Vaginoplastik-Verfahren, Komplikationen und Nachsorge

Vaginoplastik-Verfahren, Komplikationen und Nachsorge

Einführung

Die häufigste Vaginoplastik-Technik ist eine Variante der Penisumkehrung. Bei dieser Technik wird ein Vaginalgewölbe zwischen dem Rektum und der Harnröhre geschaffen, und zwar an derselben Stelle wie bei einer nicht transsexuellen Frau zwischen den Beckenbodenmuskeln (Kegel), und die Vaginalauskleidung wird aus Penishaut hergestellt. Es wird eine Orchiektomie durchgeführt, die großen Schamlippen werden aus der Haut des Hodensacks geformt, und die Klitoris wird aus einem Teil der Eichel des Penis geformt. Die Prostata wird an Ort und Stelle belassen, um Komplikationen wie Inkontinenz und Harnröhrenverengungen zu vermeiden. Außerdem hat die Prostata eine erogene Funktion und ist das anatomische Äquivalent zum „G-Punkt“. Bei der Vaginoplastik wird sehr darauf geachtet, die äußeren Narben zu begrenzen, indem die Schnitte an der richtigen Stelle gesetzt und sorgfältig verschlossen werden. Die typische Tiefe beträgt 15 cm, mit einer Spanne von 12-16 cm; im Vergleich dazu liegt die typische Tiefe der Vagina bei nicht-transgender Frauen zwischen 9-12 cm. Im Falle einer früheren Beschneidung kann eine Hauttransplantation erforderlich sein, die in der Regel aus dem Hodensack stammt. Wenn zwischen Penis und Hodensack nicht genügend Haut vorhanden ist, um eine Tiefe von 12 cm zu erreichen, kann ein Hauttransplantat von der Hüfte, dem Unterbauch oder der Innenseite des Oberschenkels verwendet werden. Die entstehenden Narben an der Entnahmestelle können mit Standardtechniken minimiert oder verdeckt werden. Da bei der Penisumkehrung keine Vaginalschleimhaut entsteht, schmiert sich die Vagina nicht selbst und erfordert für die Dilatation oder den penetrativen Geschlechtsverkehr die Verwendung eines externen Gleitmittels.

Die Haut des Hodensacks ist reich an Haarfollikeln, und es ist möglich, Haut mit spärlichem Haarwuchs in die Vagina zu übertragen, wenn die Haare nicht vorher entfernt werden. Einige Chirurgen verlassen sich darauf, alle sichtbaren Haare mit einer aggressiven Ausdünnung der Haut zu behandeln und die sichtbaren Haarfollikel zum Zeitpunkt der Operation zu veröden. Da das Haar jedoch in Etappen wächst, kann es sein, dass dieser Ansatz die ruhenden Follikel nicht angemessen behandelt. Die zuverlässigste Methode zur Verhinderung des Haarwachstums in der Vagina ist die Skrotal-Elektrolyse, die je nach Präferenz des Chirurgen und der Art und Verteilung der Haare mindestens dreimal im Abstand von 8-12 Wochen durchgeführt werden sollte. Die Chirurgen sollten ein Diagramm des zu reinigenden Bereichs zur Verfügung stellen.

