Sarkomatoides Karzinom der Mundhöhle: Ein diagnostisches Dilemma
Abstract
Das sarkomatoide Karzinom (SC) ist eine seltene Variante des Plattenepithelkarzinoms, die durch eine dysplastische epitheliale Komponente und ein Stromaelement mit invasiven fusiformen oder spindelförmigen Zellen gekennzeichnet ist. Aufgrund der klinischen und histopathologischen Merkmale ist es sehr schwierig, das SC von einem epitheloiden Sarkom (ES) zu unterscheiden. Wir stellen den Fall eines 51-jährigen Mannes mit einer Weichteilmasse in der Mundhöhle vor, die bei der Inzisionsbiopsie als proximale Variante eines epitheloiden Sarkoms diagnostiziert wurde. Eine gründliche radiologische Untersuchung wurde durchgeführt, um die Möglichkeit eines primären Sarkoms an anderer Stelle im Körper auszuschließen. Es wurden eine supraomohyoide Halsdissektion, eine Resektion des Unterkiefers und eine Rekonstruktion mit Rekonstruktionsplatten durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung ergab, dass es sich um eine epitheloide Variante von SC handelte, was im Widerspruch zum Bericht der Inzisionsbiopsie stand. Das diagnostische Dilemma wurde durch das Vorhandensein von in das Stroma eindringenden atypischen Epithelzellen gelöst, die den epithelialen Ursprung des Tumors bestätigten.
1. Einleitung
Das sarkomatoide Karzinom (SC), auch bekannt als Spindelzellkarzinom (SpCC) und polypoides Plattenepithelkarzinom, ist eine seltene Variante des Plattenepithelkarzinoms, die durch dysplastisches Oberflächenepithel zusammen mit einem invasiven Spindelzellelement gekennzeichnet ist. Es weist ein breites Altersspektrum auf, wobei eine eindeutige Präferenz für Männer besteht. Das klinische Erscheinungsbild ist meist exophytisch und polypös, aber auch noduläres oder endophytisches Auftreten ist beschrieben worden. SC zeigt ein biphasisches histologisches Erscheinungsbild mit epithelialen Veränderungen, die von Dysplasie bis zu invasivem Karzinom reichen, und einer Stromakomponente, die aus fusiformen oder spindelförmigen Zellen besteht. Dieses histologische Erscheinungsbild macht es für den Pathologen schwierig, eine Diagnose zu stellen. Wir berichten über ein ähnliches Dilemma bei der Diagnose eines sarkomatoiden Karzinoms der Mundhöhle bei einem 51-jährigen Mann, bei dem zuvor ein epitheloides Sarkom (ES) diagnostiziert worden war, und erörtern die histopathologischen Aspekte, die sie voneinander unterscheiden.
2. Fallbericht
Ein 51-jähriger Mann meldete sich in der Abteilung und klagte über eine Weichteilwucherung im Bereich des zweiten und dritten Molaren des linken Unterkiefers, die seit etwa 15 Tagen bestand. Die Wucherung war klein, als er sie zum ersten Mal bemerkte, und stand in Verbindung mit der Beweglichkeit des dritten Molaren im linken Unterkiefer. Er stellte sich bei einem örtlichen Zahnarzt vor, der den Zahn extrahierte und die Masse entfernte. Eine histopathologische Untersuchung der exzidierten Gewebemasse wurde nicht durchgeführt. Nach der Extraktion nahm die Wucherung rasch zu und erreichte die derzeitige Größe. Die medizinische Vorgeschichte war unbedeutend. Die Patientin wies auch keine Angewohnheit zum Rauchen, Tabak- oder Alkoholkonsum auf. Die allgemeine körperliche Untersuchung ergab eine ansonsten gesunde Person mit kurzer, schlanker Statur, normalem Gang und keinen Anzeichen von Fieber, Kopfschmerzen oder Gewichtsverlust in der jüngeren Vergangenheit. Die linken submandibulären Lymphknoten waren vergrößert, empfindlich und mit dem darunter liegenden Gewebe verwachsen.
Bei der intraoralen Untersuchung wurde eine 2,5 cm × 2 cm große, unregelmäßig geformte, rötlich-weiße, lobuläre, weiche Zahnfleischmasse auf dem linken mandibulären Alveolarkamm in der Region des linken dritten Molaren festgestellt, die bei Palpation empfindlich war und gelegentlich blutete. Es gab weder eine Ulzeration noch eine Oberflächenerosion (Abbildung 1). Eine detaillierte Untersuchung des Hartgewebes ergab eine schlechte Zahnhygiene mit mehreren Wurzelstümpfen und kariösen Zähnen. Es wurden routinemäßige hämatologische Tests durchgeführt, die bis auf einen erhöhten ESR-Wert im Normbereich lagen. Das Panoramaröntgenbild zeigte eine gut definierte bogenförmige osteolytische Läsion mit nicht kortikalen Rändern, die sich vom distalen Aspekt des linken ersten Molaren des Unterkiefers bis zum vorderen Rand des aufsteigenden Ramus erstreckte.
