Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Abstract

Voor een groot deel van de 19e eeuw, zelfs na de ontdekking van de oftalmoscoop, waren de diagnostische klinische tekenen en de identiteit van primaire oogzenuwaandoeningen verwarrend en onnauwkeurig. Onder de vele bijdragen gericht op het ophelderen van deze warboel, waren die van Wilhelm Uhthoff en Edward Nettleship van uitzonderlijk belang en worden hier geschetst.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Op 11 november 1851 kondigde Helmholtz zijn Augenspiegel (oftalmoscoop) voor het eerst publiekelijk aan op de Society for Scientific Medicine van Königsberg. Het werd al snel gepubliceerd. Vóór deze onschatbare diagnostische ontdekking1 werd optische neuritis vaak verward met andere oculaire en vooral retinale pathologieën.

In 1823 beschreef George Frick (1793-1870) in het eerste Amerikaanse leerboek voor oogheelkunde (1823):

‘Een soort blindheid die wordt veroorzaakt door een of andere onmiddellijke aantasting van de oogzenuw of de uitbreiding daarvan in het netvlies…. het kan plotseling of langzaam optreden en van voorbijgaande, blijvende of intermitterende aard zijn’.

Vóór de oftalmoscopie was Frick echter niet in staat om een duidelijk onderscheid te maken tussen neuritis optica en uveïtis, migraine, netvliesloslating en orbitale aandoeningen. Saunders, in 1821, beschreef soortgelijke problemen bij de differentiële diagnose. Hughlings Jackson (1835-1911) en Von Graefe (1828-1870), de “grondlegger van de oogheelkunde”, beiden enthousiaste gebruikers van de oftalmoscoop, gaven goede beschrijvende verslagen, maar er werd niet veel aandacht aan besteed. In 1871 klaagde Thomas Clifford Allbutt (1836-1925): “Het aantal artsen dat in Engeland met de oftalmoscoop werkt, is, geloof ik, op de vingers van één hand te tellen”. En in deze baanbrekende tekst herkende hij de klinische kenmerken van optische neuritis en ‘atrofische amaurose’ en de frequente verwarring met ischemische optische neuropathie.

Edward Nettleship , oogarts in het St Thomas’ Hospital in Londen, legde in 1884 in het meest uitvoerige verslag de nadruk op pijn bij het bewegen van de ogen, schijfverschijnselen, het verlies van kleurenvisie en centrale gezichtsvelddefecten. Hij karakteriseerde de kenmerken van optische neuritis nauwkeurig als volgt:

‘Gezichtsvelduitval beperkt tot één oog, vaak gepaard gaande met neuralgische pijn aan de slaap en de oogkas en met pijn bij het bewegen van het oog; velen herstellen, maar blijvende schade en zelfs totale blindheid kunnen het gevolg zijn; er is aanvankelijk weinig, soms geen, oftalmoscopische verandering, maar de schijf wordt vaak in een paar weken min of meer atrofisch… Het gezichtsvelduitval wordt in het begin vaak beschreven als een “gaas” of een “gele nevel” of een “donkere vlek” of een “vlek” die het bekeken voorwerp bedekt en een onnatuurlijke kleur geeft, waarbij het bijvoorbeeld lijkt alsof de hand bedekt is met een bruine handschoen.”

In de 19e eeuw werd optische neuritis gebruikt als een beschrijvende term voor papiloedeem. De meest voorkomende oorzaak was, naar men zei, een hersentumor. Het werd ook erkend als een discrete ziekte van de oogzenuwen, hoewel de etiologie vaak onzeker was. Na Nettleship’s baanbrekende beschrijving, rapporteerde Thomas Buzzard’s grote overzichtswerk van 1893 5 patiënten met een voorgeschiedenis van verspreide sclerose die episodes van visuele uitval hadden met herstel, consistent met optische neuritis. Maar net als de grote serie van 350 gevallen uit 1897 die door Gunn werd gerapporteerd, bleven de oorzaken en het mechanisme van optische neuritis controversieel; syfilis kwam vaak voor, maar was niet noodzakelijkerwijs de oorzaak, en veel gevallen werden toegeschreven aan slecht gedefinieerde infecties, sinusitis, amblyopie bij tabak en hysterie.

Twee artsen verhelderden de verwarring: Edward Nettleship en Wilhelm Uhthoff. Tot hun studies, het belang van centrale visuele scotomata en het fenomeen beschreven door Uhthoff in 1890, werden niet erkend in het onderscheiden van optische demyelinisatie van andere intracraniële en oculaire aandoeningen.