Ein häufiges Ergebnis einer penilen Inversionsvaginoplastik, die in einer einzigen Phase (einer „einzeitigen“ Vaginoplastik) durchgeführt wird, bei der die Penishaut zwischen der Skrotalhaut positioniert wird, sind zu weit auseinander liegende große Schamlippen. Auch die Klitoris kann, wenn überhaupt, nur minimal bedeckt sein (außer bei schwereren Patientinnen), und die kleinen Schamlippen können nach einer Operation unzureichend sein. Obwohl es verschiedene Varianten des Ein-Schritt-Verfahrens gibt, hat der Autor die Erfahrung gemacht, dass die oben genannten Mängel häufig auftreten. Diese Einschränkung ist auf Faktoren zurückzuführen, die mit der Penisumkehrung und der begrenzten Blutversorgung zusammenhängen. Im Stehen und mit zusammengelegten Beinen scheinen die meisten Ergebnisse akzeptabel zu sein; bei direkter Untersuchung oder aus der Nähe werden die oben genannten Mängel jedoch deutlich. Um diese Mängel adäquat zu beheben, ist nach Ansicht des Autors eine zweite Operation erforderlich. Eine sekundäre Schamlippenplastik bietet die Möglichkeit, die großen Schamlippen näher an die Mittellinie zu bringen und anatomisch korrekter zu positionieren, die Klitoris angemessen zu umhüllen und die kleinen Schamlippen zu definieren. Darüber hinaus gibt es viele Variablen, die die Heilung und das Endergebnis beeinflussen können. Dieses sekundäre Verfahren ermöglicht es dem Chirurgen, auf Unterschiede bei der Heilung einzugehen, wie z. B. die Revision der Harnröhre, die Korrektur etwaiger vaginaler Bänder oder anhaltender Asymmetrien oder die Revision unbefriedigender Narben. Diese Korrekturen verbessern die Funktionalität und das Endergebnis für die Patientin und könnten andernfalls nicht durchgeführt werden.

Unmittelbar postoperative Überlegungen

Intraoperativ wird eine Mullpackung oder ein Stent in die Vagina eingebracht, die 5-7 Tage an Ort und Stelle bleibt. Nach der Entfernung wird die Patientin in die vaginale Dilatation eingewiesen, wobei die Dilatatoren in der Regel vom Chirurgen zur Verfügung gestellt werden; die Zeitpläne für die Dilatation variieren von Chirurg zu Chirurg. Tabelle 1 zeigt ein Beispiel für postoperative Anweisungen, und Tabelle 2 zeigt Dilatationsanweisungen und einen Beispiel-Dilatationsplan.

Dilatationsanweisungen

Quelle: Brownstein & Crane Surgical Services

Bitte beachten Sie, dass der Zeitplan für die Dilatation bei jeder Person unterschiedlich sein kann.

• Vor dem Einführen in die Vagina sicherstellen, dass der Dilatator sauber ist.
• Den Dilatator mit warmem Wasser und antibakterieller Seife reinigen. Gut abspülen und mit einem sauberen Papiertuch oder Tuch abtrocknen.
• Vor dem Einführen Surgilube oder KY Jelly auf den Dilatator auftragen. Verwenden Sie nur Gleitmittel auf Wasserbasis.
• Vermeiden Sie Gleitmittel auf Silikonbasis.
• Führen Sie den Dilatator vorsichtig in einem Winkel von 45 Grad bis unter das Schambein in die Vagina ein, und fahren Sie dann mit dem Einführen gerade nach innen fort.
• Erwarten Sie, dass Sie einen kleinen Widerstand und ein leichtes Ziehen spüren. Hören Sie sofort auf, wenn Sie zu viel Widerstand oder starke Schmerzen verspüren.
• Führen Sie den Dilatator in die gesamte Tiefe der Vagina ein (bis Sie mäßigen Druck oder Widerstand verspüren) und lassen Sie ihn 10 Minuten lang einwirken. Sie sollten den Dilatator so lange einführen, bis nur noch ein oder zwei weiße Punkte außerhalb der Vagina zu sehen sind.
• Beginnen Sie mit der Dilatation dreimal täglich für drei Monate an dem Tag, an dem die Vaginalpackung entfernt wird.
• Nach drei Monaten der Dilatation können Sie mit der nächsten Dilatatorgröße beginnen. Sie sollten die nächste Größe drei Monate lang verwenden.
• Dilatationshäufigkeit: 0-3 Monate nach der Operation 3 Mal/Tag für jeweils 10 Minuten, 3-6 Monate nach der Operation 1 Mal/Tag für jeweils 10 Minuten, mehr als 6 Monate nach der Operation 2-3 Mal/Woche für jeweils 10 Minuten, mehr als 9 Monate 1-2 Mal/Woche.
• Wenn sich die Vagina eng anfühlt, erhöhen Sie die Häufigkeit der Dilatation.
• Sie sollten den Vaginalkanal nach jeder Dilatation mit Wasser und Seife reinigen.

