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Diskussion
In dieser Studie beobachteten wir signifikante Unterschiede in den soziodemographischen Merkmalen zwischen Frauen, die dem Passivrauchen ausgesetzt waren, und solchen, die nicht exponiert waren. Die exponierten Frauen waren jünger, hatten ein geringeres Bildungsniveau und ein niedrigeres Haushaltseinkommen, was möglicherweise auf einen schlechteren sozioökonomischen Status hinweist. Goel et al. fanden heraus, dass Frauen, die Passivrauch ausgesetzt waren, weniger gebildet waren, eine höhere Parität aufwiesen und seltener berufstätig waren (10). In einer anderen Studie wurde auch festgestellt, dass die dem Passivrauchen ausgesetzten Personen jünger waren und eine geringere Schulbildung aufwiesen (13). Viele Studien haben den Zusammenhang zwischen schlechten sozioökonomischen Bedingungen (gemessen an niedrigem Bildungsniveau, Beruf und Haushaltseinkommen) und niedrigem Geburtsgewicht aufgezeigt. Dieser Zusammenhang ist in erster Linie auf die schlechte Ernährung und den schlechten Gesundheitszustand der Mutter über einen langen Zeitraum hinweg, auch während der Schwangerschaft, zurückzuführen. Auch die Prävalenz spezifischer und unspezifischer Infektionen oder Schwangerschaftskomplikationen ist bei Frauen in Armut hoch (14).
Unsere Studie ergab, dass der Ehemann die Hauptquelle der SHS-Exposition zu Hause war. Überraschenderweise war nur ein kleiner Teil der Frauen (3,8 %) bei der Arbeit SHS ausgesetzt. Einer der Gründe für diesen geringen Anteil war, dass einige der Frauen in staatlichen Einrichtungen arbeiteten, in denen das Rauchen gesetzlich verboten war, und dass viele der Frauen als Bedienerinnen für multinationale Unternehmen arbeiteten, in denen vom Arbeitgeber ausgewiesene Raucherbereiche zur Verfügung gestellt wurden.
Die Gesamtinzidenz von LBW in unserer Studie betrug 7,5 % und lag damit unter der von UNICEF geschätzten Inzidenz von 10 % für LBW in der malaysischen Allgemeinbevölkerung (6). Die Inzidenz von LBW bei Frauen mit SHS-Exposition betrug 10 %, verglichen mit 4,7 % bei nicht-exponierten Frauen. Diese Inzidenzen waren niedriger als die einer Studie in der indischen Bevölkerung, in der die Inzidenz 31,9 % bei den Exponierten und 17,2 % bei den Nichtexponierten betrug (10). Dies könnte auf das Vorhandensein vieler anderer Risikofaktoren in der indischen Bevölkerung zurückzuführen sein, die im Allgemeinen einen niedrigeren sozioökonomischen Status hat. Eine andere Studie in Asien berichtete ebenfalls über eine höhere Inzidenz als unsere Studie, mit 12,6 % in der exponierten Gruppe und 7,7 % in der nicht exponierten Gruppe (15).
Unsere Studie liefert Beweise für die Auswirkungen der SHS-Exposition während der Schwangerschaft, mit einer Abnahme des Geburtsgewichts des Neugeborenen, was auch von anderen Studien unterstützt wird (9,16). Der kausale Zusammenhang wurde durch den Nachweis einer Dosis-Wirkungs-Beziehung noch verstärkt. Säuglinge von Frauen, die SHS ausgesetzt waren, hatten ein durchschnittliches Geburtsgewicht von 153,1 Gramm weniger als die von nicht exponierten Frauen. Bei einer durchschnittlichen Exposition von einer Zigarette pro Tag wurde eine signifikante Verringerung des Geburtsgewichts um 12,9 g beobachtet. In unserer Studie war die Auswirkung auf das Geburtsgewicht eher auf eine Wachstumsbeschränkung als auf eine Frühgeburt zurückzuführen, da sich der Anteil der Frühgeburten zwischen den exponierten und den nicht exponierten Frauen nicht signifikant unterschied und die Dauer der Schwangerschaft in der statistischen Analyse berücksichtigt wurde.
Frauen, die zu Hause oder außerhalb des Hauses mehr als eine Stunde pro Tag SHS ausgesetzt waren, hatten Babys, die 78,9 g leichter waren als nicht exponierte Frauen (17). Martinez et al. berichteten über eine Verringerung des Geburtsgewichts um nur 3,4 g bei einer durchschnittlichen Exposition von einer Zigarette pro Tag, die geringer war als die in unserer Studie beobachtete (18). Es kann vermutet werden, dass die größere Abnahme auf den höheren Tabakkonsum in Malaysia im Vergleich zu westlichen Ländern zurückzuführen ist. Darüber hinaus wurde in unserer Studie festgestellt, dass ein höherer Anteil der exponierten Frauen einem niedrigeren sozioökonomischen Status angehörte. Daher könnten sie in einem kleineren Haus mit schlechteren Belüftungssystemen gelebt haben, die einen schnellen Rauchabzug nicht zuließen.
