Wie erkennt und behandelt man Pruritus
Pruritus ist eher ein Symptomkomplex als eine dermatologische Erkrankung. Er ist eine sehr häufige Manifestation von Hautkrankheiten, die als Juckreiz beschrieben wird, der den Betroffenen zum Kratzen verleitet. Er kann frustrierend sein und bei manchen Patienten starke Beschwerden verursachen. Chronischer Juckreiz kann zu Schlaflosigkeit, Angstzuständen, Depressionen und Verhaltensstörungen (insbesondere bei kleinen Kindern) führen. Die Symptome des Juckreizes können durch Hautkrankheiten wie trockene Haut (Xerose), atopische Dermatitis, Ekzeme und Kontaktdermatitis hervorgerufen werden. Juckreiz kann auch bei bestimmten inneren Erkrankungen auftreten oder auf eine veränderte Verarbeitung der Juckempfindung im Nervensystem zurückzuführen sein.
Pruritus ist nicht vollständig geklärt, und man geht davon aus, dass es sich um einen komplexen Prozess handelt, an dem Nerven beteiligt sind, die auf bestimmte Chemikalien wie Histamin reagieren, die in der Haut freigesetzt werden. Die Behandlung von unspezifischem Pruritus zielt hauptsächlich darauf ab, trockene Haut zu verhindern, während die Behandlung von krankheitsspezifischem Pruritus sich auf die Behandlung der systemischen Erkrankung sowie des Pruritus konzentriert.
Was die Pathophysiologie betrifft, so können verschiedene mechanische Reize wie sanfte Berührung, Druck, Vibration und Kontakt mit Reizstoffen wie Wollfasern Pruritus auslösen. Auch Wärme und elektrische Reize können Juckreiz auslösen. Die Juckreizempfindung wird über nicht näher bezeichnete freie Nervenendigungen in der Haut weitergeleitet. Bis vor kurzem ging man davon aus, dass sowohl Juckreiz als auch Schmerz über dieselben Nervenbahnen übertragen werden. Es wurde spekuliert, dass eine schwache Stimulation nicht-myelinisierter C-Fasern Juckreiz und eine starke Stimulation dieser Fasern Schmerz auslöst. Dieses Konzept wurde nun aufgrund der unterschiedlichen Merkmale von Schmerz und Juckreiz in Frage gestellt, nämlich dass Schmerz eine Entzugsreaktion hervorruft und Juckreiz den Wunsch, sich zu reiben und zu kratzen.
Die Entfernung der Epidermis und der oberen Dermis beseitigt den Juckreiz, nicht aber den Schmerz. Außerdem lindert Morphin die Schmerzen, verschlimmert aber den Juckreiz. Juckreiz und Schmerz können auch an derselben Stelle gleichzeitig und getrennt wahrgenommen werden. Heute geht man davon aus, dass Juckreiz und Schmerz unterschiedliche und unabhängige sensorische Modalitäten sind. Ein morphologisch getrenntes Endorgan für Pruritus ist jedoch noch nicht eindeutig anerkannt.
Understanding The Main Causes Of Pruritus
Verschiedene Autoren haben verschiedene Arten von Juckreiz beschrieben, darunter solche, die mit dermatologischen Bedingungen, systemischen Erkrankungen, direkten Schäden an Nervenfasern und psychologischen Störungen zusammenhängen. Man kann Pruritus nach drei Hauptursachen klassifizieren:
– die prädisponierenden Ursachen wie genetische und allergische Faktoren sowie endogene und exogene Vergiftungen;
die zufälligen Ursachen aufgrund von emotionalen Ereignissen und Umweltfaktoren wie Temperatur, Feuchtigkeit und Wind; und
die bestimmenden Ursachen wie chemische Stoffe, physikalische Stoffe, Infektionen und Befall.
Es ist wichtig, den lokalisierten Juckreiz vom generalisierten Juckreiz zu unterscheiden. Man kann diese Zustände weiter unterteilen in juckende Hautkrankheiten, bei denen verschiedene Mediatoren auf die freien Nervenendigungen einwirken, in Juckreiz, der mit inneren Krankheiten einhergeht, und in Juckreiz unbekannter Herkunft oder „idiopathischen Pruritus“. Es ist zu beachten, dass Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt Juckreiz haben können, der durch mehr als eine der besprochenen Ursachen oder Bedingungen verursacht wird.
Was verursacht der Juckreiz-Kratz-Zyklus?
