Effective management of severe radiation dermatitis after head and neck radiotherapy
Hoofd-halskanker behoort tot de meest voorkomende kankers in ontwikkelingslanden.1 De meeste patiënten in ontwikkelingslanden presenteren zich in een lokaal gevorderd stadium, en radicale bestraling met gelijktijdige chemotherapie is de standaardbehandeling.1 Bestralingstherapie gaat gepaard met bestralingsdermatitis, die ernstige symptomen veroorzaakt bij de patiënt en kan leiden tot onderbreking van de behandeling, verminderde ziektecontrolepercentages en verminderde levenskwaliteit van de patiënt.2 De behandeling van gevorderde bestralingsdermatitis is moeilijk en kan een late morbiditeit veroorzaken bij de patiënt.2 Wij rapporteren hier het zeldzame geval van een patiënt met lokaal gevorderd tonsilcarcinoom die graad 3 bestralingsdermatitis ontwikkelde tijdens radicale chemoradiatie. De bestralingsdermatitis van de patiënt werd effectief behandeld met behulp van een zilverhoudend antimicrobieel verband dat opmerkelijke resultaten opleverde, zodat de patiënt de bestralingstherapie kon hervatten en voltooien.
Presentatie en samenvatting
Een 48-jarige man werd gediagnosticeerd met plaveiselcelcarcinoom van de rechter tonsil, met bilaterale halsklieren (stadium T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). Gezien de lokaal gevorderde status van zijn ziekte werd de patiënt ingepland voor radicale bestralingstherapie met 70 Gy in 35 fracties gedurende 7 weken, samen met wekelijkse chemotherapie (cisplatine 40 mg/m2). Tijdens de bestralingstherapie werd de patiënt tweemaal per week gecontroleerd en werd symptomatische zorg verleend voor door de bestralingstherapie veroorzaakte toxiciteiten.
De patiënt presenteerde zich met bestralingsdermatitis van graad 3 na ontvangst van 58 Gy in 29 fracties gedurende 5 weken (graad 0, geen verandering; graden 3 en 4, ernstige verandering). De bestralingsdermatitis betrof de anterieure en bilaterale hals met vochtige afschilfering van de huid (figuur 1).
Het ging gepaard met ernstige pijn, moeite met slikken en orale mucositis. De patiënt werd vervolgens opgenomen in het ziekenhuis; de bestralingstherapie werd gestopt en er werd een behandeling gestart om de effecten van de bestralingsdermatitis te verlichten. Pijnstillers werden toegediend, en adequate hydratatie en voedingsondersteuning werd toegediend via een nasogastrische buis. De score van de patiënt op de Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) voor het monitoren van de wondstatus was 44, wat valt in de extreme ernststatus.
Met het oog op de extreme ernststatus van de bestralingsdermatitis, dekten we de wond na reiniging met steriel water af met een antimicrobieel verband met zilverzout (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Het verband werd regelmatig om de 4 dagen verwisseld. Er was een geleidelijke verbetering van de stralingsdermatitis (figuur 2).
Op dag 10 was de wond aanzienlijk genezen, en op dag 16 was deze bijna volledig genezen. De Bates-Jensen-wondscore en de pijnscore (visueel analoge schaal) zijn weergegeven in tabel 1.
Bestralingstherapie werd gedurende 5 dagen ingehouden en werd hervat na de verbetering van de bestralingsdermatitis op dag 5 (figuur 2), waarna de patiënt zijn geplande bestralingstherapiedoses van 70 Gy in 35 fracties gedurende 7 weken met een onderbreking van 5 dagen voltooide.
