Dysosmie en Dysgeusie: Een nachtmerrie voor de patiënt en een kans om te leren
Een patiënt die zich onlangs meldde met de meest verminderde levenskwaliteit die ik heb gezien sinds ik in 1996 mijn kliniek voor smaak- en reukstoornissen oprichtte, biedt de gelegenheid om de uitdagingen van het diagnosticeren en behandelen van parosmie en parageusie onder de loep te nemen. Alvorens te beginnen, is het de moeite waard om parosmie en parageusie te definiëren en de verwante fenomenen van phantosmie enphantageusie.
Parosmie is een vorm van dysosmie die verwijst naar een onaangename geur die wordt uitgelokt door een of andere specifieke omgevingsgeur. Phantosmia is een vorm van dysosmia die gewoonlijk onaangenaam is en spontaan optreedt zonder een aanleiding. Parageusie is een vorm van dysgeusie die gewoonlijk onaangenaam is en getriggerd wordt door een of andere specifieke smaak. Phantageusia is een vorm van dysgeusia die meestal onaangenaam is en spontaan optreedt zonder een trigger.
Voorstelling
Mijn patiënt is een 73-jarige man die ongeveer een jaar geleden parosmie ontwikkelde die door elke geur kon worden uitgelokt. Hij zei dat de geur die werd uitgelokt naar uitwerpselen rook en vijf tot tien minuten aanhield en regelmatig terugkwam.
Op ongeveer hetzelfde moment ontwikkelde hij paragusmie wanneer hij eten of drinken in zijn mond stopte en begon te kauwen. De smaak die hij beschreef was een “afschuwelijke,” zure, metaalachtige smaak. In de loop van de volgende drie maanden kwamen deze afschuwelijke geur en smaak steeds vaker voor, en hij verloor 80 pond. Hier had hij een gastrostomie-tube nodig omdat hij niet eens water kon drinken zonder de symptomen te krijgen. Alle voedsel en medicijnen werden via de gastrostomie doorgegeven.
Uit zijn voorgeschiedenis bleek dat hij kerngezond was, zonder recent hoofdtrauma, sinusitis of infecties van de bovenste luchtwegen. Hij werd behandeld voor langdurige hypertensie met lisinopril.
Hij werd uitvoerig getest door zijn huisarts en KNO-arts, waaronder nasalendoscopie; MRI van de hersenen, inclusief mediale temporale kwabben; CT-scan van de sinussen; Upper GI; en standaard laboratoriumwerk, waaronder schildklierfunctie, vitamine B12 en folaatgehalte, sed rate, ANA, eiwit elektroforese, en zink bloedspiegel.Elk van deze tests was normaal of niet-specifiek in resultaten. Hij onderging een heupvervangende operatie drie maanden na zijn reuk- en smaakproblemen, en zijn symptomen verergerden niet. Hij had geen eetlust en verloor alle interesse in eten. Hij werd erg depressief en wist niet hoe lang hij in deze toestand kon leven met een voedingssonde en geen levensvreugde.
Het algemeen medisch en neurologisch onderzoek was volkomen normaal, behalve dat hij er vermagerd uitzag en erg depressief was. Zijn mond, tong, tandvlees en gehemelte zagen er allemaal normaal uit, en hij had voldoende speeksel.
Evaluatie
Ik testte zijn reukvermogen met de University of Pennsylvania Smell Identification Test. Hij scoorde 18/40, wat hem in de middelmatige micro-miarange plaatst. Hij kreeg de Taste StripTest, die zoet, zuur, bitter en zout in verschillende concentraties evalueert. Hij scoorde 4/16, wat matig abnormaal is. Een normale score is 9/16. Het was verrassend te merken dat geen van de geuren in de UPSIT-geurtest of de smaken in de smaakstriptest aanleiding gaven tot slechte smaken of geuren. Tijdens mijn evaluatie gaf ik hem monsters van MSG, kruidenzout en chilipoeder om te zien of hij ze kon “proeven”. Ik geloofde dat hij een matige anosmie, parosmie, hypogeusie en paragusie van onbepaalde oorzaak had. Ik besloot om te proberen zijn parosmie en paragusie te behandelen, die mogelijk behandelbaar waren en de hoofdoorzaak waren van zijn onvermogen om te eten, depressie, Peg tube en afschuwelijke kwaliteit van leven.