Der Juckreiz-Kratz-Zyklus ist gut bekannt, aber nicht gut definiert. Ein sehr einfaches Modell zeigt den Prozess von einem primären Reiz, der den Juckreiz auslöst, über den Übergang zum Kratzen oder Reiben, was wiederum eine Reizung (Entzündung) der Haut verursacht und den Zyklus fortsetzt. Das Verständnis der verschiedenen Ursachen von Juckreiz ist für die Behandlung der Erkrankung von wesentlicher Bedeutung.
Lokalisierte Ursachen. Bestimmte Körperteile können eine Vorliebe für bestimmte Krankheitsprozesse haben, die sich als lokalisierter Pruritus zeigen können. Einige wichtige Beispiele für lokalisierten Pruritus sind ekzematöses Ekzem, insbesondere seborrhoisches Ekzem und Kontaktekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte auf der Kopfhaut; Reizstoffe oder Allergene in der Luft und allergische Reaktionen auf das Make-up der Augen; Reizstoffe und Verunreinigungen in der Nase; Ekzem, Kontaktdermatitis, Krätze und Milbenbefall an den Händen; Gravitations- und nummuläres Ekzem, Asteatose (Winterjucken), Pilzinfektion und Kontaktdermatitis an den Beinen und Füßen.
Allgemeiner Juckreiz. Das Klima spielt eine wichtige Rolle für die allgemeine Feuchtigkeit und den Zustand der Haut. Niedrige Luftfeuchtigkeit, sei es durch kaltes Wetter oder eine Zentralheizung, kann die Haut trocken und spröde machen. Dadurch können kleine Reizstoffe wie Seife eindringen und leichte Entzündungen und Juckreiz verursachen. Die trockene Haut (Xerose) älterer Menschen verursacht im Allgemeinen Juckreiz. Übermäßig trockene Haut, wie sie bei atopischem Ekzem auftritt, führt ebenfalls zu Juckreiz. Andererseits kann auch hohe Luftfeuchtigkeit bei manchen Menschen Juckreiz aufgrund von Schweißbildung verursachen.
Partikel, wie Fremdkörper, Haare, Glasfasern und industrielle Exposition gegenüber pulverförmigen Partikeln oder Glasfasern, können starken Juckreiz verursachen. Chemikalien und einige Reinigungsmittel (Aufheller, die in bestimmten Reinigungspulvern verwendet werden) können juckende Dermatosen verursachen. Parasitenkontakt oder Befall mit Krätze oder Milben von Haustieren kann starken Juckreiz verursachen.
Aquagener Juckreiz, der bei Kontakt mit warmem oder heißem Wasser auftreten kann, kann ein Vorläufersymptom der Polycythemia vera sein. Übermäßiges Baden kann dagegen auch zu einer Austrocknung der Haut und zu Juckreiz führen.
Hauterkrankungen. Pruritus ist ein Merkmal einer Vielzahl von Hautkrankheiten. Generalisierter Juckreiz, wie Pemphigoid und lokaler Juckreiz, kann einigen Hautkrankheiten vorausgehen und eine Vorstufe zu einer Herpesinfektion sein. Eine Auflistung häufiger Hautkrankheiten, die Juckreiz verursachen, finden Sie unter „Leitfaden für häufige Hautkrankheiten, die Juckreiz verursachen können“.
Was Sie über mögliche systemische Ursachen wissen sollten
Eine Vielzahl von systemischen Krankheiten kann generalisierten Juckreiz ohne diagnostische Hautläsionen verursachen. Die Häufigkeit der Assoziation von generalisiertem Pruritus mit einer signifikanten inneren Erkrankung ist schwer einzuschätzen, sie reicht jedoch schätzungsweise von 10 % bis zu 50 %.
Infektiöse Ursachen (einschließlich tropischer und intestinaler Parasiten). Zu diesen Ursachen gehören Röteln, Varizellen, Trichinose, Onchozerkose, Schistosomiasis und Pilzinfektionen. Sowohl lokalisierter als auch generalisierter Pruritus wurde mit einer lokalisierten Pilzinfektion in Verbindung gebracht.
Endokrine Erkrankungen. Diabetes kann generalisierten Juckreiz verursachen, aber der Pruritus ist in der Regel lokal begrenzt. Beispiele sind Juckreiz im Genital- oder Perianalbereich aufgrund von Candidose und Juckreiz auf der Kopfhaut. Viele Patienten mit Diabetes klagen auch über lokalisierten Juckreiz an den unteren Extremitäten. Weitere Erkrankungen, die mit Pruritus einhergehen können, sind Hyperthyreose, Hypothyreose (aufgrund von Hauttrockenheit) sowie Erkrankungen der Nebenschilddrüse und das Karzinoidsyndrom.