Die gingivale Wucherung wurde unter örtlicher Betäubung biopsiert, wobei der Befund auf die proximale Variante eines epitheloiden Sarkoms (ES) hindeutete (Abbildungen 2(a)-2(d)). Die immunhistochemische Untersuchung des Gewebes zeigte eine diffuse starke zytoplasmatische Positivität für Panzytokeratin und Vimentin (Abbildungen 3(a) und 3(b)). EMA war stark positiv mit membranöser Färbung der Tumorzellen in >75% der Tumorzellpopulation (Abbildung 3(d)). Alle anderen Marker wie S100 (Abbildung 3(c)), Desmin, CD45, CD31 und CD34 (Abbildung 4) waren bei den Tumorzellen negativ.
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Um die Möglichkeit einer primären Läsion an anderer Stelle im Körper auszuschließen, wurden fortschrittliche bildgebende Verfahren wie Ultraschall des Abdomens, kontrastverstärkte CT (CECT) der Kopf- und Halsregion und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) durchgeführt, die alle ergaben, dass es sich bei dem Zahnfleischwachstum um die primäre Läsion handelte (Abbildungen 5 und 6). Es wurde ein chirurgischer Behandlungsansatz in Betracht gezogen, der eine supraomohyoide Halsdissektion (Ebenen IA, IB, IIA, IIB und III), die Entfernung der Unterkieferdrüse und die Entfernung der Ohrspeicheldrüse in Vollnarkose umfasste. Der Unterkiefer wurde freigelegt und bis zur Region des linken Prämolaren zusammen mit dem Weichteilwachstum mit einem Sicherheitsabstand von 1,5 cm reseziert. Eine Recon-Platte wurde eingesetzt und mit drei 2,5 × 10 mm großen Schrauben befestigt. Negative Ränder wurden mit dem Schnellschnitt bestätigt. Nach der Operation wurde der Patient einer Chemotherapie unterzogen.
Die histopathologische Untersuchung nach der Exzision ergab ein darüber liegendes parakeratinisiertes geschichtetes Plattenepithel an beiden Enden mit Ulzeration und Diskontinuität in der Mitte (Abbildungen 7(a) und 7(b)). Der ulzerierte Bereich wies reichlich epitheloide Zellen in einem locker gehaltenen Stroma auf, die stark dysplastische Merkmale wie Pleomorphismus, ein verändertes Nukleozytoplasma-Verhältnis und atypische Mitosen zeigten (Abbildung 7(c)). An einigen Stellen zeigte das angrenzende Epithel dysplastische Merkmale mit einer Invasion dieser Zellen in das Stroma zusammen mit den epitheloiden Zellen. Dies war mit einem dichten Infiltrat chronischer Entzündungszellen verbunden. Die epitheloiden Zellen waren stark undifferenziert und mit wenigen spindelförmigen Zellen mit mitotischen Figuren vermischt (Abbildung 7(d)). Überall waren reichlich rhabdoide Zellen mit typischen exzentrischen Kernen und zytoplasmatischen Einschlüssen verstreut zu sehen. Es wurde auch eine Invasion der Tumorzellen in die Blutgefäße und den darunter liegenden Muskel festgestellt. Die endgültige Diagnose für das exzidierte Gewebe wurde als epitheloide Variante von SC gestellt, da die epitheloide Komponente gegenüber den Spindelzellen überwog. Das Dilemma bei der Diagnose konnte gelöst werden, da die Invasion der darüber liegenden atypischen Epithelzellen in das Stroma in dem erhaltenen endgültigen Gewebe deutlich zu erkennen war und somit der epitheliale Ursprung des Tumors bestätigt wurde.
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3. Diskussion
Das sarkomatoide Karzinom (SC) ist eine seltene Variante des Plattenepithelkarzinoms, die durch ein dysplastisches Plattenepithel an der Oberfläche zusammen mit einem invasiven Spindelzellelement gekennzeichnet ist. Verschiedene Autoren haben unterschiedliche Auffassungen über die Histogenese des SC und haben verschiedene Begriffe zu seiner Beschreibung verwendet. Virchow berichtete 1864 erstmals darüber und bezeichnete es als Karzinosarkom, was darauf hindeutet, dass es sich um einen „Kollisionstumor“ zwischen einem Karzinom und einem Sarkom handeln könnte. Krompecher schlug 1900 einen epithelialen Ursprung mit „Dedifferenzierung“ zu einer spindelzelligen Morphologie vor und benutzte den Begriff „sarkomatoides Karzinom“, um es zu beschreiben. Lane schlug 1957 den Begriff „Pseudokarzinom“ vor und deutete damit an, dass es sich um ein Plattenepithelkarzinom mit einem atypischen reaktiven Stroma handeln könnte. Diese Vielfalt in der Nomenklatur weist auf die Komplexität seiner Histogenese hin.