Sofortige Risiken sind Blutungen, Infektionen, Haut- oder Klitorisnekrosen, Nahtdehiszenz, Harnverhalt oder Vaginalprolaps. Fisteln aus dem Rektum, der Harnröhre oder der Blase treten in der Regel früh auf.

Akute Blutungen stammen in der Regel aus der Harnröhre und können meist mit lokalem Druck kontrolliert werden. Wenn mit lokalem Druck keine Blutstillung erreicht werden kann, kann das Einführen eines größeren Katheters (20 F) in die Harnröhre allein die Blutung stoppen. Falls erforderlich, kann die Blutung in fast allen Fällen gestoppt werden, indem eine Naht um die blutende Stelle herum gelegt wird (während der Katheter platziert ist). Es ist nicht ungewöhnlich, dass lokale Hämatome spontan durch die Vagina oder die Nahtlinie abfließen. Dies geschieht in der Regel eine Woche oder länger nach der Operation, wenn sich die Hämatome verflüssigen. Das Blut sieht typischerweise dunkel und alt aus und ist nicht von Gerinnseln begleitet. Obwohl dies für den Patienten beängstigend ist, ist keine Behandlung angezeigt.

Die Genitalien und das Perineum sind hervorragend durchblutet, so dass Infektionen selten sein dürften und selten mehr als ein Breitbandantibiotikum erfordern. Hautablösungen oder -verluste sind ebenfalls selten und sollten konservativ behandelt werden. Es kann zu einer Trennung der Nahtlinie kommen, am häufigsten im hinteren Dammbereich aufgrund des Drucks und der Dehnung, die bei der Dilatation auftreten. Trennungen sollten konservativ mit einer antibiotischen Salbe behandelt werden, die meisten heilen ohne Folgen ab. Die Dilatation sollte nicht abgebrochen werden und ist in diesem Stadium von entscheidender Bedeutung. Wird die Dilatation in der unmittelbaren postoperativen Phase nicht adäquat durchgeführt, führt dies wahrscheinlich zu einer schweren Vaginalstenose. Ein sofortiger sekundärer Verschluss der Dehiszenz ist nicht angezeigt, da es sich um eine kontaminierte Wunde handelt, die wahrscheinlich scheitern würde. In einigen Fällen kann die Dehiszenz zur Entwicklung eines hinteren Stegs führen, der zu einem späteren Zeitpunkt leicht revidiert werden kann.

Eine teilweise oder vollständige Nekrose der Klitoris kann auftreten und sollte konservativ mit antibakteriellen Salben behandelt werden. In den meisten Fällen sind das neurovaskuläre Bündel und ein Teil der Klitoris noch vorhanden und behalten in der Regel eine gute Sensibilität.

Harnverhalt aufgrund von Schwellungen und/oder vorübergehender peripherer Nervenverletzung (Neuropraxie) sollte mit einem Ersatzkatheter für 5-7 Tage behandelt werden. Flomax ist hilfreich, und dies ist fast immer vorübergehend. Frühzeitige Strikturen sind sehr selten.

Es kann vorkommen, dass eine Patientin einen Teil des hinzugefügten Hauttransplantats verliert und es durch die Vagina ausscheidet. Dies geschieht in der Regel mindestens 2 Wochen nach der Operation und ist in der Regel auf eine übermäßige Hauttransplantation in die Vagina zurückzuführen. Es geht nicht mit Blutungen einher, und die abgelöste Haut erscheint nicht lebensfähig. Die Genesung verläuft ereignislos, und die Patientinnen sollten sich weiterhin weiten. Ein schwerwiegenderes Szenario ist die Ablösung der gesamten Vaginalhaut, die früher auftritt (in der Regel innerhalb der ersten postoperativen Woche) und häufig zumindest mit einer gewissen Blutung einhergeht. Dies ist zwar selten, stellt aber in den meisten Fällen eine katastrophale Komplikation dar, und die Patientin benötigt einen chirurgischen Eingriff, in der Regel ein Jahr später, um die Vagina neu auszukleiden.

