Elke reden om te stoppen met lithium
Lithium is de gouden standaard therapie voor bipolaire stoornis, het behandelen van acute manie en depressie, het voorkomen van episode recidieven, en het verminderen van zelfmoord risico (Cipriani et al. ; Geddes et al. ). Vanwege de last van bijwerkingen, het smalle therapeutische venster, en een toenemende farmacopeia, zijn er klinische situaties waarin lithium niet langer een eerstelijnsbehandeling is en/of wanneer toxiciteit het staken van het medicijn noodzakelijk maakt (Malhi et al. ; McKnight et al. ).
Lithium heeft een acuut (nefrogene diabetes insipidus) en chronisch (interstitiële fibrose, segmentale glomerulosclerose, en/of tubulointerstitiële veranderingen geassocieerd met nierinsufficiëntie) effect op de nieren (Baig et al. ; Bassilios et al. ; Grunfeld en Rossier ). Lithium interfereert met het schildkliermetabolisme en verhoogt de incidentie van openlijke en subklinische hypothyreoïdie en kan hyperparathyreoïdie veroorzaken met een hoge incidentie van multiglandulaire ziekte (Hundley et al. ; Kleiner et al. ). Nier-, schildklier- en bijschildkliertoxiciteit gerelateerd aan langdurige behandeling dragen vaak bij tot het staken van de behandeling (Hundley et al. ; Kleiner et al. ; McKnight et al. ). Wij rapporteren een geval van lithium-responsieve bipolaire stoornis en de risico/baten verhouding van voortdurende stemmingsstabiliteit versus eindorgaantoxiciteit.
Mw. D is een 60-jarige vrouw met bipolaire stoornis type I. Haar vroege ziekteverloop werd gekenmerkt door twee ziekenhuisopnames in 1982 voor zware depressie. Haar enige ziekenhuisopname voor euforische manie was in 1983, op welk moment met lithium werd begonnen. Nadat een stabiele stemming was bereikt, werd de medicatie gestaakt, maar enkele maanden later kwam de zware depressie weer terug. Toen ze opnieuw met lithium begon, stelde ze een verbetering van haar stemming vast en hield ze nog 3 jaar (1985 tot 1988) 1.200 mg lithium aan alvorens het geneesmiddel te staken. Voor een postnatale depressie in 1996, die niet reageerde op divalproex natrium, keerde ze terug naar lithium en bereikte opnieuw stemmingsstabiliteit (1997 tot 2001). Er was geen familiegeschiedenis van bipolaire stoornis of eerder gebruik van lithium.
In augustus 2001 werd bij haar een retroperitoneaal myxofibrosarcoom gediagnosticeerd met betrokkenheid van de nieren en onderging een rechter nefrectomie. Haar lithiumdosis werd aangepast om haar niveau op 0,6 tot 0,8 mmol/L te houden. Haar serum creatinine begon niettemin langzaam te stijgen, met een piek van 1,5 mg/dL 10 jaar later in 2011. De diagnostische work-up omvatte een creatinineklaring (42 mL/min) en een computergestuurde tomografiescan die kleine cysten aantoonde. Fase 3 chronische nierinsufficiëntie en chronische interstitiële nefritis van haar linker solitaire nier werd gediagnosticeerd en na bijna 15 jaar niet-continue lithiumbehandeling (drie proefperioden) werd het medicijn gestaakt.
Binnen 1 week na het starten van carbamazepine ontwikkelde ze een ernstige vaginale en perineale huiduitslag. Het medicijn werd gestaakt, en de behandeling werd overgeschakeld op risperidon 1 mg. Na 5 maanden behandeling traden symptomen van een zware depressie op. Ze werd getitreerd naar een quetiapine dosis van 100 mg, maar klaagde over overmatige sedatie en verslechtering van de depressie. In 2011 werd lithium opnieuw geïntroduceerd en dit is nog steeds het geval, gedoseerd op 300 tot 450 mg met een niveau tussen 0,4 en 0,6 mmol/L. Er werd een proef met lamotrigine overwogen, maar ze weigerde vanwege de eerdere bijwerkingen van andere anticonvulsiva en haar aandringen op terugkeer naar lithium, dat ze nuttig vond.
Na verloop van tijd is haar creatinine/geschatte glomerulaire filtratiesnelheid gestegen van 1,5/36 in 2009 tot 1,8/29 in 2014. Sinds 2011 schommelt haar schildklier-stimulerend hormoon tussen subklinische hypothyreoïdie (schildklier-stimulerend hormoon 6,8 mIU / L) en voorbijgaande subklinische hyperthyreoïdie (0,01) status postparathyroïdectomie; ze is nooit op lange termijn levothyroxinevervanging geweest. In 2012 werd ze in het ziekenhuis opgenomen voor een plotselinge buikpijn secundair aan een cecale volvulus die werd opgelost door ileocectomie. Tijdens de ziekenhuisopname ontwikkelde ze asymptomatische hypernatriëmie, waarschijnlijk secundair aan nefrogene diabetes insipidus gerelateerd aan lithiumtherapie. In 2013 werd milde hypercalciëmie vastgesteld en verdere tests wezen op primaire hyperparathyreoïdie; calciumsupplementen werden gestaakt en een gedeeltelijke parathyroïdectomie werd uitgevoerd. De calciumspiegels zijn daarna licht verhoogd gebleven, zonder aanwijzingen voor metabole of chirurgisch actieve urolithiasis.