Viele Studien haben einen signifikanten Zusammenhang zwischen SHS-Exposition und LBW gezeigt, unsere Studie jedoch nicht. Eine umfassende Übersicht über die Literatur zu SHS und LBW zeigt, dass alle Studien einen geringen Anstieg des LBW-Risikos bei SHS-Exposition festgestellt haben (8,9,19). Eine Metaanalyse von Windham et al. ergab eine kleine gepoolte Risikoschätzung von nur 1,2 Odds Ratio (95% CI: 1,1, 1,3) für diesen Zusammenhang (8). Eine neuere Studie zeigte auch, dass exponierte Frauen mit 1,6-fach höherer Wahrscheinlichkeit LBW-Babys zur Welt bringen als nicht exponierte Frauen (15).
Man könnte die klinische Relevanz unserer Studie in Frage stellen, in der eine Abnahme des Geburtsgewichts um 153,1 g festgestellt wurde. Während diese Abnahme für normalgewichtige Babys klinisch nicht von Bedeutung ist, könnte sie für Babys, die aufgrund anderer Risikofaktoren bereits gefährdet sind, von Bedeutung sein. Ein geringes zusätzliches Risiko, das durch die SHS-Exposition entsteht, könnte bei diesen Babys zu einem kritisch niedrigen Geburtsgewicht führen. Darüber hinaus könnte auf Bevölkerungsebene eine kleine Veränderung des durchschnittlichen Geburtsgewichts aufgrund der hohen Häufigkeit der SHS-Exposition eine große Anzahl von Neugeborenen betreffen.
Eine Vorgeschichte von LBW in früheren Schwangerschaften ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für spätere LBW (20). Unsere Studie zeigte ein signifikantes relatives Risiko für LBW von 2,6 bei denjenigen, die eine Vorgeschichte von LBW hatten. Es wurde festgestellt, dass die Körpergröße der Mutter signifikant mit dem Risiko einer LBW zusammenhängt. Mit einer Zunahme der mütterlichen Körpergröße um einen Zentimeter verringerte sich das Risiko für eine LBW um 4 %. Die Körpergröße wird sowohl durch genetische als auch durch Umweltfaktoren beeinflusst. In unserer Studie wurde auch ein signifikanter Zusammenhang zwischen Parität und LBW festgestellt. Die Assoziation mit der Parität kann nicht durch das Alter und den sozioökonomischen Status erklärt werden, da diese Faktoren in dieser Studie kontrolliert wurden.
In unserer Studie wurden keine signifikanten Unterschiede im mittleren Gesamtwissensstand zwischen exponierten und nicht-exponierten Frauen gefunden. Der einzige signifikante Unterschied betraf das Wissen über die Auswirkungen des mütterlichen Rauchens auf den Fötus, für das nicht-exponierte Frauen einen höheren Mittelwert aufwiesen als exponierte Frauen. Unsere Studie zeigte, dass die meisten Frauen sich der gesundheitlichen Auswirkungen des aktiven Rauchens auf den Einzelnen bewusst waren. Dies ist höchstwahrscheinlich ein Hinweis auf die Wirksamkeit der Gesundheitsförderung und der Information über das Zigarettenrauchen durch die Regierung. Viele Frauen waren sich jedoch der gesundheitlichen Auswirkungen der SHS-Exposition nicht bewusst, weil diesem Thema nicht die gleiche Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Da sich die Beweise für die schädlichen Auswirkungen der SHS-Belastung häufen und eine große Anzahl von Menschen dem SHS ausgesetzt ist, muss die Öffentlichkeit über dieses Thema aufgeklärt werden. Das Wissen um die schädlichen Auswirkungen von SHS könnte dazu beitragen, diese Exposition zu verringern. Das Wissen über die schädlichen Auswirkungen von SHS kann jedoch nicht unbedingt zu einer Verringerung der Exposition führen, insbesondere im häuslichen Umfeld, es sei denn, die Raucher selbst sind sich der schädlichen Auswirkungen von SHS bewusst und rauchen nicht zu Hause. Studien haben gezeigt, dass rauchfreie Wohnungen nicht nur Nichtraucher vor SHS schützen, sondern auch die Raucherentwöhnung bei Erwachsenen erleichtern (21). Eine Studie von Goel et al. unter schwangeren Frauen in Indien ergab, dass mehr als 80 % der Frauen sowohl in der exponierten als auch in der nicht-exponierten Gruppe zugaben, dass Rauchen schädlich für den Fötus ist, aber der Anteil sank in beiden Gruppen auf mehr als 20 %, als die Frauen nach dem Risiko der SHS-Exposition gefragt wurden (10).