Nierenerkrankungen. Pruritus ist bei Patienten mit chronischem Nierenversagen häufig. Bei Patienten in der Erhaltungsdialyse sind über 80 Prozent von Hautjucken betroffen.
Hämatologische Erkrankungen (einschließlich lymphoproliferative Störungen). Zu diesen Erkrankungen gehört die Polycythemia vera, bei der Pruritus nach Kontakt mit Wasser oder nach einem heißen Bad auftreten kann. Der Juckreiz nach einer heißen Dusche ist weder empfindlich noch spezifisch für Polyzythämie. Er kann bei Morbus Hodgkin, myeloischer Metaplasie oder anderen Erkrankungen auftreten, ganz zu schweigen von der Tatsache, dass die durch Wärme hervorgerufene Gefäßerweiterung den Juckreiz fast aller Ursachen verstärken kann. Wasserinduzierter Juckreiz kann der Entwicklung einer Polycythemia vera um viele Jahre vorausgehen.
Eisenmangel wurde wiederholt als Ursache für hartnäckigen Juckreiz bei Fehlen einer sichtbaren Hauterkrankung oder sogar bei Fehlen einer Anämie genannt. Etwa 30 Prozent der Patienten mit Morbus Hodgkin klagen über juckende Haut. Pruritus kann die erste oder die erste Beschwerde sein. Er kann schwerwiegend sein, was eine schlechtere Prognose zur Folge haben kann. Exkoriationen, Papeln und Prurigo-Knötchen, die durch ständiges Kratzen entstehen, können ebenfalls vorhanden sein. Bei Mycosis fungoides, Lymphosarkom, chronischer Leukämie, Myleomatose, Paraproteinämie und Mastzellerkrankung wurde Pruritus als erstes Symptom beschrieben.
Okkulte Malignität. Bei hämatologischen und lymphoproliferativen Erkrankungen ist Pruritus eine wichtige, aber seltene Manifestation von Karzinomen. Unter den Tumoren, die mit generalisiertem Pruritus auftreten, sind Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome am häufigsten. Obwohl generalisiert, kann der Juckreiz an den Beinen und Füßen, am oberen Rumpf und an den Streckseiten der oberen Gliedmaßen stärker ausgeprägt sein.
Psychiatrische/psychogene Ursachen. Emotionaler Stress und psychische Traumata verstärken alle Formen von Pruritus, und die Neurose selbst kann die Ursache für Pruritus sein. Wahnhafte Parasitosen und hypochondrische Psychosen können die Ursache für den Pruritus eines Patienten sein. Um die Diagnose eines lokalisierten oder generalisierten Pruritus als psychogenen oder psychiatrischen Ursprung zu stellen, müssen kutane und systemische Ursachen ausgeschlossen werden.
Medikamente oder Therapie. Pruritus kann eine Nebenwirkung einer Vielzahl von Medikamenten und Therapeutika sein. Dazu gehören das Opiumalkaloid, ZNS-Stimulanzien/Depressiva, Antibiotika (insbesondere Penicillin und Erythromycin), Niacinamid, Cimetidin, Aspirin, Chinidin und Chloroquin. Medikamente können auch über den Mechanismus der hepatischen Cholestase Pruritus verursachen. Eine subklinische Überempfindlichkeit gegen ein beliebiges Arzneimittel kann Pruritus verursachen.
Andere Ursachen sind Lebererkrankungen, Schwangerschaft mit intrahepatischer Cholestase, obstruktive Gelbsucht, primäre biliäre Zirrhose, arzneimittelinduzierte Cholestase wie intrahepatische biliäre Obstruktion durch Chlorpromazin, Antibabypillen und Testosteron.
Welche topischen Behandlungen sind wirksam?
Ein topischer Ansatz zur Linderung des Juckreizes ist besonders hilfreich bei Juckreiz aufgrund von Hautschäden oder Hautausschlägen, Entzündungen, Insektenstichen oder Trockenheit. Die Medikamente gibt es in vielen verschiedenen Formen. Die gängigsten sind Cremes, Lotionen, Salben und Gele. Die Wahl hängt oft von der Lokalisation des Juckreizes und den Vorlieben des Patienten ab.
Zu den häufig verwendeten topischen Behandlungen gehören Weichmacher, Reinigungsmittel mit niedrigem pH-Wert und Feuchtigkeitscremes, die die Barrierefunktion der Haut wiederherstellen und erhalten. Es gibt eine Reihe weiterer topischer Anwendungen, darunter Kühlmittel, topische Anästhetika, topische Antihistaminika, Capsaicin, topische Kortikosteroide und topische Immunmodulatoren.
