PMC
Title XIX in 1965
Title XIX löste nicht so sehr Spannungen und begründete ein neues Programm, sondern ratifizierte eine bestehende Situation, legte einige Grenzen und Regeln fest und überließ es den künftigen Parteigängern, unterschiedliche Vorstellungen über die angemessene Rolle des Programms zu klären.
Ein Großteil der Medicaid-Gesetzgebung folgte der Kerr-Mills-Vorlage (und der öffentlichen Unterstützung) mit Bestimmungen für eine einzige staatliche Behörde und einen staatlichen Plan mit einer Liste von Anforderungen. Wie bei Kerr-Mills war die Teilnahme der Staaten am Medicaid-Programm völlig freiwillig, aber es gab starke Anreize für die Staaten, sich anzuschließen, da die Zahlungen der Kerr-Mills-Lieferanten unter diesen Titeln nach dem 31. Dezember 1969 eingestellt würden. Ein noch wichtigerer Anreiz war die Bestimmung in Titel XI, Abschnitt 1118, dass die am Medicaid-Programm teilnehmenden Staaten die günstigere Matching-Rate unter Titel XIX für ihre anderen kategorischen Hilfsprogramme nutzen konnten. Wie beim MAA unter Kerr-Mills gab es eine unbefristete Finanzierungsermächtigung des Bundes, die durch kategorische Anspruchsberechtigung sowie Bedürftigkeits- und Vermögensprüfungen ausgeglichen wurde. Die Bundesregierung sollte die Mittel der Bundesstaaten im Rahmen des Bundesprozentsatzes für medizinische Hilfe ergänzen, der jährlich für jeden Staat auf der Grundlage einer Formel festgelegt wurde, die das durchschnittliche Pro-Kopf-Einkommen eines Staates mit dem nationalen Durchschnittseinkommen verglich.
Ein wichtiges Merkmal des neuen Gesetzes war die Sammlung von Bestimmungen, die darauf abzielten, die angebotenen Leistungen durch die Schaffung von Pflicht- und Wahlleistungen des Bundes auszugleichen und zu standardisieren. Die Medicaid-Gesetzgebung führte die grundlegenden Anforderungen des Social Security Act an die staatlichen Pläne fort, wie z.B. die staatliche Ausdehnung, die Anwendung eines leistungsorientierten Personalsystems und das Recht der Empfänger auf eine faire Anhörung, das ursprünglich vor allem dazu gedacht war, politische Ausbeutung und Rassendiskriminierung zu bekämpfen, aber auch den Ausgleich und die Rechenschaftspflicht in den Staaten förderte.
Über diese Anforderungen hinaus enthielt die Medicaid-Gesetzgebung auch einige wichtige Alles-oder-Nichts-Bestimmungen. Die Teilnahme war nach wie vor freiwillig, aber wenn sich ein Staat für die Teilnahme entschied, musste er alle Kategorien der öffentlichen Hilfe einbeziehen: Blindenhilfe, Hilfe für Familien mit abhängigen Kindern und Hilfe für dauerhaft und vollständig Behinderte, und er musste allen Personen, die im Rahmen eines für diese Programme genehmigten staatlichen Plans Hilfe erhielten, medizinische Unterstützung gewähren. Außerdem musste ein Staat, der sich für die Deckung medizinisch Bedürftiger entschied, dies für alle Beihilfekategorien und nach vergleichbaren Standards tun. Schließlich durfte die medizinische Unterstützung für eine Gruppe nicht geringer sein als für eine andere.