Behandeling
Ik zette hem op zinkgluconaat tabletten via gastrostomytube 40mg TID om te zien of dit zijn paraguseia zou verbeteren zoals beschreven door Heckmann, et al. in2005.1 Hij was eerder op een korte kuur van zinksulfaat vroeg in zijn aandoening, die niet effectief was. Waarom Heckman in zijn publicatie koos voor zinkgluconaat is niet duidelijk. Om zijn parosmie te verhelpen, vertelde ik hem om 5-10cc normale zoutoplossing in een spuit te doen en, met het hoofd naar beneden, deze hoeveelheid voorzichtig in elk neusgat te laten vallen. Wanneer hij opstond, mocht hij niet snuiven zodat de zoutoplossing in de hoge neusholte zou blijven om te proberen geuren van buitenaf te blokkeren. Hij moest dit vier tot vijf keer per dag doen gedurende een week om te zien of het hielp. Ik gaf hem ook een recept voor gabapentin om te proberen zijn slechte geuren en smaken te verminderen. Deze behandeling was succesvol geweest in zes van mijn eerdere gevallen van dysosmie en twee gevallen van dysguesie. Hij begon met 300 mg per bedtijd en verhoogde de volgende vier dagen de dosis tot drie keer per dag via een gastrostomieslang.
De patiënt belde me een week later en zei dat zijn parosmie afnam: ze was van kortere duur en minder intens en werd niet meer door alle omgevingsgeuren uitgelokt. Zijn paragymie was onveranderd, en hij had nog steeds alle voeding via een sonde nodig. Drie weken later was zijn parosmie voor 90 procent verdwenen en was de paraguesie 50 procent minder (minder intens en van kortere duur). Hij nam nu zijn pillen via de mond en was in staat om groenten, sommige soepen, en fruit te eten, hoewel kip of rundvlees nog steeds paragusia uitlokten. Ik verhoogde zijn gabapentint tot 1200 mg per dag. Hij ontdekte ook dat als hij zeer pikante Franse frietjes at voordat hij zijn gewone voedsel at, zijn symptomen veel minder waren. In de laatste 30 dagen is hij 10 pond aangekomen en hij heeft geen sonde meer. Zijn depressie is duidelijk verbeterd. Hij slikt nog steeds gabapentin en zinkgluconatabletten. Hij gebruikt geen zoutoplossing meer.
Discussie
Dit geval was ongebruikelijk in mijn ervaring omdat parosmie en parageusie tegelijkertijd optraden, wat bijdroeg tot gewichtsverlies en onvermogen om te eten, en waardoor een gastrostomie-tube nodig was om te overleven. De precieze oorzaak is onduidelijk. Bij het bestuderen van de literatuur over de oorzaken, de natuurlijke geschiedenis en de behandeling van dysosmie en dysguesie, zijn er zeer weinig “grote” studies. De meeste zijn case-reports en veel van de behandelingen zijn anekdotisch. Bonfils2 onderzocht 56 patiënten met parosmie. De duur van hun parosmie varieerde van drie maanden tot 22 jaar met een gemiddelde van 55 maanden. Alle patiënten rapporteerden olfactorische disfunctie. Vijfenzeventig procent had een verminderde reuk, en 25 procent had totaal reukverlies. Alle gevallen beschreven hun parosmie als vieze, rotte, riool, of verbrande geur. Achttien procent van de patiënten waren niet in staat om een geur te identificeren die de parosmie veroorzaakte. Tweeëntachtig procent van de onderzochte personen waren in staat om een trigger te identificeren, waaronder benzine (30 procent), tabak (28 procent), koffie (28 procent), parfums (22 procent), fruit (voornamelijk citrusvruchten 15 procent) en chocolade (14 procent). Negentig procent van de patiënten had moeite met het identificeren van smaken.
De oorzaken van parosmie in deze grote serie waren infectie van de bovenste luchtwegen (43 procent), chronische bijholte-aandoeningen (12 procent), hoofdtrauma (10 procent), blootstelling aan giftige chemicaliën (zeven procent), neuschirurgie (twee procent), en idopathie (26 procent). De temporele relatie tussen olfactorische disfunctie en de ontwikkeling van parosmie is niet eenvoudig. In 57 procent van de gevallen traden ze gelijktijdig op. In de overige 43 procent ontwikkelde de parosmie zich na het verlies van het reukvermogen. Dit varieerde van drie maanden (34 procent) tot na drie maanden (negen procent). De gemiddelde tijd was 1,5 maand na het verlies van de reukzin.
