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Diskussion
Nicht akute asymptomatische Schmorl-Knoten sind häufige Wirbelsäulenanomalien und treten Berichten zufolge bei 38 % bis 75 % der Bevölkerung auf, wobei Männer überwiegen. Die unterschiedliche Prävalenz könnte auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein: Unterschiede in den Bewertungsmethoden (d. h. Untersuchungsmethode, Anzahl der untersuchten Wirbel, welche Wirbel und welche Wirbelfläche (superior, inferior oder beide) untersucht wurden), Einschlusskriterien (d. h., Definition von „Personen mit Schmorl-Knoten“: ein oder mehrere Fälle von Schmorl-Knoten), einschließlich demografischer Merkmale (Geschlechterverhältnis, ethnische Herkunft usw.) und sozioökonomischer Merkmale (hauptsächlich tägliche Aktivitäten) der untersuchten Population.
Der Schmorl-Knoten lässt sich gut im normalen Röntgenbild und in der Computertomografie (CT) nachweisen und wurde kürzlich durch Knochenszintigrafie nachgewiesen. Die MRT ist jedoch das Mittel der Wahl für die Diagnose symptomatischer Schmorl-Knoten, da Röntgenbilder und CT keine Unterscheidung zwischen symptomatischen und asymptomatischen Knoten zulassen und die Radionuklid-Knochenszintigraphie nicht spezifisch ist.
Der Nachweis von Schmorl-Knoten auf konventionellen Röntgenbildern hängt von der Größe der Knoten sowie von reaktiven Prozessen wie Fibrose und Sklerose im angrenzenden trabekulären Knochen ab. Coventry et al. berichteten 1945 erstmals, dass nur 3,6 % von 55 pathologisch bestätigten Schmorl-Knoten auf konventionellen Röntgenaufnahmen sichtbar waren, und in einer Studie von 1988 berichteten Yasuma et al., dass 5,6 % von 54 histologisch identifizierten Knoten auf konventionellen Röntgenaufnahmen sichtbar waren. Hamanishi et al. stellten fest, dass im Röntgenbild nur 33 % der mit der MRT sichtbar gemachten Knoten zu erkennen waren. Daher haben einfache Röntgenaufnahmen nur einen begrenzten Wert bei der Beurteilung von Schmorl-Knoten, insbesondere von akuten Schmorl-Knoten. Im Gegensatz dazu lassen sich die Vaskularisierung und die Knochenmarkreaktion mit erhöhtem freiem Wasser nur mit der MRT erkennen. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Signalveränderungen auf der MRT das Knochenmarködem und die Entzündung widerspiegeln, die in der Histologie zu sehen sind.
Die meisten halten Schmorl-Knoten für asymptomatisch, da sie häufig bei Personen ohne Rückenschmerzen zu finden sind. Hamanishi et al. verglichen jedoch die Ergebnisse von MRT-Untersuchungen der Lendenwirbelsäule bei 400 Patienten mit Kreuzschmerzen mit denen einer Kontrollgruppe von 106 Patienten und fanden eine signifikant höhere Häufigkeit von Schmorl-Knoten in der symptomatischen Gruppe (19%) im Vergleich zur Kontrollgruppe (9%).
Takahashi et al. , Walters et al. und Stabler et al. zeigten, dass bei symptomatischen Patienten das den Schmorl-Knoten umgebende Wirbelkörpermark bei T1-gewichteten Sequenzen eine niedrige Signalintensität und bei T2-gewichteten und Short Tau Inversion Recovery-Sequenzen eine hohe Signalintensität aufweist. Daher kann es zu dramatischen benachbarten vertebralen Veränderungen in Form von Fettmarkersatz oder Sklerose kommen, die sich sogar über den gesamten Wirbelkörper und in die Pedikel erstrecken und Wirbelkörper auf beiden Seiten der betroffenen Bandscheibe betreffen können. Diese MRT-Befunde waren in der asymptomatischen Gruppe nicht oder in geringerem Ausmaß vorhanden, was darauf schließen lässt, dass die Schmorl-Knoten nach Abklingen der Entzündung asymptomatisch werden. Außerdem wurde festgestellt, dass diese Befunde in der Regel innerhalb von 3 bis 12 Monaten zurückgehen. Im vorliegenden Bericht waren die Schmorl-Knoten im normalen Röntgenbild nicht sichtbar. Die MRT-Befunde unserer Patientin stimmten jedoch mit akuten Schmorl-Knoten überein.