Auf den ersten Blick scheinen diese Bestimmungen darauf abzuzielen, die Anspruchsberechtigung und die Festlegung der Unterstützung für Medicaid an allgemeinere und großzügigere Standards anzupassen. Tatsächlich zielten sie in erster Linie darauf ab, die bestehenden, kategorisch anspruchsberechtigten Empfänger öffentlicher Hilfe zu schützen, um sicherzustellen, dass die Bedürftigsten an erster Stelle stehen, dass die Einkommens- und Vermögensermittlung für sie korrekt und gerecht ist und dass Diskriminierung bei der Bereitstellung medizinischer Versorgung und Dienstleistungen verhindert wird. Ein bemerkenswerter Ausdruck dieses Ziels war die Vorschrift, dass die Bestimmung der Anspruchsberechtigung und die Prüfung der Mittel und des Vermögens auf staatlicher Ebene „…von der staatlichen oder lokalen Behörde vorgenommen wird, die den gemäß Titel I oder Titel XVI genehmigten staatlichen Plan verwaltet…“ – in den meisten Fällen die staatliche Wohlfahrtsbehörde, mit der Begründung, dass diese Behörde über die größte Erfahrung verfügt. Als weitere Versicherung wurden vom Sekretär Richtlinien für eine angemessene Bestimmung vorgeschrieben.
Eine Auswirkung dieser Bestimmungen war im Laufe der Zeit die Fortsetzung der vielschichtigen Komplexität des Medicaid-Programms, da die Verwalter der Bundesstaaten und des Bundes zusätzliche kategorische Anspruchsgruppen definierten. Beamte der Bundesstaaten und des Bundes rangen weiterhin mit der Bedeutung und Anwendung der Anforderungen an die Breitenwirksamkeit, die Vergleichbarkeit und den Betrag, die Dauer und den Umfang. Das Ergebnis war, dass der lobenswerte Zweck, die Bedürftigsten zu schützen, das Medicaid-Programm noch enger mit der Theorie und Praxis der Wohlfahrtsverwaltung verband.
Medizinische Bedürftigkeit, die ursprünglich von Kerr-Mills eingeführt und in Titel XIX aufgenommen worden war, fand in dieser Gesetzgebung und ihrer Entstehungsgeschichte kaum Beachtung. Staaten, die Unterstützung und/oder Dienstleistungen für medizinisch Bedürftige bereitstellten, mussten die Personen nach wie vor über eine der kategorischen Anspruchsberechtigungen qualifizieren – beispielsweise musste die Person alt oder blind sein. Alle Kategorien von Bedürftigkeit mussten abgedeckt sein. Und die Leistungen mussten für alle Versicherten unabhängig von der Kategorie vergleichbar sein. Dies war ein bedeutender Versuch der Gleichstellung, und die Gesetzgebung scheint für diejenigen, die sich um die Kosten sorgten, akzeptabel gewesen zu sein, da sie auf der Annahme beruhte – die angesichts der Geschichte von Kerr-Mills nicht unberechtigt war -, dass die Staaten diese Option nur langsam und vorsichtig in Anspruch nehmen würden, dass sie die Anspruchsvoraussetzungen sowie die Einkommens- und Vermögensprüfungen nahe an denen für Sozialhilfeempfänger festlegen würden und dass sie daher sowohl die finanziellen Aufwendungen der Staaten als auch die des Bundes begrenzen würden.
Auf jeden Fall offenbarten die nachfolgenden Entwicklungen einige der Perversitäten der kategorischen Systeme. Ärmere Staaten lehnten die Option für medizinisch Bedürftige oder die Anhebung der Einkommensgrenzen für den Anspruch auf Medicaid ab oder taten dies nur langsam. Infolgedessen litten die Armen in den armen Staaten unter den niedrigen Anspruchsniveaus, die sie daran hinderten, Versicherungsschutz zu erhalten, und auch unter der Verknüpfung ihres medizinischen Versicherungsschutzes mit den Einkommensgrenzen für die öffentliche Unterstützung, auf die sie Anspruch hatten. Dies bedeutete, dass sie Medicaid verlieren würden, wenn ihr Einkommen über das staatliche Sozialhilfeniveau7 anstieg, auch wenn sie (oder ihre Familie) weiterhin medizinische Hilfe benötigten.