Für die Expositionsabschätzung in der bevölkerungsbasierten Forschung können verschiedene Methoden verwendet werden, z. B. die Messung von Innenraumluftkonzentrationen, persönliche Messgeräte, Fragebögen und biologische Marker. In dieser Studie wurden aufgrund der begrenzten Ressourcen keine anderen Methoden als Fragebögen zur Bewertung der Raucherexposition verwendet. Zu den Vorteilen von Kotinin in Körperflüssigkeiten oder Haaren als Biomarker für die SHS-Belastung gehören ihre relativ hohe Sensitivität, ihre Spezifität für die Tabakverbrennung und ihre Genauigkeit der Messmethoden bei niedrigen Konzentrationen (2). In einer Studie, in der Cotininwerte als Nachweis für die Exposition verwendet wurden, wurde eine signifikante Abnahme des Geburtsgewichts festgestellt (22). Es gab auch eine signifikante Dosisabhängigkeit des mittleren Geburtsgewichts über den gesamten Bereich der Cotinin-Werte (23).
In vielen neueren Studien wurden Biomarker verwendet, die ein objektives Maß für die Bewertung der SHS-Exposition darstellen. In einer Studie von Rebagliato et al. wurden anhand von Fragebögen Informationen über das Muster der SHS-Belastung zu Hause, am Arbeitsplatz und an öffentlichen Orten sowie Speichel-Cotinin gesammelt (24). Überraschenderweise war nur die SHS-Exposition an öffentlichen Orten signifikant mit einem niedrigeren Geburtsgewicht verbunden. Diejenigen, die mehr als 14 Stunden pro Woche exponiert waren, hatten Säuglinge, die 177,2 g leichter waren als die von nicht exponierten Frauen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Exposition an öffentlichen Orten möglicherweise mit einem jüngeren Alter oder mit bestimmten sozialen oder Lebensstilmustern zusammenhängt, die eine stärkere Exposition gegenüber SHS an öffentlichen Orten bewirken. Diese Ergebnisse könnten auch auf Störfaktoren zurückzuführen sein, für die nicht ausreichend kontrolliert wurde.
Obwohl die Verwendung von Fragebögen zur Bewertung der Exposition zu einer Fehlklassifizierung der Exposition führen könnte, dürfte die Fehlklassifizierung in unserer Studie minimal sein, da Maßnahmen ergriffen wurden, um dies zu verhindern. Wir bewerteten die Exposition der Frauen, indem wir Informationen über den Raucherstatus der Haushaltsmitglieder und die Exposition am Arbeitsplatz sammelten, anstatt nur den väterlichen Raucherstatus zu verwenden. Wir schlossen auch diejenigen aus, deren Ehemann im Freien rauchte, anstatt sie als nicht exponiert einzustufen, da diese Frauen möglicherweise nur geringfügig exponiert waren, da der Rauch immer noch durch Fenster und Türen ins Haus gelangen konnte. Eine Exposition gegenüber Zigarettenrauch könnte auch in der nicht exponierten Gruppe durch Besucher und die Exposition an öffentlichen Orten erfolgen. Aufgrund des unregelmäßigen Musters und des geringeren Beitrags im Laufe der Zeit wurde jedoch angenommen, dass diese Exposition in beiden Gruppen ähnlich ist.
Informationen aus Fragebögen über die SHS-Exposition sind im Wesentlichen eine Datenerhebung durch Stellvertreter, da sie die Befragung von Nichtrauchern über die Rauchgewohnheiten von Personen beinhalten, mit denen sie zusammenleben oder arbeiten. Fragebögen können detaillierte Informationen über SHS-Quellen sowie die Stärke und Dauer der Exposition liefern. Die Verwendung von Fragebögen ist die kostengünstigste Methode und eignet sich daher für Studien mit großen Stichprobengrößen. Die Auswertung von Fragebögen ist jedoch mit Bedenken verbunden. Es fehlt ein Goldstandard für die Messung, mit dem die Validität geprüft werden kann, und es gibt derzeit keine allgemein anerkannten standardisierten Fragebögen. Eine Fehlklassifizierung der Exposition kann sich aus begrenzten Fragen, dem Unvermögen des Befragten, sich genau an die Exposition zu erinnern, und aus absichtlichen Falschmeldungen ergeben (2). Mit verschiedenen Strategien wurde versucht, Fragebögen zu validieren, aber wie bereits erwähnt, gibt es keinen Goldstandard.