Er zijn twee theorieën over de oorzaken van parosmie: Perifere en Centrale. In de perifere theorie, suggereert bewijs dat abnormale olfactorische neuronen niet in staat zijn om een volledig beeld van de geurstof te vormen. Dit gaat samen met het klinisch kenmerk in deze studie dat alle parosmische patiënten een intens geurverlies hebben.
Leopold3 stelt dat de perifere theorie wordt ondersteund door de histologie van het reukorgaan inindividuele patiënten, die een verminderd aantal neuronen laat zien, meer onrijpe dan rijpe neuronen,en een vervormde groei van olfactorische axonen.
Bij patiënten die een onmiddellijke parosmie ontwikkelen met verlies van het reukorgaan, kan ephaptische transmissie tussen de niet-aangesloten axonen en andere die de bulbus olfactorius innerveren resulteren in een verstoord signaal als reactie op een geurstof.
Een centrale theorie van parosmie is nog steeds levensvatbaar die stelt dat de integratieve of interpreterende centra in de hersenen parosmie vormen. Leopold3 stelde in zijn artikel dat de ondersteuning voor een centrale theorie van de ontwikkeling van parosmie is dat olfactorische aura’s gepaard kunnen gaan met aanvallen en dat het uitsnijden van het olfactorisch epitheel bij sommige van zijn patiënten nog steeds het gevoel geeft dat de “slechte” geur eraan komt, maar dat deze nooit optreedt.
Het feit dat gabapentine of andere anti-aanvalmedicijnen parosmie kunnen verbeteren, en dat ze zowel perifeer als centraal werken, ondersteunt beide theorieën.
Behandeling van dysosmie
Patiënten moeten worden gerustgesteld dat hun aandoening geen progressieve stoornis is en op den duur zal verdwijnen. Aangezien de meerderheid van de dysosmiepatiënten een reukverlies heeft, moeten zij worden geadviseerd over veiligheidskwesties zoals rook- en koolmonoxidedetectoren, het niet eten van open voedsel zonder datumetiket, en familieleden hun parfum- en deodorantgebruik laten controleren.
Er lijkt geen specifieke verwijzing te zijn naar het gebruik van normale zoutoplossing in de neus voor parosmie.Leopold3 noemt dit in zijn artikel en zegt dat het effectief is bij 50 procent van zijn patiënten. Ik heb een soortgelijke ervaring. De behandeling wordt gedaan door 10cc normale zoutoplossing te nemen en dit in elke neusvleugel te doen in de hoofd-beneden positie. Na 20 seconden moet de persoon rechtop gaan zitten en de zoutoplossing de bovenste passage van de neus laten blokkeren waar het reukorgaan zich bevindt. Dit wordt aanbevolen om drie tot vier keer per dag te doen. Het hoofddoel is dat het zout geuren blokkeert zodat ze niet in contact kunnen komen met het reukorgaan.
Het gebruik van anti-epileptica bij dysosmie is meestal anekdotisch zonder een gepubliceerde reeks. Dr.Leopold vermeldt het gebruik ervan, maar beschrijft geen bijzonderheden. Ik heb gabapentine gebruikt om acht patiënten met dysosmie te behandelen, waaronder dit geval. Zes hadden parosmie en twee hadden phantosmie. Er was een verbetering van 90 procent bij vijf van de zes parosmiepatiënten en bij één met fantosmie met 900-2000 mg per dag in drie verdeelde doses. Ik gebruik gabapentine alleen in gevallen die niet of onvolledig reageren op de normale zoutoplossing in neusdruppels. De meerderheid van mijn patiënten kreeg gabapentine gedurende zes maanden of langer, want wanneer de dosis vroeger dan zes maanden werd verminderd, keerden de symptomen terug. Slechts twee van mijn patiënten zijn volledig van de gabapentin af zonder terugkeer van de symptomen, waarschijnlijk door het spontane herstel van hun symptomen. Ik heb zonisamide geprobeerd in één geval van parosmie met 100 mg/dag met 75 procent verbetering.Geen van deze patiënten had enige significante bijwerkingen van deze medicijnen. Het is belangrijk dat de doses van elk medicijn elke week langzaam verhoogd worden om de juiste doses te krijgen zoals hierboven vermeld. Vanwege de ernst van dit geval werd besloten de dosis veel sneller te verhogen, in minder dan een week.