Das epitheloide Sarkom (ES) hingegen ist ein Weichteiltumor, der aus großen polygonalen Zellen besteht, die Karzinomen ähneln. Es kommt selten vor (<1% aller Weichteilsarkome), hat eine unbekannte Histogenese und ein scheinbar gutartiges pathomorphologisches Erscheinungsbild und wird daher beim ersten Auftreten oft falsch diagnostiziert. ES ist ein mesenchymaler Tumor mit vorherrschender epithelialer Differenzierung, der sowohl für epitheliale als auch mesenchymale Marker reaktiv ist. Diese Ähnlichkeit in den histologischen Merkmalen der beiden Entitäten stellt den Kliniker und Pathologen bei der endgültigen Diagnose vor ein großes Dilemma.
Das sarkomatoide Karzinom der Mundhöhle macht weniger als 1% aller Tumoren der Mundhöhle aus. Das Alter des Auftretens ist breit gefächert und reicht vom 2. bis zum 9. Jahrzehnt, wobei das mittlere Alter im 5. Jahrzehnt liegt und Männer überwiegen. Obwohl die meisten Tumoren im Kopf- und Halsbereich im Kehlkopf auftreten, werden in der Mundhöhle bevorzugt die Unterlippe, die Zunge und der Alveolarkamm oder die Gingiva befallen. Vishwanathan et al. berichteten in ihrer Studie über 103 Fälle von SC von einer Inzidenz von 17,5 % im Kehlkopf und 63,1 % in der Mundhöhle. Im Kehlkopf sind die echten Stimmbänder und die supraglottischen Bereiche die vorherrschenden Orte des Auftretens, während der subglottische Bereich ein ungewöhnlicher Ort ist. Im Pharynx ist der Sinus pyriformis der bevorzugte Ort, ebenso wie die Nasenhöhle und das Antrum maxillaris im Sinonasaltrakt.
Klinisch präsentiert sich SC meist als schmerzhafte Schwellung oder nicht heilendes Geschwür. Die Wachstumsform ist häufig exophytisch polypoid, aber auch sessile, knotige oder endophytische Formen sind beschrieben worden. Die Läsion weist in der Regel eine ausgedehnte Oberflächenulzeration mit brüchigen, fibrinoiden Nekrosen unterschiedlicher Dicke oder struppigen Exsudaten auf. Gelegentlich treten Teile des Tumors in Expektoraten auf. Strahlung, Trauma, Tabakkonsum und Alkoholkonsum scheinen als ätiologische Faktoren eine Rolle zu spielen.
SC zeigt ein biphasisches histologisches Erscheinungsbild mit einem Oberflächenepithel, das Merkmale einer milden Dysplasie bis hin zu einem invasiven Karzinom aufweist, und einem atypischen Stroma, das aus fusiformen Zellen besteht, die ein fibrosarkomähnliches Aussehen verleihen. Die epitheliale Komponente befindet sich in der Regel im Stiel oder in der Peripherie der Läsion und macht nur einen kleinen Teil der Tumormasse aus. Manchmal gibt es Anzeichen für eine Proliferation und einen Übergang von Basalzellen an der Oberfläche zu spindelzelligen sarkomatösen Elementen.
Die sarkomatöse Komponente macht in der Regel den Großteil des Tumors aus und besteht aus plumpen Spindelzellen, die in einigen Regionen auch rundlich und epithelioid sein können. Sie weist im Allgemeinen ein faseriges Muster auf, das sich aus hochzelligen Gruppen von länglichen bipolaren Zellen in paralleler, verflochtener Anordnung zusammensetzt. Selten können myxomatöse oder strömende Muster beobachtet werden, bei denen die Zellen sternförmiger und pleomorpher sind und ausgeprägte interzelluläre Räume aufweisen. Ein merkwürdiges Merkmal dieses Tumors ist die relative Seltenheit der karzinomatösen Komponente. Dies führt zu einem Dilemma, da die histopathologische Diagnose von der Entnahmestelle der Biopsie abhängt. Wird sie aus der Plattenepithelkomponente entnommen, kann sie als Karzinom fehldiagnostiziert werden, während Biopsien aus der Spindelzellkomponente eher als Sarkom fehldiagnostiziert werden. Dies kann die wahrscheinlichste Erklärung für die Diagnose eines epitheloiden Sarkoms bei der Inzisionsbiopsie in unserem Fall sein. Die metastatische Ausbreitung von SC erfolgt am häufigsten über den lymphatischen Weg und kann aus reinen Epithel- oder Spindelzellen oder aus Mischungen der beiden histologischen Muster bestehen.