Uhthoff’s Sign

Uhthoff in 1890, was een Privatdocent für Augenheilkunde in Berlijn. Hij beschreef bij multiple sclerose de voorbijgaande vertroebeling van het centrale gezichtsvermogen die optreedt bij inspanning en die bekend is geworden als het teken van Uhthoff. Hij beschreef patiënten bij wie inspanning en vermoeidheid een verslechtering van het gezichtsvermogen veroorzaakten. Het gezichtsvermogen van zijn patiënt XVIII verslechterde na een wandeling door de kamer van 6/200 en 1/6 in het rechter- en linkeroog tot respectievelijk 4/200 en 14/200. Uhthoff rapporteerde:

‘Eindelijk moet ik een verschijnsel vermelden dat ik in vier gevallen heb waargenomen, waarbij lichamelijke inspanning met vermoeidheid een duidelijke verslechtering van het gezichtsvermogen veroorzaakte’ (fig. 1).

Uhthoff legde zowel de fysieke tekenen als de etiologie van optische neuritis uit in een discussie op de afdeling Oogheelkunde van de British Medical Association in 1904:

‘Ik denk ook, dat de vorm van de klinische stoornissen van het gezichtsvermogen bij retrobulbar neuritis, hun begin en verloop, vermogen tot herstel, pijnlijkheid van bewegingen van de oogbol in verse gevallen, de trage verschijning van oftalmoscopische verschijnselen nadat het gezichtsvermogen is aangetast, het ontbreken van karakteristieke centrale veranderingen in het netvlies, afwezigheid van positieve defecten in het gezichtsveld, enz., zijn symptomen die spreken voor een primaire zetel van de stoornis in de oogzenuw. …

‘In meer dan de helft van de 120 gevallen was ik niet in staat de etiologische oorzaak te vinden; Waar ik er wel in slaagde er een te vinden, stelde ik 14 maal syphilis vast, 11 maal erfelijke aanleg, 6 maal verspreide sclerose, 5 maal menstruatiestoornissen, 6 maal zwangerschap, 5 maal besliste gevolgen van koude, 3 maal acuut bloedverlies, 3 maal aandoeningen van de aangrenzende holten, 3 maal periostitis orbitae, 2 maal trauma, 2 maal influenza, 1 maal typhus, 1 maal malaria, 1 maal polyneuritis.

Geeft een gedetailleerde beschrijving van de optische papil en gezichtsvelden, concludeert hij:

‘Met uitzondering van cerebrale tumoren en tuberculeuze meningitis is er geen ziekte van het zenuwstelsel (zelfs inclusief tabes) die zo vaak gepaard gaat met oftalmoscopische veranderingen als gedissemineerde sclerose.’

Hoewel het verschijnsel vooral gepaard gaat met een tijdelijke verergering van de optische neuritis, kunnen bij sommige patiënten ook de vermoeidheid en de zintuiglijke symptomen verergerd zijn. Het Uhthoff teken is ook herkend in andere optische neuropathieën, hoewel het het vaakst wordt geassocieerd met optische neuritis, waarbij de getroffen patiënten een verhoogd risico hebben op MRI afwijkingen en op het ontwikkelen van multiple sclerose.

Bij een voorheen gezonde jonge patiënt is het symptoom bijna pathognomonisch voor optische neuritis. De gebruikelijke voorgeschiedenis is van voorbijgaande “wazigheid of donkere vlekken” in een of beide centrale gezichtsvelden tijdens het sporten, onder de warme douche of in bad, die binnen een paar minuten herstellen. De evolutie van de symptomen en de prognose van openlijke multiple sclerose worden elders beschreven.

Fysiologie van het Uhthoff-teken

Het teken wijst op verminderde maar goed werkende myeline, die elektrische impulsen langzamer geleidt wanneer de lichaamstemperatuur verhoogd is; dit leidde tot de ‘warm bad test’ in de jaren 1950. Een temperatuurstijging van 1,6°C vertraagt de centrale geleidingstijd in het patroon van visuele uitgelokte potentialen (P2), zowel bij normale proefpersonen als bij patiënten met gedemyeliniseerde oogzenuwen. Echter, door inspanning veroorzaakte symptomen van Uhthoff gaan vaak gepaard met kleinere of te verwaarlozen temperatuurstijgingen, zodat metabolische veranderingen in axolemmale natriumflux en melkzuurvorming belangrijker kunnen zijn dan temperatuursverandering alleen. In het motorische systeem is het fenomeen van Uhthoff te wijten aan een variërend geleidingsblok dat gepaard gaat met een verlengde centrale motorische geleidingstijd (CMCT). In tegenstelling tot het geleidingsblok wordt de CMCT niet in belangrijke mate beïnvloed door de temperatuur. Dit komt doordat op de plaats van de demyelinisatie de spanningsafhankelijke natriumkanalen sneller worden geïnactiveerd, waardoor er geen zenuwimpulsen kunnen worden gegenereerd. De geleiding in de niet-aangetaste delen van het axon is niet verstoord. Bovendien kan segmentale demyelinisatie, zelfs een bescheiden verbreding van de nodale kloof, een geleidingsblokkade veroorzaken. Het gedeeltelijke herstel van de geleiding compenseert de veranderde neurale functie die verband houdt met het verschijnen van natriumkanalen langs het gedemyeliniseerde axolemma en het aannemen van een meer continue (of micro-salutatoire) geleidingswijze.