Verzögerte/langfristige postoperative Pflege und Überlegungen

Die Einhaltung des Dilatationsschemas ist für die Heilung und den Erhalt der vaginalen Tiefe und des Umfangs entscheidend. Nach der anfänglichen Heilungsphase muss die Dilatation für mindestens ein Jahr postoperativ regelmäßig fortgesetzt werden. Tiefe und Weite der Vagina sollten regelmäßig überprüft werden, wenn das Dilatationsschema verjüngt wird. Stellt man fest, dass die Tiefe oder Weite der Vagina entweder durch den Bericht der Patientin oder durch eine Untersuchung in der Praxis abnimmt, sollte das Dilatationsschema erhöht werden. Wenn die Patientin aufgrund von Unbehagen Schwierigkeiten mit der Dilatation hat, kann die Instillation von Gleitmittel vor dem Dilatator mit einer 3cc-Spritze oder dem Applikator, der mit vaginalen Antimykotika geliefert wird, hilfreich sein. Patientinnen können eine Empfindlichkeit gegenüber dem Konservierungsmittel im Gleitmittel auf Wasserbasis entwickeln; ein einfacher Wechsel der Marke des Gleitmittels ist oft eine wirksame Lösung.

Der Verlust des Vaginalumfangs aufgrund unzureichender Dilatation kann oft durch eine Erhöhung der Dilatationshäufigkeit behoben werden; der Verlust der Vaginaltiefe ist durch Dilatation allein schwieriger zu beheben. Anhaltende Schmerzen oder eine anderweitig problematische Dilatation sollten mit dem Chirurgen besprochen werden. Andere mögliche Ursachen für eine schmerzhafte oder unzureichende Dilatation sind ein kleiner Beckeneingang oder Muskelspasmen und Vaginismus. Zu den möglichen Maßnahmen gehören unter anderem Botulinumtoxin-Injektionen, die Entfernung von Bändern am Scheideneingang und/oder die Überweisung an einen Physiotherapeuten, der auf Beckenschmerzen und Beckenbodenprobleme spezialisiert ist.

Die Vagina ist mit Haut ausgekleidet und unter normalen Bedingungen mit einer Kombination aus Hautflora und einigen vaginalen Spezies besiedelt; eine Studie über die Vaginalflora bei einer Gruppe von Transgender-Frauen mit und ohne Symptome von Geruch und Ausfluss ergab, dass Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, Corynebakterien, Mobiluncus und Bacteroides-Spezies am häufigsten vorkommen. Laktobazillen wurden nur bei 1 von 30 Frauen gefunden, und Candida wurde nicht gefunden. Es gab keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Vaginalsymptomen und einer bestimmten Spezies. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Vaginalausfluss und -geruch bei Transgender-Frauen wahrscheinlich nicht auf die bei Nicht-Transgender-Frauen üblichen Ursachen wie bakterielle Dysbiose oder Candida zurückzuführen sind; das Fehlen einer Schleimhaut oder ein niedriger pH-Wert stehen im Einklang mit den Ergebnissen dieser Studie, in der selten Laktobazillen und keine Candida gefunden wurden. In den meisten Fällen ist der Ausfluss höchstwahrscheinlich auf Talg, abgestorbene Haut- oder Keratinreste oder zurückbehaltenes Sperma oder Gleitmittel zurückzuführen.