Dennoch haben mehrere Studien ergeben, dass die Selbstauskunft über die SHS-Exposition einigermaßen genau ist. In einer Studie von O’Connor et al. wurde die persönliche Überwachung von Cotinin in der Luft mit Fragebögen zur Messung der SHS-Belastung bei 415 schwangeren Frauen verglichen (25). Frauen, die über eine SHS-Belastung berichteten, wiesen signifikant höhere Cotininwerte in der Luft auf als Frauen, die über keine Exposition berichteten.
Eine weitere Einschränkung unserer Studie war der Recall-Bias, der bei der Messung der Expositionsmenge auftrat, da es schwierig war, die Expositionsmenge anhand der Anzahl der Zigaretten pro Tag, der Anzahl der Expositionsstunden, der Anzahl der Raucher zu Hause und der Exposition an anderen Orten genau zu schätzen. Wir gingen davon aus, dass die SHS-Exposition außerhalb der Wohnung in beiden Gruppen ähnlich sein würde. Außerdem spielen die Wohnverhältnisse, in denen geraucht wird, eine wichtige Rolle für die Konzentration der SHS-Belastung, aber diese Informationen wurden nicht erhoben. Es handelte sich um eine retrospektive Kohortenstudie, bei der die Informationen über den Expositionsstatus und das Ergebnis gleichzeitig erhoben wurden. Da der Expositionsstatus während der gesamten Schwangerschaft am Ende der Schwangerschaft ermittelt wurde, war eine Nachuntersuchung entweder nicht erforderlich oder es wurde von einem konstanten Expositionsstatus während der gesamten Schwangerschaft ausgegangen. Ein weiterer Schwachpunkt unserer Studie war die Tatsache, dass wir die Frühgeborenen in unsere Studie einbezogen haben. Wir empfehlen, Frühgeborene in zukünftigen Studien auszuschließen.
Die Ergebnisse dieser Studie tragen zur Literatur bei, die einen signifikanten Zusammenhang zwischen SHS-Exposition während der Schwangerschaft und einem geringeren Geburtsgewicht nachweist. Da zuvor keine derartige Studie auf lokaler Ebene durchgeführt worden war, liefert die vorliegende Studie den Beweis für einen solchen Zusammenhang in einem lokalen Umfeld. SHS-Exposition kann verhindert werden. Angesichts der schädlichen Auswirkungen der SHS-Exposition sollte schwangeren Frauen geraten werden, diese zu vermeiden. Studien haben gezeigt, dass die Hauptexpositionsquelle das eigene Zuhause war, doch ist es kaum möglich, das Zuhause per Gesetz als Raucherbereich zu regeln. Daher müssen Anstrengungen unternommen werden, um die Öffentlichkeit zu informieren und ein Bewusstsein für die schädlichen Auswirkungen zu schaffen, insbesondere bei Ehemännern und anderen Personen, die sich in der Nähe von Schwangeren aufhalten. Die Raucher müssen weiterhin dabei unterstützt werden, mit dem Rauchen aufzuhören, denn ein Rückgang der Raucherquote ist das beste Mittel zur Beseitigung der SHS-Exposition. Wenn es nicht möglich ist, mit dem Rauchen aufzuhören, sollte ihnen geraten werden, die Exposition zu verringern, indem sie nicht in Gegenwart von Schwangeren und nicht in geschlossenen Räumen rauchen. Außerdem muss das Gesundheitspersonal, das schwangere Frauen betreut, die Informationen über die SHS-Belastung in die pränatale Beratung integrieren. Dies ist besonders wichtig für diejenigen, die aufgrund anderer Risikofaktoren bereits ein höheres Risiko für einen schlechten Schwangerschaftsausgang haben, da ein geringes zusätzliches Risiko durch die SHS-Belastung zu einem signifikanten Unterschied im Risikostatus führen kann.
Für künftige Studien werden Biomarker empfohlen, um die SHS-Belastung objektiv zu quantifizieren. Dies wird eine genauere Interpretation der gesundheitlichen Auswirkungen ermöglichen und valide Vergleiche mit anderen Studien, die ähnliche Biomarker verwenden, erlauben. Umweltproben sollten ebenfalls einbezogen werden, da sie objektive Informationen über die Stärke der Exposition aus verschiedenen Quellen liefern können, während Biomarker nur eine Gesamtexposition erfassen können.