Topische Cremes sind halbfeste Emulsionen, die in einer Wasserbasis suspendiert sind. Sie sind oft weiß und nicht fettend. Man sollte sie kühl lagern und die Behälter fest verschließen, um Verdunstung zu verhindern.
Topische Salben sind Emulsionen aus in Öl suspendierten Wassertröpfchen, die nicht einziehen. Sie sind auf Ölbasis und erscheinen fettig und klar. Obwohl sie unordentlich sind, bieten sie einen okklusiven Verband und ermöglichen eine maximale Penetration des Medikaments.
Topische Lotionen sind Suspensionen von Pulver in Wasser. Sie müssen möglicherweise vor dem Auftragen geschüttelt werden. Nachdem der Patient die Lotion aufgetragen hat, verdunstet das Wasser und hinterlässt ein feines Pulver auf der Haut. Der Juckreiz wird sofort gelindert, wenn das Wasser verdunstet und die Haut abkühlt.
Topische Gele sind halbfeste Emulsionen, klar und oft klebrig. Einige Gele sind auf Alkoholbasis und können Trockenheit verursachen.
Weichmacher sind die erste Wahl bei der Behandlung von Patienten mit chronischem Juckreiz. Sie gelten zwar im Allgemeinen nicht als Juckreizhemmer, können aber den Juckreiz lindern, insbesondere bei Patienten mit Xerose. Xerose ist die häufigste Ursache für Juckreiz ohne begleitenden Ausschlag und kann mit entzündlichen Hauterkrankungen zusammenhängen, die mit dem normalen Alterungsprozess, mit systemischen Erkrankungen wie Hypothyreose sowie mit atopischer Dermatitis einhergehen. Veränderungen in der Barrierefunktion der trockenen Haut, wie z. B. Anomalien des Stratum corneum in Bezug auf den Oberflächenlipidgehalt, die Keratinisierung und den Wassergehalt, können das Gefühl des Juckens verstärken. Weichmacher helfen, diese veränderte Funktion des Säureschutzmantels wiederherzustellen. Normalerweise verdunstet Wasser schnell von der Hautoberfläche, aber Emollients enthalten Lipide und andere Substanzen, die die Feuchtigkeit einschließen. Die Patienten sollten gleich nach dem Baden Emollients auftragen, um die Hydratation der Haut zu fördern, indem sie den transepidermalen Wasserverlust verhindern.
Hinweise zur Anwendung von topischen Anästhetika, Antihistaminika und Kortikosteroiden
Topische Anästhetika, einschließlich Pramoxin 1% Creme und einer eutektischen Mischung aus Lidocain und Prilocain 2.5%ige Creme (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), haben eine nachgewiesene juckreizstillende Wirkung, ebenso wie Lidocain 3% (LidaMantle®, Doak Dermatologics) in einer Säureschutzmantelcreme und -lotion. Diese topischen Anästhetika sind vor allem bei leichtem bis mäßigem lokalem Juckreiz nützlich, und man kann sie mit kühlenden Mitteln kombinieren, um die Wirksamkeit zu erhöhen.
Topische Antihistaminika, die H1-Rezeptoren blockieren, sind als Antipruritika erfolgreich, besonders wenn man sie bei lokaler Urtikaria und Insektenstichen einsetzt. Doxepin, ein trizyklisches Antidepressivum, ist vielleicht das wirksamste topische Antihistaminikum und ist als 5%ige Creme (Zonalon®, Doak Dermatologics) erhältlich. Es ist bei vielen Patienten mit atopischer Dermatitis, Lichen simplex chronicus und chronisch lokalisiertem Juckreiz von Nutzen. Das topische Antihistaminikum ist jedoch nicht generell für die Anwendung bei Kindern geeignet.
Der Patient sollte Doxepin drei- bis viermal täglich auf nicht mehr als 10 Prozent der Körperoberfläche auftragen und die behandelte Stelle niemals abdecken. Im Durchschnitt verringert sich die Intensität des Juckreizes um etwa die Hälfte. Manchmal zeigt sich die erste Wirkung bereits nach 15 Minuten, und in der Regel nimmt die Wirkung in der ersten Woche zu.