Obwohl das Vorhandensein und das Muster der Kontrastmittelanreicherung hilfreich sein können, kann es bei neu aufgetretenen Schmorl-Knoten schwierig sein, eine gutartige degenerative Knochenerkrankung von einer malignen Infiltration oder Infektion zu unterscheiden. Darüber hinaus können neoplastische und infektiöse Prozesse die strukturelle Integrität des stützenden trabekulären Knochens schwächen, was die Bildung von Schmorl-Knoten wahrscheinlicher macht. Wenn der Radiologe die morphologischen Merkmale des Endplattendefekts und der angrenzenden Bandscheibe kennt, ist die MRT in der Regel für eine zuverlässige Differenzierung ausreichend und in zweideutigen Fällen hilfreich. Der Schlüssel zur Schmorl-Knoten-Diagnose ist das Erkennen des Bandscheibenvorfalls und der oben beschriebenen MRT-Schlüsselmerkmale. In Fällen, in denen ein Marködem nachgewiesen wird, das sich von der Endplatte eines Wirbelkörpers oder zweier benachbarter Wirbelkörper ausbreitet, ohne dass es zu einem Kollaps oder einer paraspinalen Masse kommt, muss die Möglichkeit eines akuten intraossären Bandscheibenvorfalls in Betracht gezogen werden.
Kontroversen gibt es auch hinsichtlich der Lokalisation von Schmorl-Knoten. Kürzlich berichteten Mok et al. in einer bevölkerungsbezogenen Querschnitts-MRT-Studie mit 2.449 Personen, dass sich die meisten Schmorl-Knoten in den oberen Lendenwirbelbereichen befinden, mit der höchsten Prävalenz in L2/3. Dar et al. zeigten hingegen in einer Skelettstudie, dass Schmorl-Knoten häufiger in der Region T7-L1 auftreten. Dieses Ergebnis stimmt mit einem früheren Bericht von Pfirrmann und Resnick überein. Diese Verteilung der Schmorl-Knoten kann nicht allein durch die Unterschiede in der Belastungsstärke entlang der Wirbelsäule erklärt werden. Wenn dies der Fall wäre, würde man eine zunehmende Prävalenz von Schmorl-Knoten von T1 bis L5 (maximale Belastung) erwarten. Die höhere Prävalenz von Schmorl-Knoten in der thorakolumbalen Region deutet daher darauf hin, dass andere Faktoren beteiligt sein könnten. Dar et al. zeigten außerdem in Übereinstimmung mit mehreren früheren Berichten, dass Schmorl-Knoten häufiger an der Unterseite der Brustwirbel (T4-T11) und an der Oberseite der Lendenwirbel (L1-L5) vorkommen. Bis heute gibt es keine überzeugende Erklärung für dieses Phänomen.
Ein akut schmerzhafter Schmorl-Knoten wird in der Regel durch eine konservative Therapie mit Analgetika, Bettruhe und Stützung behandelt; in den Fällen, in denen die medikamentöse Therapie unwirksam ist und der Patient dennoch unter anhaltenden, behindernden Rückenschmerzen leidet, schlagen einige Autoren eine chirurgische Behandlung vor. Hasegawa et al. berichteten über den Fall eines Patienten mit schmerzhaftem Schmorl-Knoten, der mit einer Eradikation der Bandscheibe einschließlich des Schmorl-Knotens und einer segmentalen Fusion behandelt wurde. Masala et al. schlugen ein Vertebroplastie-Verfahren für schmerzhafte Schmorl-Knoten vor, die auf eine medizinische oder physikalische Therapie nicht ansprechen. Und Jang et al. berichteten kürzlich über eine Schmerzlinderung durch Blockierung des Nervus ramus communicans bei einer Patientin mit symptomatischem Schmorl-Knoten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei dem hier vorgestellten Fall um einen ungewöhnlichen und schmerzhaften intravertebralen Bandscheibenvorfall bei einer jungen Frau handelt. Das Bewusstsein, dass ein akuter Schmorl-Knoten eine Ursache für akute Rückenschmerzen sein kann, könnte eine genaue Frühdiagnose erleichtern, auch wenn sich das Therapieschema nicht ändern muss, solange keine biomechanische Instabilität vorliegt. Die Diagnose kann gelegentlich anhand von Röntgenbildern oder CT-Scans gestellt werden, das diagnostische Mittel der Wahl ist jedoch die MRT. Schließlich sollten akute Schmorl-Knoten nicht mit einem Tumor oder einer Infektion verwechselt werden.