Da die Vagina keine Schleimhaut enthält, sollte eine routinemäßige Reinigung oder Spülung mit Seifenwasser zur Aufrechterhaltung der Hygiene ausreichen. Zu Beginn sollte die Patientin während der häufigen Dilatation täglich spülen. Bei weniger häufigen Dilatationen kann die Spülung auf 2-3 Mal pro Woche reduziert werden. Wenn Geruch oder Ausfluss fortbestehen, sollte eine Untersuchung auf Läsionen oder Granulationsgewebe durchgeführt werden. Die Verwendung einer Lösung aus Essig oder 25 %igem Povidin-Jod in Wasser für 2 bis 3 Tage kann bei einer Überwucherung oder einem Ungleichgewicht der Flora hilfreich sein; danach kann der Patient zur normalen Reinigung mit Wasser und Seife zurückkehren. Wenn die Drainage und der Geruch anhalten, ist eine empirische 5-tägige Behandlung mit vaginalem Metronidazol sinnvoll.

Es ist sinnvoll, eine jährliche visuelle Beckenuntersuchung in Betracht zu ziehen, um auf Läsionen, Granulationsgewebe oder unerwünschten Tiefen- und Umfangsverlust zu prüfen, obwohl es keine Beweise gibt, die diese Empfehlung unterstützen. Da die Vagina mit Haut ausgekleidet ist, besteht das Risiko, an denselben Hautkrebsarten zu erkranken wie die Haut des Penis und des Hodensacks (Plattenepithelkarzinome, Basalzellen, Melanome). Auch andere Hauterkrankungen wie Schuppenflechte können die Vagina betreffen und sollten ähnlich behandelt werden. Falls angezeigt, kann eine Prostatauntersuchung endovaginal durchgeführt werden, da der rektale Zugang durch das neue Vorhandensein der Vaginalwände zwischen dem Rektum und der Prostata verdeckt werden kann.

Eine weitaus weniger verbreitete Methode der Vaginoplastik ist die Verwendung von Dickdarm oder Dünndarm zur Auskleidung des Vaginalgewölbes. Diese Technik hat den Vorteil, dass eine geringere Dilatation erforderlich ist, eine größere Tiefe erreicht wird und sie von Natur aus selbstschmierend ist. Dieser Ansatz erfordert jedoch einen abdominalen Eingriff und birgt das Risiko schwerer oder sogar lebensbedrohlicher Komplikationen. Die Hauptindikation für einen intestinalen Zugang ist die Revision früherer Vaginoplastiken mit Penisumkehrung. Da das Sekret verdauungsfördernd ist, besteht das Risiko von Geruchsbelästigung und häufiger Sekretion, und die Sekretion ist konstant und nicht nur bei Erregung. Langfristig kann das Tragen von Slipeinlagen oder Binden erforderlich sein. Eine bakterielle Überwucherung (Umleitungskolitis) ist häufig und kann sich durch grünlichen Ausfluss bemerkbar machen, der behandelt wird. Die Darmschleimhaut ist auch nicht so widerstandsfähig wie die Haut. Durch die Verwendung von Darmgewebe ist die Vagina auch dem Risiko von Darmerkrankungen wie entzündlichen Darmerkrankungen, arterio-venösen Fehlbildungen (AVM) oder Neoplasmen ausgesetzt; Screening oder diagnostische Untersuchungen auf diese Erkrankungen sollten je nach Bedarf durchgeführt werden.

Fisteln

Die häufigste Fistel ist eine rektovaginale Fistel. Diese treten in der Regel in der Mittellinie innerhalb von 5 cm vom Scheideneingang auf und sind fast immer das Ergebnis einer chirurgischen Verletzung des Rektums. Bei kleinen Fisteln kann nur Flatus abgehen, während bei größeren Fisteln Stuhl durch die Vagina abfließen kann. Für die Hygiene kann eine vorübergehende Umleitungskolostomie erforderlich sein. Die Dilatation sollte fortgesetzt werden, um einen Verschluss der Vagina zu vermeiden, mit dem Plan, die Fistel in mindestens 6 Monaten zu reparieren.