Etwa 15 Prozent der Patienten klagen anfangs über ein lokales Stechen oder Brennen bei der Anwendung. Diese Symptome nehmen im Allgemeinen mit der Zeit ab. Bei einigen Patienten kann Mundtrockenheit auftreten. Wie bei allen trizyklischen Antidepressiva sollten Monoaminoxidasehemmer mindestens zwei Wochen vor Beginn der Behandlung mit topischem Doxepin abgesetzt werden. Patienten, die Doxepin verschrieben bekommen, sollten auch die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln vermeiden, die das Cytochrom P450 hemmen. Zu diesen Arzneimitteln gehören Cimetidin, Imidazole, Antimykotika und Makrolid-Antibiotika.
Capsaicin eignet sich zur Linderung von Juckreiz, der bei vielen Erkrankungen auftritt, insbesondere bei hartnäckigem Juckreiz an einer bestimmten Stelle. Es ist der wirksame Bestandteil von Cayennepfeffer oder rotem Pfeffer und wirkt durch Desensibilisierung der für Juckreiz und Schmerzen verantwortlichen Nervenenden. Es kann ein lokales Brennen und Stechen verursachen, was seine Verwendung als Juckreizstiller einschränkt. Diese Reizung lässt bei wiederholter Anwendung von Capsaicin nach, doch kann es für die Patienten schwierig sein, die Anwendung beizubehalten. Wenn Patienten Capsaicin anfangs viermal täglich anwenden, um die Reizung zu überwinden, kann die Anzahl der täglichen Anwendungen verringert werden. Das örtliche Betäubungsmittel EMLA-Creme kann in Verbindung mit Capsaicin verwendet werden, um die anfängliche Reizung zu verringern.
Örtliche Kortikosteroide können indirekt den Juckreiz lindern, der mit entzündlichen Hauterkrankungen wie lokaler Kontaktdermatitis und atopischer Dermatitis einhergeht. Sie sollten jedoch nicht zur Behandlung des generalisierten Juckreizes eingesetzt werden. Diese entzündungshemmenden Mittel gibt es in verschiedenen Stärken, von mild bis stark. Je höher die Stärke des Mittels, desto größer ist die Chance, dass es wirkt, aber desto größer ist auch das Risiko von Nebenwirkungen.
Kortikosteroide werden am besten eingesetzt, um eine akute Erkrankung wie Giftefeu oder Kontaktdermatitis unter Kontrolle zu bringen oder um kleinere lokale Dermatosen wie nummuläre oder lokale Ekzeme zu behandeln. Zu den Nebenwirkungen einer Langzeitanwendung von Steroiden gehört eine Atrophie der Haut, die zu Hautbrüchigkeit, Teleangiektasien, leichten Blutergüssen und Dehnungsstreifen führen kann.
Lidocain 3% und Hydrocortison 0,5% (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) in einer Säureschutzcreme oder -lotion stellen eine Kombination aus einem Lokalanästhetikum und einem milden Kortikosteroid dar. Diese Mischung ist hochwirksam bei der Behandlung des Juckreizes bei lokalisierten Erkrankungen.
Topische Immunmodulatoren hemmen die Aktivierung von T-Lymphozyten. Dementsprechend reduzieren sie die Entzündung und verringern letztlich den Juckreiz. Pimecrolimus-Creme (Elidel®, Novartis) und Tacrolimus-Salbe (Protopic®, Astellas Pharma) reduzieren Entzündung und Juckreiz bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis signifikant und mit geringer Toxizität. Es ist zu beachten, dass die großflächige Anwendung dieser Mittel bei den ersten ein bis zwei Anwendungen häufig ein brennendes oder stechendes Gefühl verursacht. Die Rolle dieser topischen Immunmodulatoren als Juckreizhemmer bei anderen juckenden Erkrankungen ist unklar. Man sollte sie für die Behandlung von leichtem, lokalisiertem Juckreiz reservieren.
Andere topische Optionen, die einen Einfluss haben können
Reinigungsmittel und Feuchtigkeitscremes mit niedrigem pH-Wert sind nützlich, um den sauren pH-Wert der Haut wiederherzustellen und zu erhalten, was dazu beiträgt, die Barrierefunktion zu bewahren. Die saure Hautoberfläche ist wichtig für die Verringerung von Hautreizungen, was letztlich zur Verringerung von Juckreiz beiträgt. Ein erhöhter pH-Wert der Hautoberfläche wurde bei Xerose, atopischer Dermatitis und Urämie festgestellt.
