit auch bei pädiatrischen Patienten zu einer sehr interessanten Technik geworden, ebenso wie die periphere Ultraschall-Nervenblockade, sowohl mit Einzelinjektion als auch mit kontinuierlicher Infusion von Lokalanästhetika.7,8
Allergische Reaktionen sind heutzutage in unseren Operationssälen sehr selten. Latexallergien können auftreten und auch verhindert werden, indem weniger latexhaltige Gegenstände verwendet werden und bei der präanästhetischen Untersuchung nach diesem Problem gefragt wird. Die Verwendung von latexfreiem Material ist insbesondere bei der Anästhesie von Patienten ratsam, die in Zukunft erneut operiert werden sollen. Von den in der Anästhesie verwendeten Medikamenten sind die Antibiotika und, wenn auch sehr selten, die Muskelrelaxantien am ehesten in der Lage, eine allergische Reaktion hervorzurufen. Wenn ein Patient bei der Einleitung einer früheren Anästhesie einen unerklärlichen Schock erlitten hat, ist es ratsam, ein anderes Muskelrelaxans zu verwenden. Die klinischen Manifestationen der Anaphylaxie sind die Folgen der sofortigen sowie der anhaltenden Freisetzung von präformierten Mediatoren aus Mastzellen und Basophilen.9 Die von Dewatcher et al. zitierte klinische Schweregradskala von Ring und Messmer unterscheidet die folgenden Reaktionsstufen: Grad 1. Kutane Schleimhautanzeichen: Erythem, Urtikaria mit oder ohne Angioödem; Grad 2. Mäßige multiviszerale Anzeichen: kutane Schleimhautanzeichen ± Hypotonie ± Tachykardie ± Dyspnoe ± gastrointestinale Störungen; Grad 3. Lebensbedrohliche mono- oder multiviszerale Anzeichen: kardiovaskulärer Kollaps, Tachykardie oder Bradykardie ± Herzrhythmusstörungen ± Bronchospasmus ± kutane Schleimhautanzeichen ± Magen-Darm-Störungen; Grad 4. Herzstillstand.
Die Gesamtinzidenz der perioperativen Anaphylaxie wird auf 1 von 10-20.000 Anästhesieverfahren geschätzt. Es ist bemerkenswert, dass in einigen Fällen die Bradykardie ein lebensschützender adaptiver Mechanismus sein kann, der es dem Ventrikel ermöglicht, sich trotz Hypovolämie zu füllen.9 Dann muss die Behandlung mit Atropin gleichzeitig mit Epinephrin und Flüssigkeiten erfolgen; andernfalls kann die alleinige Gabe von Atropin zum Herzstillstand führen. Tatsächlich sind Epinephrin und eine Erweiterung des intravaskulären Volumens die wichtigsten Punkte im perioperativen Management der Anaphylaxie.9 Bei Reaktionen des Grades 1 gibt es keine Indikation für Epinephrin (in diesen Fällen beobachten wir den Patienten nur, melden die Reaktion im Anästhesieprotokoll und führen keine Behandlung durch, da ein Großteil dieser Reaktionen selbstbegrenzt ist). Bei Reaktionen des Grades 2 ist es notwendig, titrierte Boli (10-20 mcg) Epinephrin zu injizieren, während bei Reaktionen des Grades 3 Boli von 100-200 mcg erforderlich sind; nur bei Reaktionen des Grades 4 ist es notwendig, 1-3 mg intravenös zu geben. Es ist wichtig, schnell zwischen Reaktionen des Grades 1, 2, 3 oder 4 zu unterscheiden, da unnötig hohe Epinephrin-Dosen das kardiale Mikrogefäßsystem stören können, was zu Myokardfunktionsstörungen führt. Eine stressinduzierte Kardiomyopathie oder Takotsubo-Kardiomyopathie wird nach einem anaphylaktischen Schock beschrieben, wobei unklar ist, ob das kardiale Problem auf den anaphylaktischen Schock (Spasmen der Koronararterien durch anaphylaktische Mediatoren) oder auf die übereifrige Verabreichung von Epinephrin zurückzuführen ist.10,11 Es gibt seltene Fälle eines anaphylaktischen Schocks, die auf Kathekolamine nicht ansprechen: In diesen Fällen kann Arginin-Vasopressin aufgrund seiner vasokonstriktiven Wirkung, die durch nicht-adrenerge vaskuläre V1-Rezeptoren vermittelt wird, eine Alternative sein.9 Eine weitere innovative Therapie ist Methylenblau, da es die durch Stickstoffmonoxid vermittelte Entspannung der glatten Gefäßmuskulatur beeinträchtigt. Die Verwendung von Epinephrin kann zu Komplikationen führen. Die Standarddosis beträgt 0,01-0,02 mg/Kg intravenös. Manchmal sind Ärzte übereifrig und verwenden aufgrund ihrer Ungeduld bei der Behandlung eines akuten Zustands eine hohe Dosis. Jüngsten Untersuchungen zufolge können hohe Dosen den hämodynamischen Zustand eines Patienten nach der Wiederbelebung verschlechtern, indem sie einen erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf, ventrikuläre Ektopie, Bluthochdruck und Myokardnekrose verursachen. Hohe Dosen verbessern das Überleben nicht und können mit einem schlechteren neurologischen Ergebnis einhergehen.12 Insbesondere halten wir es nicht für ratsam, hoch dosiertes Epinephrin bei Zuständen wie dem hypovolämischen Schock einzusetzen, bei dem die Optimierung der Vorlast die Behandlung der ersten Wahl ist. Kathekolamine können auch das kardiale Mikrogefäßsystem vorübergehend stören, was zu einer myokardialen Dysfunktion führt.10
