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Diskussion
Ungefähr 10-20 % der Allgemeinbevölkerung leiden an Reizdarmsyndrom. Außerdem ist das Reizdarmsyndrom, wie auch in dieser Studie gezeigt wurde, aus ungeklärten Gründen häufiger bei Frauen als bei Männern anzutreffen. Psychologische Faktoren scheinen dem Auftreten oder der Verschlimmerung von Darmsymptomen vorauszugehen, und viele potenziell psychiatrische Störungen wie Angstzustände, Depressionen und Schlafstörungen treten häufig gleichzeitig mit dem Reizdarmsyndrom auf. So verringerten sich beispielsweise die über einen Rektalballon aufgezeichneten Schwellenwerte für die Empfindungen der anfänglichen Füllung, der Entleerung, der dringenden Entleerung und der äußersten Toleranz signifikant, wenn die Aufmerksamkeit der Untersucher auf gastrointestinale Reize gelenkt wurde, indem sie Bilder von bösartigen gastrointestinalen Störungen bei Patienten mit Reizdarmsyndrom lasen; in der Gruppe der Nichtpatienten wurde jedoch keine bemerkenswerte Veränderung dieser Schwellenwerte beobachtet. Obwohl das Reizdarmsyndrom nach den Rom-II-Leitlinien als körperliche – und nicht als psychische – Störung beschrieben wird, können psychologische Faktoren für die Auslösung der körperlichen Störung ausschlaggebend sein.
Obwohl die den pathophysiologischen Veränderungen zugrunde liegenden Ursachen nach wie vor unklar sind, gelten eine niedriggradige Schleimhautentzündung und eine abnorme Darmmotilität als anerkannte Mechanismen, die die Darmfunktionen verändern und Symptome hervorrufen. Nach den Rom-II-Kriterien ist das Reizdarmsyndrom keine Krankheit, sondern eine funktionelle Störung, die eigentlich als Funktionsstörung zwischen Gehirn und Darm charakterisiert wird. Aufgrund unserer Erfahrung gehen wir jedoch davon aus, dass das Reizdarmsyndrom ein komplexeres Krankheitsbild ist. Parallel zu der in unserer Studie festgestellten hohen Inzidenz von CG untersuchten Chadwick und Kollegen die Rolle von Entzündungen bei 77 IBS-Fällen. Es wurden Kolonbiopsien zur konventionellen Histologie und Immunhistologie entnommen. Bei 38 der 77 IBS-Fälle wurde eine normale Histologie festgestellt, 31 wiesen eine mikroskopische Entzündung auf, und 8 erfüllten die Kriterien für eine lymphozytäre Kolitis. In der Gruppe mit „normaler“ Histologie zeigte die Immunhistologie jedoch vermehrte intraepitheliale Lymphozyten sowie vermehrte CD3+ und CD25+ Zellen in der Lamina propria, was auf eine Immunaktivierung hinweist. Diese Merkmale waren in der Gruppe mit der mikroskopischen Entzündung noch deutlicher zu erkennen, die zusätzlich vermehrte Neutrophile, Mastzellen und natürliche Killerzellen aufwies. Alle diese immunpathologischen Anomalien waren am deutlichsten in der Gruppe mit lymphozytärer Kolitis, die auch eine HLA-DR-Färbung in den Krypten und vermehrte CD8+-Zellen in der Lamina propria aufwies. Ein direkter Zusammenhang zwischen Immunaktivierung und Symptomen wurde durch die Arbeit von Barbara et al. hergestellt, die nicht nur eine erhöhte Prävalenz von Mastzelldegranulation im Dickdarm nachwiesen, sondern auch eine direkte Korrelation zwischen der Nähe von Mastzellen zu neuronalen Elementen und der Schmerzintensität beim Reizdarmsyndrom. Zusätzlich zu diesen Befunden gibt es einige Hinweise auf eine Ausdehnung des Entzündungsprozesses über die Schleimhaut hinaus. Tornblom und Kollegen gingen dieser Frage bei zehn Patienten mit schwerem Reizdarmsyndrom nach, indem sie per Laparoskopie gewonnene Biopsien des Jejunums in voller Dicke untersuchten. Sie stellten in neun Fällen eine geringgradige Infiltration von Lymphozyten im Plexus myentericus fest, bei vier von ihnen war eine Zunahme der intraepithelialen Lymphozyten zu beobachten, und sechs zeigten Anzeichen einer neuronalen Degeneration. Neun Patienten wiesen eine Hypertrophie der Längsmuskeln auf, und sieben hatten Anomalien in der Anzahl und Größe der interstitiellen Cajal-Zellen. Der Befund einer intraepithelialen Lymphozytose stimmte mit den Berichten von Chadwick und Kollegen über den Dickdarm und von Wahnschaffe und Kollegen über den Zwölffingerdarm überein. Das Reizdarmsyndrom ist also eine Kaskade physiologischer Ereignisse, die durch Infektionen, Entzündungen, psychologische Störungen sowie zahlreiche Stressfaktoren ausgelöst wird und mit einer Dysfunktion des Darms endet.