Kühlende Mittel sind traditionelle, topische, juckreizstillende, rezeptfreie Präparate, die in der Regel Menthol, Kampfer oder Phenol enthalten. Diese Substanzen stimulieren die Nervenfasern, die das Kälteempfinden übertragen, und überdecken so den Juckreiz. Man kann diese Wirkstoffe einer wässrigen Creme hinzufügen, um eine 1 bis 2 %ige zusammengesetzte Creme herzustellen, und der Patient kann die Creme mehrmals täglich auftragen. Alle Kühlmittel sind einigermaßen sicher. Das Auftragen großer Mengen alkoholhaltiger Präparate kann jedoch Brennen verursachen und auch die Haut reizen.
Die Verwendung von feuchten Wickelverbänden bei Patienten mit refraktärer atopischer Dermatitis und lokalem Ekzem kann den Juckreiz verringern und die Heilung fördern. Man kann Weichmacher oder Kortikosteroidverdünnungen auf die betroffene Haut auftragen und sie dann mit kühlen, okklusiven, feuchten Verbänden abdecken. Die Patienten können den Bereich mit starkem Juckreiz mit Eis massieren, um ihn unter Kontrolle zu bringen. Die Nebenwirkungen sind minimal, und diese Behandlung bietet eine weitere Möglichkeit zur Behandlung dieser Erkrankung.
Badezusätze wie Reiskleiebrühe, heißes Wasser für Psoriasis, mischbare Badeöle oder Pflanzenöle, kolloidale Haferflockenbäder, Teerbäder und Natriumbikarbonatbäder können ebenfalls zur Linderung des Juckreizes beitragen. Empfohlen werden milde und/oder pH-arme Reinigungsmittel und Feuchtigkeitscremes. Kliniker sollten ihre Patienten darauf hinweisen, alkoholhaltige Reinigungsmittel zu vermeiden und unmittelbar nach dem Baden Feuchtigkeitscremes aufzutragen, damit die Feuchtigkeit nicht verdunstet.
Welche oralen Optionen gibt es?
Antihistaminika. Die drei Klassen von Antihistaminika sind H1, H2 und H3. Antihistaminika vom Typ H1 können Urtikaria und einige Arten von allergischen Erkrankungen wie Heuschnupfen und allergische Rhinitis behandeln. Die H1-Antihistaminika lassen sich in drei Kategorien einteilen: Antihistaminika der ersten Generation (klassische, stark sedierende und anticholinerge Wirkung), der zweiten Generation (geringe Sedierung) und der dritten Generation (minimale oder keine Sedierung).
Sedierende Antihistaminika wie Hydroxyzin (Vistaril®, Pfizer) 25 bis 50 mg PO und Diphenhydramin (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO sind hilfreich, um den Juckreiz-Kratz-Zyklus zu unterbrechen. Die Patienten sollten sie vorzugsweise vor dem Schlafengehen einnehmen. Diese Medikamente sind hilfreich für Patienten, deren Juckreiz den Schlaf verhindert, oder für Patienten, die sich aufgrund von Erkrankungen wie atopischer Dermatitis und Lichen simplex chronicus während der Nacht kratzen. Inzwischen sind mehrere neuere, minimal sedierende Antihistaminika erhältlich, darunter Loratadin (Claritin®, Schering-Plough) 10-mg-Tablette und Cetirizin (Zyrtec®, Pfizer) 5- bis 10-mg-Tablette. Die Patienten können diese beiden Mittel tagsüber oder nur nachts einnehmen.
Kortikosteroide. Systemische Kortikosteroide sind starke entzündungshemmende Medikamente, die Kliniker zur Behandlung akuter Formen von Kontaktdermatitis, phototoxischer/photoallergischer Dermatitis und atopischer Dermatitis einsetzen können. Gelegentlich werden Kortikosteroide auch zur Behandlung von Ekzemen eingesetzt, wobei sie für einen kurzen Zeitraum von weniger als vier Wochen verschrieben werden. In der Regel nimmt der Patient einen oralen Wirkstoff wie Prednison mit einer mittleren Wirkdauer in einer einzigen Tagesdosis ein. Bei schweren Dermatosen kann die Dosis zur besseren anfänglichen Kontrolle auf zwei bis vier Gaben pro Tag aufgeteilt werden. Die Tagesdosis von Prednison hängt von der Schwere der Erkrankung, der Intensität des Juckreizes und dem Körpergewicht des Patienten ab. Zu Beginn kann die Tagesdosis zwischen 40 und 60 mg liegen. Besteht die Notwendigkeit, die Kortikosteroidwirkung zu reduzieren, kann Methylprednisolon (Medrol®, Pfizer) 2 bis 4 mg zweimal täglich vorzuziehen sein.