Die mechanische Beatmung kann eine Quelle von Komplikationen sein, vor allem ein pulmonales Barotrauma und Volutrauma. Normalerweise beginnen wir die mechanische Beatmung mit einem sehr niedrigen Tidalvolumen; dann erhöhen wir es langsam, bis wir beobachten, wie sich der Brustkorb bewegt, und mit dem Stethoskop hören, wie Gas in die Lunge gelangt. Wir überprüfen auch den Monitor und achten auf eine akzeptable kapnographische Kurve und einen inspiratorischen Spitzendruck in den Atemwegen, der nicht höher als 15-20 cm H2O ist. Da wir ein Volutrauma-Barotrauma mehr fürchten als eine mäßige Hyperkapnie, versuchen wir nicht, eine Normokapnie zu erreichen, wenn dies einen gefährlichen Anstieg des inspiratorischen Spitzendrucks mit sich bringt. Jüngsten Studien zufolge, die von Curley et al.13 zusammengefasst wurden, kann die mechanische Beatmung selbst bei klinisch relevanten niedrigen Tidalvolumina und für relativ kurze Zeiträume eine Entzündungsreaktion in der Lunge auslösen. Wenn also eine mechanische Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina eine Entzündungsreaktion auslöst, ist es zwingend erforderlich, jede Form von Baro- oder Volumentrauma in der Lunge zu vermeiden, insbesondere bei Neugeborenen und Kindern.
Die Flüssigkeitstherapie gehört zu den Aufgaben des Anästhesisten. Wir raten, immer zu versuchen, eine Hypovolämie zu vermeiden; bei Kindern, die das Neugeborenenalter überschritten haben, und wenn keine besonderen Probleme wie Herzerkrankungen mit Flüssigkeitsretention vorliegen, befürworten wir eine großzügige Verabreichung von Kochsalzlösung. Das Kind ist in der Lage, die überschüssige Flüssigkeit mit dem Urin auszuscheiden, ist aber nicht in der Lage, Wasser zu bilden, wenn wir eine unzureichende Flüssigkeitsmenge infundieren. Wenn das Kind mit einer Hyperalimentationsinfusion in den Operationssaal kommt, ist es besser, diese nicht abzubrechen, da die Gefahr einer Stoffwechselentgleisung durch das abrupte Absetzen besteht. Bei der Narkose eines Kindes mit einer funktionierenden intravenösen Infusion ist es ratsam, sich an das Poiseuille’sche Gesetz zu erinnern: Sehr schmale und sehr lange Katheter können für die parenterale Ernährung und die Arzneimitteltherapie auf der Station geeignet sein, sind aber im Operationssaal für die schnelle Verabreichung von Arzneimitteln, Flüssigkeiten und Blut nicht zuverlässig. Daher halten wir es für besser, eine normale intravenöse Kanüle zu legen, auch wenn das Kind bereits einen Katheter für die parenterale Ernährung hat. Infusionspumpen können eine Quelle von Komplikationen sein: Die Pumpe fördert die Flüssigkeit auch dann weiter, wenn die Kanüle außerhalb einer Vene liegt, so dass die Stelle, an der die Kanüle platziert wird, ständig kontrolliert werden muss.
Eine sorgfältige hämodynamische Überwachung ist erforderlich, und es wird diskutiert, ob invasive oder weniger invasive Techniken eingesetzt werden sollen. In der Regel bevorzugen wir weniger invasive oder nicht-invasive Techniken. Wir haben kürzlich einen interessanten Originalartikel über die hämodynamischen Auswirkungen von Levobupivacain nach pädiatrischer kaudaler Anästhesie veröffentlicht, die mittels transösophagealem Doppler (Pediatric CardioQ) untersucht wurden. Wir konnten zeigen, dass keine Unterschiede in den hämodynamischen Parametern zwischen einer balancierten Allgemeinanästhesie mit kaudalem Levobupivacain oder einer Remifentanil-Infusion bei pädiatrischen Patienten, die sich einer urologischen Operation unterzogen, festgestellt werden konnten. Die hämodynamische Überwachung mittels transösophagealem Doppler ist einfach durchzuführen und völlig nicht-invasiv. Zahlreiche hämodynamische Parameter (Herzzeitvolumen, indiziertes Herzzeitvolumen, Spitzengeschwindigkeit, Flusszeit korrigiert (FTc), Schlagvolumen, indiziertes Schlagvolumen usw.) können ausgewertet werden, insbesondere im Hinblick auf den Flüssigkeitsverlust bei größeren chirurgischen Eingriffen. Mit dieser Methode können wir den Blutverlust richtig einschätzen und das Risiko invasiver Techniken verringern. Der pädiatrische CardioQ kann auch bei Neugeborenen und Säuglingen eingesetzt werden.14