Discussie
Er blijft een groep patiënten die met lithium worden behandeld en die al tientallen jaren een stabiele stemming hebben en die, wanneer het medicijn wordt gestaakt vanwege toxiciteit van bijwerkingen, een significante destabilisatie van de stemming ontwikkelen. Het risico/voordeel van eindorgaantoxiciteit/stemmingstabiliteit moet in elk individueel geval worden beoordeeld. Tot 40% van de patiënten die langdurig lithium kregen, kreeg nefrogene diabetes insipidus; hoewel het risico van nierfalen in het eindstadium groter is dan bij gezonde controles, is het absolute risico laag, ongeveer 0,5% (Baig et al. ; McKnight et al. ). Het nut van het staken van lithium zodra de nier begint te falen is een omstreden beslissing. Er zijn geen duidelijke richtlijnen over wanneer en hoe met het voorschrift moet worden gestopt. Hoewel dit niet het geval is, wordt het gunstige niereffect van het staken van lithium vooral waargenomen bij patiënten met matige chronische nierziekte (creatinineklaring >40 mL/min) (Baig e.a. ; McKnight e.a. ). Bovendien suggereert recent onderzoek van een Zweeds nierregister dat modernere behandelingsprincipes van lithiumonderhoud (d.w.z. serumspiegels 0,5 tot 0,8 mmol/L versus 0,8 tot 1,2 mmol/L, regelmatige en frequente nierfunctiecontrole) deze lithium-geassocieerde niergebeurtenis mogelijk hebben verminderd (Aiff et al. ). Het aantal gevallen van hypothyreoïdie en primaire hyperparathyreoïdie is respectievelijk verzesvoudigd en vertienvoudigd in verband met lithiumbehandeling (McKnight et al. ). Er zijn geen duidelijke aanbevelingen over de drempel voor het starten van schildklier-suppletie bij lithium-behandelde patiënten met subklinische hypothyreoïdie. Het wordt echter steeds meer erkend dat subtiele veranderingen in schildklierstimulerend hormoon en vrij thyroxine geassocieerd zijn met rapid cycling en terugkeer van bipolaire depressie (Frye et al. ; Frye et al. ). Lithium kan vaker geassocieerd worden met hypercalciëmie dan hyperparathyreoïdie (Lally et al. ) en kan reeds bestaande hyperparathyreoïdie verergeren, waardoor de kans op multiglandulaire ziekte toeneemt; subtotale parathyroïdectomie, intraoperatieve parathyroïdehormoonbepaling-geleide excisie, of het gebruik van calcimimetica zijn de voorgestelde behandelingsopties (Szalat et al. ). In dit geval bleef na subtotale parathyroïdectomie de serumcalciumspiegel verhoogd (parathyroïdhormoon normaal), wat niet de gebruikelijke reactie is in de lithium-gerelateerde gevallen. In het laatste overzicht van lithium-gerelateerde toxiciteit is het belangrijk onderscheid te maken tussen bijwerkingen ten gevolge van onjuist gebruik van het geneesmiddel (zowel vanuit het oogpunt van overdosering als van dehydratie) en de evolutie van de praktijk bij het monitoren van de lithium-onderhoudsbehandeling (Aiff et al. ). Klinische beoordeling op geschiktheid van lithium behandelingsselectie (d.w.z. respons voorspellers) en nauwgezette klinische monitoring kan de risico/baten verhouding verminderen.
Conclusie
De beslissing van de patiënte om altijd terug te keren naar lithium was gebaseerd op de erkenning van superieure stemmingsstabilisatie boven andere behandelingen, steun en validatie van haar familie met betrekking tot het behandelingsvoordeel van lithium, en toegang tot nauwgezette medische follow-up. Haar respons op het verloop van de ziekte met lithium was opmerkelijk om verschillende redenen. Ten eerste had ze duidelijke responsvoorspellers (d.w.z. euforische stemming, afwezigheid van middelenmisbruik, niet-rapid cycling) met bewijs van drie keer stoppen met de medicatie met terugkeer van de depressieve episode, en, nog opmerkelijker, re-responsieve ziekte bij herintroductie van lithium. Ten tweede had de patiënte ofwel slechte verdraagbaarheid (quetiapine), bijwerkingen van allergische reacties (carbamazepine), of non-respons (risperidon, divalproex natrium) op andere behandelingsopties. Haar multidisciplinaire behandeling, waaronder psychiatrie en nefrologie teams, probeerden andere stemmingsstabilisatoren te gebruiken die haar konden helpen haar stemming te stabiliseren en haar lichamelijke gezondheid niet te verslechteren, maar elke andere behandeling faalde wegens gebrek aan werkzaamheid of slechte verdraagbaarheid. Ondanks haar medische ziektelast (status na nefrectomie, nierinsufficiëntie stadium 3, nefrogene diabetes insipidus, status na hyperparathyroïde resectie met persisterende hypercalciëmie, geschiedenis van subklinische hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie), bleef lithium haar stemmingsstabilisator voor het onderhoud. De patiënte had alle reden om met lithium te stoppen, maar naar haar mening, geleid door haar medische zorgverleners, bood lithium de beste stemmingsstabilisatie voor het beheer van bipolaire stoornis.