Die intramuskuläre Verabreichung von Kortikosteroiden ist auch bei sehr schweren Formen des Ekzems möglich. Langwirksame intramuskuläre Mittel wie Triamcinolonacetonid sollten nicht häufiger als etwa vier- bis sechsmal pro Jahr verabreicht werden. Eine intravenöse Verabreichung ist bei der Behandlung von Juckreiz bei Ekzempatienten in der Regel nicht erforderlich und wird nur bei sehr schweren Formen eingesetzt. In den meisten Fällen wird die orale Verabreichung von Kortikosteroiden nach der intravenösen Verabreichung als Erhaltungsbehandlung fortgesetzt.
Nebenwirkungen sind bei der Kurzzeittherapie in der Regel nicht häufig. Wenn sie auftreten, können die Patienten gastrointestinale Unverträglichkeiten, Schwäche, Muskeleffekte, gesteigerten Appetit, Gewichtszunahme, Stimmungsschwankungen, Nervosität, akneforme Eruptionen, vermehrte Infektionen, entgleiste Diabetes und gestörte Wundheilung zeigen. Die Anwendung von systemischen Kortikosteroiden ist kontraindiziert bei Patienten mit aktiven Magengeschwüren, aktiver Tuberkulose, schwerer Depression oder Psychose und bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe.
Trizyklische Antidepressiva. Trizyklische Antidepressiva wie Doxepin haben zusätzlich zu den zentralen Wirkungen eine antihistaminische Wirkung und sind bei chronischem, schwerem Juckreiz nützlich. Es scheint, dass niedrig dosiertes Doxepin (10 bis 25 mg PO vor dem Schlafengehen) eine potenziell wirksame und gut verträgliche Alternative für Patienten ist, die auf herkömmliche Antihistaminika nicht ansprechen. Dieser Erfolg könnte zum Teil auf die stärkeren H1- und H2-blockierenden Eigenschaften von Doxepin zurückzuführen sein.
Manchmal verschreiben Kliniker erfolgreich Amitriptylin gegen Juckreiz, insbesondere wenn dieser neuropathischen Ursprungs ist. Amitriptylin hat eine gewisse antihistaminische H1-blockierende Wirkung und kann bei der Behandlung von Urtikaria nützlich sein, selbst wenn herkömmliche Antihistaminika versagt haben. Die Patienten nehmen eine 5- bis 10-mg-Dosis vor dem Schlafengehen ein.
Weitere Behandlungen, die man bei Pruritus in Betracht ziehen kann
Nahrungsergänzung mit Lipiden. Nahrungsergänzungsmittel wie Nachtkerzenöl (Linol- und Alpha-Linolensäure) und Fischöl (Eicosapentaensäure oder Omega-3-Fettsäure) können bei einigen Patienten mit Pruritus aufgrund von Xerose hilfreich sein. Bei der Behandlung der atopischen Dermatitis hat sich diese Nahrungsergänzung jedoch nicht bewährt.
Phototherapie. Bei einigen Erkrankungen kann natürliches Sonnenlicht von Vorteil sein. Dazu gehören die atopische Dermatitis, das nummuläre Ekzem, das dyshidrotische Ekzem und das hyperkeratotische rissige Ekzem. Andere Erkrankungen wie die akute Kontaktdermatitis und das seborrhoische Ekzem können sich jedoch durch die Exposition gegenüber natürlichem Sonnenlicht verschlechtern.
Die derzeitige Phototherapie umfasst UVB, UVA, kombinierte UVA/UVB, langwelliges UVA-1, schmalbandiges UVB und Photochemotherapie mit Psoralenen (PUVA), die systemisch, topisch oder als Bad angewendet wird. Die Phototherapie ist bei geeigneten Patienten zusätzlich zur topischen Behandlung sinnvoll. Der therapeutische Erfolg hängt von der richtigen Auswahl der Phototherapie für die entsprechenden Indikationen ab.
Psychologische Ansätze. Es wird immer deutlicher, dass psychologische Faktoren den Verlauf jedes körperlichen Krankheitsprozesses beeinflussen können. Gruppenpsychotherapie, Selbsthilfegruppen und Biofeedback helfen, die Lebensqualität bei verschiedenen Formen von Hautkrankheiten wie atopischer Dermatitis, Psoriasis und chronischem Juckreiz zu verbessern.