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (fig. 2)

Aan het begin van de 20ste eeuw luidden de prestaties van Wilhelm Uhthoff, een vermaard Duits oogarts, het begin in van de hedendaagse neuro-ophthalmologie. Uhthoff werd geboren in Warin in het Groothertogdom Mecklenburg-Schwerin. Hij begon zijn studie in 1873 en bezocht de universiteiten van Tübingen, Göttingen en Berlijn. In 1877 promoveerde hij in Berlijn. Hij was assistent van Heinrich Leopold Schoeler (1844-1918) en werd in Berlijn gehabiliteerd. In 1890 ging Uhthoff naar Marburg als ordentlicher Professor, en in 1896 volgde hij C.F.R. Förster (1825-1902) in Breslau op, tot hij in 1923 met pensioen ging. Bielschowsky beschreef hem als de ware grondlegger van de klinische neuro-ophthalmologie.

Tijdens de Eerste Wereldoorlog vertelde Uhthoff aan Gordon Holmes zijn observaties over de netvliesverbindingen met de cortex, gebaseerd op zijn onderzoek van soldaten met verwondingen aan de hersenen door granaatscherven. Zij suggereerden een gedetailleerde projectie van het netvlies op de cortex, waarbij de macula vertegenwoordigd was in het calcarine gebied met opeenvolgende radiale zones langs de grenzen van de fissuren. Uhthoff presenteerde regelmatig papers en discussies op de jaarlijkse bijeenkomsten van de afdeling Oogheelkunde van de British Medical Association. Hij publiceerde een Stereoscopischer ophthalmolog, verschillende edities van het Handbuch der Augenheilkunde (Leipzig, Engelmann), en veel artikelen waaronder studies over cerebrale tromboflebitis, syfilis en conjunctivitis, en in 1915 publiceerde hij een verhandeling waarin hij een vroege beschrijving gaf van de aandoening, die bekend zou worden als het Foster Kennedy syndroom .

Edward Nettleship (1845-1913) (afb. 3)

Nettleship begon zijn opleiding aan de Kettering Grammar School en werd vervolgens overgehaald om een opleiding in landbouw en diergeneeskunde te volgen voordat hij de overstap maakte naar de geneeskunde, waarvoor hij in 1867 slaagde bij de London Society of Apothecaries. Hij behaalde al snel de FRCS in 1870. Vanwege zijn jeugdige passie voor vogels kijken kreeg hij de bijnaam ‘Vogeldragende Ned’. Hij werkte in het London Hospital onder Jonathan Hutchinson (1828-1913), wiens belangstelling voor oogheelkunde hem waarschijnlijk naar die discipline heeft geleid. Hij studeerde aan het Moorfields Eye Hospital, zette zijn samenwerking met Hutchinson voort en was goed bevriend met Waren Tay (1843-1927). Het grootste deel van zijn carrière maakte hij door als oogchirurg en docent in het St Thomas’ Hospital, waar hij van 1878 tot 1895 verbleef, en als chirurg in Moorfields van 1882 tot 898. Hij had een bloeiende privé-praktijk. Zijn tijdgenoten beschreven zijn buitengewoon nauwgezette observaties en ijver. Dit werd vooral toegepast op de genealogie van zijn patiënten met erfelijke oogziekten, wat belangrijke ontdekkingen opleverde, onder andere over de erfelijke overdracht van congenitale nachtblindheid. Na zijn pensionering werd hij op 2 mei 1912 verkozen tot Fellow van de Royal Society, op voordracht van Jonathan Hutchinson, Victor Horsley, David Ferrier, Hughlings Jackson en Henry Head. Hij leverde vele bijdragen over erfelijke oogziekten, cataract, toxische amblyopie, en kleurenblindheid.

De Nettleship Medal van het Ophthalmologisch Genootschap eerde zijn werk.

Author Contacts

Artikel / Publicatie Details