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Diskussion
Humphry Davy beschrieb die betäubende Wirkung von Distickstoffoxid erstmals 1800 in seinem Buch; schon damals wurde es in der Freizeit verwendet. Der Missbrauch von Lachgas war früher weitgehend auf medizinisches Fachpersonal beschränkt und weit verbreitet (einer Umfrage aus dem Jahr 1979 zufolge verwendeten 20 % der Medizin- und Zahnmedizinstudenten Lachgas in der Freizeit).1 In letzter Zeit hat es auf Partys und Musikfestivals an Popularität gewonnen; Der Global Drug Survey 2012 – eine internationale Online-Umfrage über den Drogenkonsum vor allem junger Erwachsener mit mehr als 22 000 Befragten – ergab, dass fast die Hälfte der britischen Befragten Lachgas zu irgendeinem Zeitpunkt als Freizeitdroge konsumiert hatte, 10 % davon in den vorangegangenen 12 Monaten.2 Dies ist größtenteils auf die kostenlose Verfügbarkeit in Nachtclubs und die niedrigen Kosten in Form von Whippits“ (Aerosol-Ladegeräte, die in Schlagsahnekanistern verwendet werden und jeweils 8 g Lachgas enthalten und etwa 50 Pence (0 €) kosten; Abbildung 1) zurückzuführen.70); Abbildung 1), aus denen es in einen Ballon abgegeben und dann inhaliert wird.
Die unter Druck stehenden Schlagsahne-Ladegeräte, die so genannten „Whippits“, sind eine leicht verfügbare Quelle für Distickstoffoxid. Sie werden häufig zum Aufblasen von Luftballons verwendet, aus denen das Gas inhaliert wird.
Es gibt noch andere Arten des Missbrauchs, und einige Patienten suchen Lachgas, wie im zweiten Fall. Die seltene und kurzzeitige Verwendung von Lachgas in der Geburtshilfeanästhesie sowie die frühere intermittierende Verwendung in der zahnärztlichen Anästhesie wird nur dann zum Problem, wenn vor der Verwendung ein grenzwertig niedriger Serum-Vitamin-B12-Spiegel vorlag oder wenn die Verwendung dauerhaft und regelmäßig erfolgt.
Die toxischen Wirkungen von Stickstoffmonoxid werden durch die Oxidation von Kobalt-Ionen im Vitamin B12 vermittelt und führen somit zu dessen Inaktivierung. Dies führt zu einer verminderten Verwertung von Homocystein zu Methionin. Dadurch wird die Methylierung von Myelinproteinen verhindert, was zur Demyelinisierung im zentralen und peripheren Nervensystem führt. Die Demyelinisierung ist jedoch möglicherweise nicht der einzige pathophysiologische Mechanismus: Im zweiten Fall gab es keine pathologischen Hinweise auf eine Demyelinisierung, sondern auf eine ischämische Neuropathie. In den meisten Fällen, über die in der Literatur berichtet wird, ist das neurologische Erscheinungsbild im Zusammenhang mit Lachgasmissbrauch das einer Myelopathie, die vor allem die dorsalen Säulen betrifft – eine subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks.3-5 Zwei unserer Patienten hatten keine klinischen Anzeichen einer Myelopathie, und ihre Rückenmarksaufnahmen waren normal. Sie hatten jedoch Hinweise auf eine sensomotorische Neuropathie mit demyelinisierenden Merkmalen in der Neurophysiologie. Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine wichtige Differenzialdiagnose für eine akut auftretende Neuropathie mit demyelinisierenden Merkmalen in der Neurophysiologie; in der Tat wurden die Fälle 1 und 2 zunächst mit intravenösem Immunglobulin behandelt, um eine immunologische Ursache für ihre Neuropathie zu finden. In beiden Fällen kamen wir jedoch zu dem Schluss, dass die Neuropathie auf eine Lachgas-Toxizität zurückzuführen war, da ein Zusammenhang zwischen der zunehmenden Einnahme und dem Auftreten der Symptome bestand und biochemische Beweise für eine funktionelle Vitamin-B12-Inaktivierung vorlagen.
In den meisten Fällen von Lachgas-induzierten neurologischen Funktionsstörungen ist die Serum-B12-Konzentration niedrig, obwohl sie (wie in den Fällen 1 und 3) zusammen mit der Hämoglobinkonzentration und dem mittleren korpuskulären Volumen normal sein kann. In diesen Fällen kann ein „funktioneller“ Vitamin-B12-Mangel durch Messung der Substrate der von Vitamin B12 katalysierten Reaktionen, nämlich Methylmalonsäure und Homocystein, diagnostiziert werden (obwohl Homocystein auch bei Folatmangel erhöht sein kann; Abbildung 2).
Vitamin B12 (Cobalamin) ist ein Cofaktor bei der Umwandlung von Methylmalonyl-Coenzym A (CoA) in Succinyl-CoA und von Homocystein in Methionin. Erhöhte Werte der Substrate Methylmalonsäure und Homocystein können zum Nachweis eines „funktionellen“ B12-Mangels trotz normaler Serum-B12-Konzentrationen herangezogen werden.
Eine hochdosierte intramuskuläre B12-Substitution wird empfohlen. Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass der Ersatz von Methionin ebenfalls hilft, obwohl dies im Vereinigten Königreich derzeit schwer zu bekommen ist. Die Methylmalonsäure- und Homocystein-Konzentrationen kehren nach Beginn der B12-Ergänzung rasch auf den Normalwert zurück. Die Genesung von Lachgasneuropathie kann langsam und unvollständig sein: Trotz hochdosierter Vitamin-B12-Substitution hat jeder unserer Patienten nach mehreren Monaten weiterhin Symptome.
Der Konsum von Whippits – wie auch von anderen „legalen Drogen“, die im allgemeinen Sprachgebrauch als „sicher“ gelten – ist nicht sicher. Diese Tatsache sollten wir unseren Patienten, Jugendlichen und Kindern vermitteln, und die Regierung sollte sich nachdrücklich für eine Einschränkung der Verfügbarkeit dieser Droge einsetzen. Ärzte sollten so klug sein, dass sie die Wirkungen der verschiedenen auf dem Markt befindlichen „Legal Highs“ kennen und verstehen, ihre potenziellen Komplikationen erkennen und sich dafür einsetzen, die Bevölkerung über ihre Schäden aufzuklären und die Betroffenen zu erkennen und zu behandeln.