Urethrovaginale Fisteln treten mit Urinabgang aus der Vagina auf. In den meisten Fällen ist ein sofortiges Eingreifen nicht erforderlich, und in den meisten Fällen ist der Patient noch kontinent. Die Patientin sollte darüber aufgeklärt werden, dass sie anfälliger für Harnwegsinfektionen ist – insbesondere nach dem Geschlechtsverkehr. Die sofortige Entleerung nach dem Geschlechtsverkehr und/oder die Ansäuerung des Urins mit Säften oder Preiselbeertabletten ist in der Regel eine angemessene Vorbeugung. Fisteln zwischen Blase und Vagina sind am wenigsten verbreitet, aber am schwierigsten zu behandeln. Ein Foley-Katheter in der Blase leitet einen Großteil, aber nicht den gesamten Urin ab; im Allgemeinen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

Granulationsgewebe

Granulationsgewebe in der Vagina ist das Ergebnis einer verzögerten Heilung und kommt häufig vor. Die Notwendigkeit einer häufigen Dilatation in der frühen postoperativen Phase verschlimmert das Problem durch wiederholtes Trauma des Granulationsbereichs. Die typische Beschwerde ist ein leicht blutiger, gelblicher Ausfluss. In den meisten Fällen heilt dies ab, da die Notwendigkeit häufiger Dilatationen mit der Zeit abnimmt. Bei anhaltendem Ausfluss beschleunigen regelmäßige Silbernitratbehandlungen und die topische Behandlung mit Steroidcreme (Triamcinolon) oder medizinischem Honig (Medihoney) die Heilung. Silbernitrat kann auf Granulationsbereiche aufgetragen werden, bis eine Verätzung mit anschließender grauer Verschorfung und Koagulation zu beobachten ist. Steroidcremes oder Honig können auf die Spitze des Dilatators aufgetragen werden. Langfristig sollte die mit Penishaut ausgekleidete Vagina sehr haltbar sein.

Harnwegsinfektionen (UTIs)

Harnwegsinfektionen sind nicht ungewöhnlich, da die Harnröhre bei einer Vaginoplastik verkürzt wird. Richtige Hygiene und Flüssigkeitszufuhr sind in der Regel ausreichende Vorbeugungsmaßnahmen. Eine Patientin mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen sollte auf eine Harnröhrenstriktur untersucht werden. Ein einfacher diagnostischer Test ist der Versuch, einen 16F-Katheter in die Blase einzuführen, um Strikturen auszuschließen, einschließlich post-bulbärer oder meataler Stenosen. Patienten mit einem Schleimhautlappen, der einen großen Meatus verursacht, benötigen eine sorgfältige Hygiene und möglicherweise eine Prophylaxe. Bei den meisten Patienten wird die Fähigkeit, größere Urinmengen über einen längeren Zeitraum zu halten, als Folge der Prostatarückbildung abnehmen. In seltenen Fällen kann es sogar zu einer Dranginkontinenz kommen. Blasenentspannungsmittel wie Tolterodin oder Darifenacin sind in diesen Fällen hilfreich.

Sensibilität und Orgasmus

Während der Operation sollten keine wichtigen sensorischen Nerven durchtrennt worden sein, so dass die Sensibilität nach der Vaginoplastik nicht beeinträchtigt sein sollte. In einer 2002 veröffentlichten Ergebnisstudie waren 86 % der Patientinnen des Autors orgasmusfähig. Die präoperative Funktionalität ist ein wichtiger Indikator, obwohl es möglich ist, dass eine zuvor anorgasmische Patientin nach einer Vaginoplastik orgasmisch ist. Die Kombination aus längerer Östrogen-/Antiandrogentherapie und Orchiektomie während der Operation kann bei einigen Patientinnen zu einem Rückgang der Libido führen, der an anderer Stelle in diesen Leitlinien erörtert wird.