Andererseits ist die Magensäure wahrscheinlich nicht an der Ätiologie des Reizdarmsyndroms beteiligt; allerdings scheinen auch psychologische Faktoren für die Entwicklung von CG entscheidend zu sein. Unsere Ergebnisse weisen auf einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen CG und Reizdarmsyndrom hin. Die bekannte Bedeutung psychologischer Faktoren als Auslöser des Reizdarmsyndroms spricht ebenfalls für diese Idee. Die Ernährung spielt eindeutig eine Rolle bei der Veranlagung zu Verstopfung, Darmkrebs und Divertikelkrankheiten; eine bedeutende Rolle der Ernährung bei CG ist jedoch zweifelhaft. Bestimmte Ernährungsgewohnheiten können der auslösende Faktor für CG sein, aber dieser Zusammenhang ist nicht immer gegeben, auch nicht bei denselben Patienten. Die wichtigste ätiologische Verbindung zur CG ist die chronische Infektion mit dem Bazillus Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori wird mit CG, Magengeschwüren, Magenkarzinomen und MALT-Lymphomen (mucosa-associated lymphoid tissue) in Verbindung gebracht. Obwohl mehr als 50 % der Bevölkerung weltweit mit H. pylori infiziert sind, erkrankt nur ein kleiner Teil der infizierten Personen an H. pylori-assoziierten Erkrankungen. Die Debatte hat sich weiter verschärft, da einige Studien die Möglichkeit nahelegen, dass eine H. pylori-Infektion bei einigen Menschen von Vorteil sein könnte. Diese Hypothese stützt sich auf ein erhöhtes Auftreten von GERD, Barrett-Ösophagus und Adenokarzinom der Speiseröhre nach einer H. pylori-Eradikation in einigen Ländern. Neuere Studien haben gezeigt, dass eine H. pylori-Infektion vor GERD und Ösophaguskarzinom schützt. Eine aktuelle Hypothese zu diesem Thema ist, dass zwischen dem Bakterium und dem menschlichen Körper eine nahezu symbiotische und ausgewogene Beziehung besteht. Die Besiedlung durch Bakterien kann entweder vorteilhaft oder mit geringen biologischen Kosten für den Wirt verbunden sein. Die Rolle von H. pylori bei CG ist also offensichtlich, aber die Antwort auf die Frage, warum nicht jeder Patient mit CG einen Arzt aufsuchen muss, ist unbekannt. Wir glauben, dass CG einer der Endpunkte der vielen physiologischen Ereignisse ist, die zum Reizdarmsyndrom führen.
Eine sinnvolle Rolle der Ernährung beim Reizdarmsyndrom ist ebenfalls zweifelhaft. Viele Patienten bringen das Auftreten von Symptomen mit der Nahrungsaufnahme in Verbindung und beschuldigen oft bestimmte Nahrungsmittel, was in der Tat ein Ergebnis der signifikanten Assoziation des Reizdarmsyndroms mit CG sein könnte. Obwohl es nur wenige Beweise für eine klassische Nahrungsmittelallergie bei Reizdarmsyndrom gibt, haben Whorwell und Kollegen vorgeschlagen, dass ein Test auf Nahrungsmittelunverträglichkeit mit Hilfe von IgG-Antikörpern zu einer erfolgreichen Ernährungsumstellung führen kann. Andererseits wird die Debatte über die mögliche Überschneidung zwischen Reizdarmsyndrom und Zöliakie fortgesetzt. Es ist offensichtlich, dass die Mehrzahl der Zöliakiepatienten erst im späteren Lebensalter auftritt, meist mit vagen und unspezifischen gastrointestinalen Symptomen. Eine Zöliakie muss daher bei allen neuen IBS-Patienten in Betracht gezogen werden, insbesondere in Gebieten mit hoher Zöliakieprävalenz und unabhängig von der Art der auftretenden Symptome. Obwohl wir in allen Studienfällen nach Laktoseintoleranz suchten, gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Fällen mit und ohne Reizdarmsyndrom, und wir konnten unter den 121 Studienfällen keinen Fall von Zöliakie diagnostizieren.
Andererseits wurde festgestellt, dass das relative Risiko, ein Reizdarmsyndrom zu entwickeln, bei Patienten mit einer Harnsteinerkrankung 2,48-mal höher war als bei Patienten ohne diese Erkrankung. Die Harnsteinerkrankung sollte bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms als ätiologischer Faktor in Betracht gezogen werden. Wir gehen jedoch davon aus, dass das Reizdarmsyndrom eine Ursache für Harnsteine ist, da es sich um eine langwierige Erkrankung handelt und bei Reizdarmsyndrom-Patienten häufig Harnwegs- und gynäkologische Symptome auftreten; die Grundlage für diese Zusammenhänge ist jedoch weniger klar. Darüber hinaus wurde bereits gezeigt, dass viele Patienten mit Grad 3-4 H neben Blutungen, Schmerzen, Verschmutzung und Prolaps auch funktionelle Darmsymptome haben, die möglicherweise mit dem Reizdarmsyndrom in Verbindung stehen. Übermäßiges Pressen, das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, wiederholte Toilettengänge und Verstopfung gehören ebenfalls zu den möglichen Ursachen von H bei Reizdarmsyndromen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Beziehungen zwischen Reizdarmsyndrom und CG, H und U signifikant sind. Das Reizdarmsyndrom ist eine Kaskade zahlreicher physiologischer Ereignisse, die durch Infektionen, Entzündungen und psychologische Störungen, wie z. B. Stress, ausgelöst wird und schließlich in einer Darmfunktionsstörung endet. Die Magensäure ist wahrscheinlich nicht an der Ätiologie des Reizdarmsyndroms beteiligt, aber auch psychologische Faktoren scheinen für die Entwicklung des Reizdarmsyndroms entscheidend zu sein. Der signifikante Zusammenhang zwischen CG und Reizdarmsyndrom unterstützt diese Idee ebenfalls. Daher glauben wir, dass CG einer der Endpunkte der physiologischen Kaskade von Ereignissen ist, die zu IBS führen. Die Berücksichtigung dieser Zusammenhänge wird bei der Vorbeugung, Behandlung und Nachsorge von IBS-Patienten hilfreich sein, insbesondere in Polikliniken für Innere Medizin, Urologie und Allgemeinchirurgie sowie in primären Gesundheitszentren.