Leopold3 beschreef zijn eerste ervaring, in 1988, met het wegsnijden van het reukepitheel door nasalendoscopie bij hardnekkige phantosmia. Zijn patiënt herstelde volledig van dysosmie (phantosmia) en had nog wat reukverlies. Hij heeft 18 van deze procedures beschreven in 10 gevallen over een periode van 13 jaar. Zijn criteria voor chirurgie waren hardnekkige fantosmie bij voorkeur in een unilaterale nasleep en tijdelijk preoperatief geëlimineerd met intranasale cocaïne. Alle gevallen op één na herstelden volledig van hun fantosmie. De bedoeling van de operatie was het doorsnijden van alle olfactorische axonen en het vernietigen van alle verbindingen tussen danasale holte zenuwen en olfactorische bol.
Het is niet duidelijk waarom hij alleen phantosmia gevallen koos en niet parosmia. Desondanks overwoog ik deze operatie voor mijn patiënt als hij niet zou verbeteren, hoewel hij misschien nog steeds geplaagd zou worden door zijn ernstige paraguesie. Follow-up reuktesten bij Leopold’s patiënten gedurende 11 jaar toonden geen verandering in vijf van de 10, verbetering in twee van de 10, en vermindering in drie van de 10, vergeleken met het preoperatieve niveau. Histologische veranderingen zoals eerder vermeld in zijn gevallen toonden perifere zenuwbeschadiging met grote fascikels zonder neuronen. Het grote raadsel bij deze behandeling is waarom de reukfunctie terugkeert na het doorsnijden van alle reukzenuwen.
Behandeling van Dysgeusia
Je kunt je afvragen of mijn patiënt echt dysgeusia had. Zou voedsel in zijn mond stoppen de voedselmoleculen niet retronasaal naar het reukorgaan laten reizen en een sterk veranderde smaak produceren? De patiënt vertelde me dat wanneer voedsel in de mond kwam en net zijn tong raakte, hij paraguesie ontwikkelde, en zijn smaaktest was zeer abnormaal, wat me doet geloven dat hij primaire paraguesie had.
In mijn onderzoek naar dysgeusie, kon ik geen andere gerapporteerde grote series vinden dan die van Heckmann.1 In hun 116 gevallen van dysgeusie, 50 waren idiopathisch en de rest was te wijten aan allergie voor tandheelkundig materiaal, slechte mond-en tandhygiëne, slecht gecontroleerde diabetes, verminderd speeksel als gevolg van een of andere medicatie of ziekten van de speekselklier, laag zinkgehalte, lage schildklier en bijwerkingen van vele medicijnen.4
Er zijn veel anekdotische meldingen van de behandeling van dysgeusie suggereren verbetering en de moeite waard atry. Ik heb deze behandelingen bij sommige van mijn patiënten toegepast met wisselend succes.
1. Cepacol zuigtabletten met Benzocaine. Patiënten moeten de zuigtabletten voor de maaltijd innemen. Kan helpen bij pijnstilling.
2. Xylocaine 0.5-1.0% mondgel. Tweemaal daags aanbrengen.
3. Gabapentin (Neurontin). Anticonvulsivum. Deze categorie medicijnen werkt waarschijnlijk door het veranderen of blokkeren van abnormale elektrische ontladingen die voortkomen uit het perifere beschadigde reuk- of smaakorgaan en uit veranderde centrale hersenverbindingen. Begin met 300 mg voor het slapen gaan en verhoog dit langzaam over 7 tot 10 dagen tot 900-1200 mg in verdeelde doses. Ik heb succes gehad bij vier patiënten wanneer opties één en twee (hierboven) hebben gefaald. Ik geloof dat dit in het huidige geval succesvol was.
4. Zonisimide (Zonegran). Anticonvulsivum. Begin met 50 mg a.m. per dag en verhoog dit na een week tot 100 mg per dag. Dit middel is nuttig geweest in sommige van mijn gevallen van dysosmie of dysgeusie.