Das Gesetz sah vor, dass die medizinische Hilfe „…die Kosten für eine Reihe von erforderlichen und fakultativen Leistungen ganz oder teilweise…“ übernahm. Die fünf obligatorischen Leistungen waren: (1) stationäre Krankenhausbehandlung, mit Ausnahme der Behandlung in Krankenhäusern für Geisteskrankheiten oder Tuberkulose; (2) ambulante Krankenhausbehandlung; (3) Labor- und Röntgenuntersuchungen; (4) qualifizierte Pflegeheimleistungen für Personen über 21 Jahre; und (5) ärztliche Leistungen. Nicht in der Liste enthalten waren verschreibungspflichtige Medikamente, Zahnbehandlung und Zahnersatz, Brillen und Prothesen, Hörgeräte und Physiotherapie. Diese waren in einer langen Liste von fakultativen Leistungen enthalten, die die Staaten nach eigenem Ermessen erbringen konnten, und endeten mit „…jeder anderen medizinischen Versorgung, die nach staatlichem Recht anerkannt ist und vom Sekretär festgelegt wird.“
Rückblickend erscheint die Deckung großzügig, auch wenn die Auslassung von verschreibungspflichtigen Medikamenten und Prothesen hart erscheint. Aber es war offensichtlich keine leichte Aufgabe, alle Staaten dazu zu bringen, sich zu beteiligen und die geforderten Leistungen zu erbringen. Darüber hinaus konnte fast jede legitime Gesundheitsversorgung oder Dienstleistung vom Bund bezuschusst werden, und die großzügigere Bezuschussung für arme Staaten bot sowohl reichen als auch armen Staaten die Möglichkeit, ihre Programme zu erweitern. Im Laufe der Zeit stellte sich heraus, dass das Medicaid-Programm weitaus ausbaufähiger war als erwartet.
Der Qualität der Versorgung wurde nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Auch der Kostendämpfung wurde relativ wenig Aufmerksamkeit geschenkt, zumindest explizit – was angesichts des expansiven Potenzials des Programms und der üblichen Bedenken von Mills in Bezug auf fiskalische Umsicht und Sparsamkeit überrascht. Eine Erwartung war, dass die staatlich festgelegten Anspruchsvoraussetzungen und das Erfordernis der staatlichen Anpassung die Kosten niedrig halten würden.
Einer der bemerkenswertesten Absätze des Medicaid-Gesetzes erschien am Ende von Abschnitt 1903, Zahlung an die Staaten:
„Der Sekretär leistet keine Zahlungen nach den vorstehenden Bestimmungen dieses Abschnitts an einen Bundesstaat, es sei denn, der Bundesstaat weist zufriedenstellend nach, dass er sich bemüht, den Umfang der im Rahmen des Plans zur Verfügung gestellten Pflegedienste zu erweitern und die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe zu liberalisieren, um bis zum 1. Juli 1975 umfassende Pflege und Dienstleistungen für im Wesentlichen alle Personen zu erbringen, die die Anspruchsvoraussetzungen des Plans in Bezug auf Einkommen und Vermögen erfüllen, einschließlich Dienstleistungen, die es diesen Personen ermöglichen, Unabhängigkeit oder Selbstversorgung zu erlangen oder zu bewahren.“
Abschnitt 1903e veranschaulicht sowohl das Versprechen als auch die Gefahr von Cohens schrittweiser Strategie. Die Ereignisse zeigten schnell, dass der in Abschnitt 1903 beschriebene Zeithorizont sowie die Durchsetzungsmethoden politisch unrealistisch waren, und dieser Abschnitt wurde 1972 aufgehoben. Cohen sagte, dass er „… diese Bestimmung in das Gesetz aufgenommen hat, weil er sich der Unzulänglichkeiten der staatlichen Pläne für medizinische Hilfe in den 1960er Jahren bewusst war und wusste, dass wir dort anfangen mussten, wo wir waren, aber meine Hoffnung war, das Programm über einen Zeitraum von zehn Jahren zu erweitern.“ Er fügte hinzu, dass „… es 1965 keinen Widerstand gegen diese zweideutige und allgemeine Bestimmung gab“ (Cohen, 1985). Seine ursprünglichen Hoffnungen wurden nicht erfüllt. Letztendlich wurde jedoch ein Großteil seiner Vision in Bezug auf Medicaid verwirklicht. Ob der schrittweise Ansatz der beste Weg dazu war, muss sich erst noch zeigen.