Schlüsselbein
Anatomie
Das Schlüsselbein ist der erste Knochen, der in der fünften Schwangerschaftswoche verknöchert, und es enthält das letzte Verknöcherungszentrum, das im menschlichen Körper verschmilzt, die mediale Physis neben dem Sternoklavikulargelenk (SC) (Gardner, 1968). Während der Kindheit finden etwa 80 % des Schlüsselbeinwachstums im medialen Verknöcherungszentrum statt, das sich im Allgemeinen im Alter von 23 bis 25 Jahren schließt (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). Die späte Fusion der medialen Physis erklärt die Pathophysiologie der Physe-Durchtrennungsverletzungen im Jugendalter.
Die Klavikula hat eine S-förmige Morphologie mit einem anterioren Apex medial und einem posterioren Apex lateral (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Der lange Knochen verbreitert sich an seinem sternalen und acromialen Ende und geht in ein schmaleres mittleres Drittel über (Abb. 13.1). Die Klavikula ist eine subkutane Struktur und enthält mehrere Faszien- und Muskelansätze, die zu der vorhersehbaren Deformität bei Frakturen beitragen.
Das mediale Drittel der Klavikula hat einen flachen oberen Rand und artikuliert mit dem Sternum durch starke kapsuloligamentäre Ansätze. Die umfangreichen ligamentären Stützen zwischen dem SC-Gelenk und der ersten Rippe sind teilweise für die Unverschieblichkeit der meisten medialen Klavikulafrakturen verantwortlich. Die Muskeln Sternocleidomastoideus, Pectoralis major und Sternohyoideus setzen am medialen Drittel des Schlüsselbeins an. Bei verschobenen Mittelschaftfrakturen wird das mediale Fragment von den Muskeln des Sternocleidomastoideus nach oben und nach hinten gezogen (Lazarus, 2002). Am lateralen Drittel der Klavikula sind die vorderen Fasern des Deltamuskels und des Trapezmuskels sowie der Klavikularkopf des Pectoralis major befestigt. Der Pectoralis major und das Gewicht des Arms üben die Hauptverformungskraft auf das laterale Klavikelfragment aus und verursachen bei Frakturen des mittleren Drittels der Klavikula eine Verschiebung nach inferomedial und anterior (Neer, 1963).
Die Klavikula verbreitert sich entlang ihres akromialen Endes, und das laterale Drittel enthält die Spitze des oberen Bogens der Klavikula. Die distale Klavikula ist durch das acromioclaviculäre (AC) Kapselband und die coracoclaviculären (CC) Bänder sicher am Schulterblatt verankert. Der Kapsuloligamentkomplex überspannt das AC-Gelenk und setzt etwa 6 mm medial des AC-Gelenks am distalen Schlüsselbein an (Postacchini et al., 2002). Das AC-Band und die Gelenkkapsel sind die primären Stabilisatoren der Bewegung in der horizontalen Ebene (Fukuda et al., 1986). Für die vertikale Stabilität sorgen die CC-Bänder, bestehend aus dem Lig. trapezoidale und dem Lig. conoidale, die an der Basis des Processus coracoideus entspringen und an der Unterseite des distalen Schlüsselbeins ansetzen. Das Ligamentum trapezoidale entspringt ca. 2 cm lateral vom AC-Gelenk und das Ligamentum conoidale setzt ca. 4 cm medial vom AC-Gelenk an (Renfree et al., 2003).
Die sensorischen Äste der supraklavikulären Nerven und der Platysma-Muskel durchqueren die subkutane Ebene oberhalb des Schlüsselbeins. Die supraklavikulären Nerven liegen tief am Platysma über dem medialen und mittleren Drittel des Schlüsselbeins (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Die Identifizierung und der Schutz dieser Hautnerven wird befürwortet, um Dysästhesien oder die Bildung eines schmerzhaften Neuroms während der chirurgischen Fixierung von Schlüsselbeinfrakturen zu minimieren (Jupiter & Ring, 1999). Außerdem sollte der Patient auf die Möglichkeit von Dysästhesien oder Taubheitsgefühlen in dieser Nervenverteilung hingewiesen werden.
Funktionell fungiert die Klavikula als Strebe, die den Schultergürtel mit dem Achsenskelett verbindet, und die skapulothorakale Bewegung hängt von der stabilen Beziehung zwischen der distalen Klavikula und der Skapula ab (Banerjee et al., 2011). Die funktionelle Bedeutung der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der normalen Länge und Rotation dieser Strebe nach einer Fraktur wurde in verschiedenen klinischen und biomechanischen Studien nachgewiesen (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Darüber hinaus führen Verschiebung und Verkürzung des Schlüsselbeins zu Veränderungen der Ruheposition und Kinematik des Schulterblatts und wurden mit einer Verringerung der Muskelkraft und Unzufriedenheit der Patienten in Verbindung gebracht (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). Das Schlüsselbein ist auch eine wichtige strukturelle Stütze, die neurovaskuläre und Atemwegsstrukturen schützt. Der Plexus brachialis und die Subclavia-Gefäße verlaufen unter dem mittleren Drittel der Klavikula quer zu den Axillen, und die Karotis- und Jugulargefäße werden durch das angrenzende SC-Gelenk geschützt (Rumball et al. 1991). Auch die Lungenspitze liegt unmittelbar unterhalb der medialen Klavikula und ist bei verschobenen Frakturen und Brustwandverletzungen gefährdet.
Die Klavikula führt eine komplexe dreidimensionale Bewegung aus, die durch ihre Artikulation mit der Scapula eng mit der Bewegung des Schultergürtels verbunden ist. Bei der Hebung und Abduktion des Arms dient das SC-Gelenk als stabiler medialer Drehpunkt, der die Hebung und Rotation des Schlüsselbeins ermöglicht. In Bezug auf das SC-Gelenk wird das Schlüsselbein um 11 bis 15 Grad angehoben, um 15 bis 29 Grad zurückgezogen und um 15 bis 31 Grad in der hinteren Längsachse gedreht (Ludewig et al., 2004). Andere geben an, dass die Rotation bis zu 50 Grad und die Elevation mehr als 30 Grad betragen kann, wobei die Ausmaße variieren (Simpson & Jupiter, 1996). Die Rotation des Schlüsselbeins ist relativ begrenzt, bis die Elevation des Humerus 90 Grad übersteigt; daher kann die Vermeidung von Bewegungen über die Schulter während der frühen Rehabilitation die Rotationskräfte über die Frakturfixation hinweg erheblich einschränken (Fung et al., 2001).