5. Zink Gluconaat 140mg/dag. Deze interventie is matig effectief gebleken, met verbetering van smaak, stemming en dysgeusie bij 50% van de patiënten.1 Heckman randomiseerde 50 patiënten met idiopathische dysgeusie naar 140 mg zinkgluconaat en placebo.Zij beoordeelden de respons op een smaaktest en beoordeelden zelf de dysgeusie en meldden geen bijwerkingen van de behandeling. Er werd geen significante toename van zink gevonden. Dit komt waarschijnlijk omdat zink een sporenelement is dat snel in de cellen wordt opgenomen. Hoge doses van meer dan 140 mg per dag veroorzaken bloedarmoede, leukopenie en maagdarmsymptomen.7 De waarde van zink helpt bij het regenereren van smaakpapillen en beïnvloedt de activiteit van carbonicanhydrase in speeksel, dat belangrijk is bij het afbreken van voedsel in onze mond.
6. Stimulatie met ijsblokjes. De patiënt moet vlak voor de maaltijd een klein ijsblokje gedurende een minuut in de mond stoppen. Fujiyama5 beschreef een oudere patiënte die het vermogen verloor om zoetheid waar te nemen. Telkens wanneer zij voedsel at dat erg zoet was, ontwikkelde zij een slechte zure smaak. Haar smaaktest toonde een hoge drempel voor zoutheid. De auteur besloot een ijsblokje gedurende een minuut in haar mond te stoppen, waardoor de orale temperatuur met 5 graden daalde. Ze testten haar smaakvermogen opnieuw en haar zoutherkenning verbeterde. Haar werd verteld om voor elke maaltijd een ijsblokje in haar mond te stoppen. Na een maand meldde de patiënte aan haar artsen dat zij weer zoet kon herkennen en haar drempel voor alle andere smaakstoffen had verlaagd.
Er zijn in de literatuur aanwijzingen gevonden dat de nervus gustatoire vezels gevoelig zijn voor temperatuurveranderingen door thermosensitieve ionenkanalen. Eenthermosegevoelig kanaal, TRPM5 genaamd, is aanwezig in smaakknopcellen en kan een steile temperatuurafhankelijkheid verlenen aan de verwerking van de smaakwaarneming.Daarom, zeggen de auteurs, kan het aangetoonde herstel bij deze patiënte van haar smaakgevoeligheid veroorzaakt worden door interactie tussen smaak- en koolsignalen. De patiënte meldde een volledig herstel van haar zoete smaak na de koude behandeling en haar eerdere zure smaak (dysgeusia) was geëlimineerd. De auteurs speculeren dat een koudebehandeling de circulatie in de tong kan verbeteren en dat daardoor de smaakgevoeligheid herstelt. Meer studies zijn nodig, maar deze interventie zou bij sommige van onze patiënten moeten worden uitgeprobeerd.
6. Kunstspeeksel. Als er onvoldoende speeksel is, probeer dan kunstspeeksel voor elke maaltijd.
7. Mirtazapine 15mg bij het slapengaan. Kalpana, et al.6 meldden een geval van een oudere vrouw dieotitis media ontwikkelde. Zij kreeg het antiobioticum levofloxacin500mg per dag. Na 10 dagen ontwikkelde ze spontaan een metaalsmaak. Haar voedsel smaakte naar gal, wat leidde tot verlies van eetlust en gewichtsverlies. Deze dysgeusie hield aan drie weken nadat haar antibioticum was gestopt. Ze had geen reukproblemen, maar reuk werd niet getest. Ze had een lange geschiedenis van depressie en gebruikte al vele jaren fluoxetine. Een psychiater zag haar en veranderde fluoxitine in Mirtazapine. De patiënte meldde dat haar dysgeusie binnen vier tot vijf dagen na de start met Mirtazapine volledig was verdwenen. Mirtazapine is een noradrenerge en een specifiek serotonerge antidepressivum. Hoe en waarom het in dit geval werkte is niet duidelijk. Meer studies zijn nodig.
De meeste van de genoemde behandelingen voor dysosmie en dysgeusie zijn niet wetenschappelijk onderzocht om hun voordelen aan te tonen. De symptomen en de verminderde levenskwaliteit die deze stoornissen bij onze patiënten teweegbrengen, zouden ons er echter toe moeten aanzetten deze behandelingen afzonderlijk of in combinatie uit te proberen. De meeste zijn zeer veilig, en patiënten, zoals de mijne, zijn zeer dankbaar.
Een versie van dit artikel verscheen in het tijdschrift Chemosense. Dr. Devere heeft geen relevante onthullingen.
- Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapie voor Dysgeusia bij een oudere patiënt,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.