Die Morphologie der Spindelzellen bei SC lässt sich nicht einfach durch routinemäßige Lichtmikroskopie vorhersagen, sondern erfordert den Einsatz der Immunhistochemie (IHC). Cytokeratin (CK) gilt als der zuverlässigste Epithelmarker, aber auch Epithelmembran-Antigen (EMA) und Carcinoembryonales Antigen (CEA) können nützlich sein. Vishwanathan et al. stellten in ihrer Untersuchung von 103 Fällen von SC fest, dass CK und EMA am nützlichsten und in 61,3 % der Fälle positiv waren. Thompson et al. berichteten in ihrer Untersuchung von 187 Fällen von Kehlkopfkrebs, dass 100 % der untersuchten Fälle Vimentin exprimierten, wobei 33 % eine Reaktivität mit glattem Muskelaktin, 15 % mit muskelspezifischem Aktin, 5 % mit S-100-Protein und jeweils 2 % mit Desmin-D33 und Desmin-DR11 zeigten. Die IHC der Inzisionsbiopsie in unserem Fall zeigte eine starke zytoplasmatische Positivität für Panzytokeratin und Vimentin. Auch EMA war in mehr als 75 % der Tumorzellen stark positiv, während es für S100 und Desmin negativ war. Die Expression von Epithelmarkern bei SC nimmt mit dem Grad der epithelialen Differenzierung ab, was darauf hindeutet, dass eine Immunopositivität zwar hilfreich sein kann, ein negatives Ergebnis die Diagnose von SC jedoch nicht ausschließt.
Die Behandlung von SC ist ebenso heikel und umstritten wie ihre Diagnose. Eine breite chirurgische Exzision mit oder ohne radikale Halsdissektion scheint die bevorzugte und erfolgreichste Behandlungsmethode zu sein. Die Strahlentherapie, die von den meisten Autoren als unwirksam angesehen wird, ist eine akzeptable Alternative für inoperable Patienten sowie für Patienten, bei denen die chirurgischen Ränder positiv sind, oder für Patienten mit Nodalmetastasen.
Die Prognose von SC hängt von der Lage, Größe und Tiefe der Tumorinvasion, dem Krankheitsstadium und dem Vorhandensein von Keratinfärbung in den Spindelzellen ab. SC in der Mundhöhle und im Oropharynx ist potenziell aggressiv und neigt zu Rezidiven und leichter Metastasierung. Ellis und Corio berichteten über 59 Fälle von oralem SpCC mit einer Überlebensrate von 36 %. Olsen et al. berichteten über 34 Patienten mit laryngealem und hypopharyngealem SpCC mit Rezidiv bei 10 Patienten, Mortalität bei 8 Patienten und einer 3-Jahres-Überlebensrate von 56,8 %. Su et al. kamen in ihrer Serie von oralen und oropharyngealen SpCC zu dem Schluss, dass die 3-Jahres-Überlebensrate 27,5 % betrug.
4. Schlussfolgerung
Sarkomatoide Karzinome der Mundhöhle kommen selten vor und sind aggressiv und scheinen leicht zu rezidivieren und zu metastasieren. Eine komplexe Histogenese macht die Diagnose von SC extrem schwierig und oft irreführend und umstritten. Die Diagnose sollte eine Biopsie der Läsion an verschiedenen Stellen umfassen, um möglicherweise sowohl die epitheliale als auch die sarkomatöse Komponente zu erfassen. Ein klares Verständnis der klinisch-pathologischen Merkmale und der Immunhistochemie ist für die Diagnose und Behandlung von SC unerlässlich. Die Behandlung sollte darauf abzielen, lokale und entfernte Rezidive zu kontrollieren. Patienten mit tief invasiven Tumoren haben in der Regel eine schlechte Prognose, während Patienten mit Tumoren im Frühstadium eine ausgezeichnete Prognose haben. Monophasische SC, die keine klassische karzinomatöse Komponente aufweisen, sind in einigen Fällen nicht von einem Sarkom zu unterscheiden. Dies wirft die Frage auf, ob jeder Fall, der als SC diagnostiziert wird, tatsächlich ein Karzinom oder ein echtes Sarkom ist.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.