Synthetische Opioidantagonisten. Naloxon (Narcan®, DuPont) ist ein spezifisches juckreizstillendes Medikament, das bei der Behandlung von hartnäckigem Juckreiz nützlich sein kann. Generell ist es schwierig, die Therapie des Juckreizes in kontrollierten Studien zu bewerten, da es sich hierbei um ein subjektives Leiden handelt. Auch wenn Naloxon bei der Linderung von Juckreiz wirksam sein kann, gibt es drei wesentliche Einschränkungen für die Langzeitanwendung. Naloxon hat eine kurze Halbwertszeit und muss daher häufig dosiert werden. Naloxon hat außerdem einen signifikanten First-Pass-Metabolismus, und die Patienten müssen es parenteral einnehmen, da es oral nicht bioverfügbar ist. Bei Langzeitbehandlung ist eine potenzielle Tachyphylaxie möglich.
Wie können Patienten Pruritus minimieren?
-Beschränken Sie die Zeit unter der Dusche oder in der Badewanne.
-Baden Sie in kühlem oder lauwarmem Wasser statt in heißem Wasser, das austrocknend sein kann.
-Verwenden Sie milde Reinigungsmittel.
-Verwenden Sie Reinigungsmittel mit niedrigem pH-Wert und Feuchtigkeitscremes.
– Vermeiden Sie alkoholhaltige Reinigungsmittel.
-Spülen Sie den Seifenfilm vollständig ab und tupfen Sie die Haut zum Trocknen leicht ab.
-Tragen Sie sofort nach dem Baden eine Feuchtigkeitscreme auf, um die Feuchtigkeit aus der Dusche/dem Bad zu bewahren.
-Benutzen Sie zu Hause einen Luftbefeuchter, besonders im Winter.
-tragen Sie leichte und lockere Kleidung.
-Vermeiden Sie das Tragen von Wolle oder enger Kleidung.
-Halten Sie das Haus kühl.
-Wenden Sie bei Bedarf kühle, feuchte Wickel oder Eis an.
-Vermeiden Sie schnelle Änderungen der Umgebungsfeuchtigkeit.
-Vermeiden Sie scharfe oder würzige Speisen.
-Minimieren Sie Koffein und alkoholische Getränke.
Schlussfolgerung
Pruritus ist eher ein Symptomkomplex als eine dermatologische Erkrankung und kann durch alles Mögliche verursacht werden, von trockener Haut bis hin zu bösartigen Erkrankungen. Daher ist es wichtig, nach dem zugrundeliegenden Problem zu suchen und diesen Zustand, wann immer möglich, zu behandeln. Eine gute Hautpflege umfasst eine angemessene Ernährung und tägliche Flüssigkeitszufuhr, Schutz vor Umwelteinflüssen und Reinigungspraktiken, die die Haut nicht austrocknen.
Zusätzlich zu den Hautpflegefaktoren kann die Verwendung von topischen oder oralen Medikamenten zur Behandlung von Pruritus erforderlich sein. Antibiotika oder Antimykotika können den durch Infektionen verursachten Juckreiz lindern. Antihistaminika, Beruhigungsmittel, Tranquilizer und Antidepressiva können in einigen Fällen von Juckreiz hilfreich sein. Aspirin scheint bei einigen Patienten zu einer Verringerung des Juckreizes beizutragen, während es bei anderen den Juckreiz verstärkt. Die Kombination von Aspirin mit Cimetidin kann bei Patienten mit Morbus Hodgkin oder Polycythemia vera wirksam sein.
Die Unterbrechung des Juckreiz-Kratz-Juckreiz-Zyklus an einem beliebigen Punkt des Zyklus kann ebenfalls zur Linderung des Juckreizes beitragen. Der Zyklus kann unterbrochen werden, wenn man einen kühlen Waschlappen oder Eis auf die betroffene Stelle legt. Sanftes Reiben der Haut und die Anwendung von Akupressur oder elektrischen Vibrationen auf der Haut können ebenfalls helfen. Weitere Methoden, die zur Linderung der Symptome beitragen können, sind Ablenkung, Musiktherapie, Entspannungs- und Imaginationstechniken. Wie bei anderen Erkrankungen kann bei einigen Patienten eine Kombination verschiedener Techniken erforderlich sein, um den Juckreiz wirksam zu kontrollieren.
Dr. Dockery ist ein Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons. Er ist ein Fellow der American Society of Podiatric Dermatology und ein Fellow des American College of Foot and Ankle Pediatrics. Er ist durch das American Board of Podiatric Surgery zertifiziert. Dr. Dockery ist der Autor von Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Er ist Vorsitzender des Vorstands und Direktor für wissenschaftliche Angelegenheiten der Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA in Seattle.
Anmerkung der Redaktion: Verwandte Artikel finden Sie unter „How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes“ in der Ausgabe von Podiatry Today vom April 2005 oder im Archiv unter www.podiatrytoday.com.
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