Discussie
Hoofd-halskanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker in ontwikkelingslanden.1 De meeste patiënten presenteren zich met lokaal gevorderde ziekte, dus chemoradiatie is de standaardbehandeling in deze patenten. Bestralingstherapie wordt geassocieerd met acute en chronische toxiciteiten. De meest voorkomende stralingstherapietoxiciteiten zijn gericht op de huid en de mucosa, wat leidt tot respectievelijk stralingsdermatitis en stralingsmucitis.2 Deze toxiciteiten worden geclassificeerd volgens de criteria van de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (tabel 2).3
Acute stralingsdermatitis is stralingsdosisafhankelijk en manifesteert zich binnen enkele dagen tot weken na het begin van de externe bestralingstherapie. De presentatie varieert in ernst en manifesteert zich geleidelijk als erytheem, droge of vochtige afschilfering, en ulceratie wanneer deze ernstig is. Dit kan bij de patiënt ernstige symptomen veroorzaken, die leiden tot frequente onderbrekingen van de behandeling, verminderde ziektecontrole en verminderde levenskwaliteit van de patiënt.2 Naast de RTOG-indeling kan bestralingsdermatitis ook worden gescoord met de BWAT. Dit instrument is in vele studies gevalideerd om de initiële wondstatus te scoren en de verdere status numeriek te controleren.4 De bestralingsdermatitis van het indexgeval werd gescoord en gecontroleerd met zowel RTOG- als BWAT-scores.De behandeling van gevorderde bestralingsdermatitis is moeilijk en veroorzaakt een late morbiditeit bij patiënten. Er worden verschillende lokale middelen en verbanden gebruikt om bestralingsdermatitis te behandelen, maar er is minimale evidentie om hun gebruik te ondersteunen.5 De Multinational Association for Supportive Care in Cancer behandelingsrichtlijnen voor preventie en behandeling van bestralingsdermatitis heeft ook geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is in de literatuur om de superioriteit voor een specifieke interventie te ondersteunen.6 De behandeling van bestralingsdermatitis varieert tussen behandelaars vanwege het onduidelijke bewijs voor de beschikbare behandelingsopties.
Het gebruik van antimicrobiële verbanden op zilverbasis is in de literatuur gerapporteerd bij de preventie en behandeling van bestralingsdermatitis, maar met gemengde resultaten.7 Dergelijke verbanden absorberen exsudaat, handhaven een vochtig milieu dat de wondgenezing bevordert, bestrijden infecties en minimaliseren het risico op maceratie, aldus het productinformatieblad.8 Uit klinische studies is gebleken dat zilver effectief is in de bestrijding van veel verschillende soorten pathogenen, waaronder methicillineresistente Staphylococcus aureus en andere geneesmiddelresistente bacteriën.
Aquino-Parsons en collega’s bestudeerden 196 patiënten met borstkanker die een bestraling van de hele borst ondergingen.9 Zij toonden aan dat er geen voordeel was van zilverhoudende schuimverbanden voor de preventie van acute graad 3 bestralingsdermatitis in vergelijking met patiënten die standaard huidverzorging kregen (met vochtinbrengende crème, topische steroïden, zoutkompres, en zilversulfadiazine crème). De incidentie van jeuk in de laatste week van de bestraling en 1 week na het einde van de behandeling was echter lager bij de patiënten die de verbanden gebruikten.
Diggelmann en collega’s onderzochten 24 patiënten met borstkanker die bestralingstherapie ondergingen.10 Elk van de erythemateuze gebieden (n = 34) werd willekeurig verdeeld in 2 groepen; 1 groep werd behandeld met Mepilex Lite verband en de andere met standaard waterige crème. Er was een significante vermindering in de ernst van acute stralingsdermatitis in de gebieden waarop Mepilex Lite verbanden werden gebruikt in vergelijking met de gebieden waarop standaard waterige crème werd gebruikt.
De patiënt in de onderhavige casus had ernstige graad 3 acute stralingsdermatitis met een BWAT-score die duidde op extreme ernst. Na reiniging van de wond met steriel water, gebruikten we in plaats van de standaard waterige crème op de wonden, Mepilex AG, een antimicrobieel verband dat zilverzout bevat. De resultaten waren opmerkelijk (figuur 2 en tabel 2). De patiënt kon de bestraling hervatten en hij voltooide zijn geplande doses.
Dit geval benadrukt de doeltreffendheid van een antimicrobieel verband op zilverbasis bij de behandeling van gevorderde en ernstige bestralingsdermatitis. Verdere grote en gerandomiseerde studies zijn nodig om het routinematige gebruik van het verband bij de behandeling van bestralingsdermatitis te testen.