Acidosis láctica inducida por metformina: utilidad de la medición de los niveles y de la terapia con hemodiálisis de alto flujo | Nefrología
Al Editor,
La acidosis láctica en pacientes con diabetes mellitus tratados con metformina es una complicación muy rara, con una alta tasa de mortalidad y suele estar asociada a una enfermedad subyacente, que por sí sola podría causar este gravísimo desequilibrio hidroelectrolítico. La metformina es un antidiabético oral muy utilizado, que se elimina por secreción tubular activa, pero que se acumula en los pacientes con insuficiencia renal.1 Clínicamente, la acidosis láctica asociada a la metformina (ALM) se desarrolla de forma brusca y se acompaña de respiración excesiva, dolor abdominal, somnolencia y coma. Los indicadores anormales de laboratorio de la ALAM son una brecha aniónica elevada, un exceso de bases en la gasometría arterial y niveles elevados de lactato en plasma (valor pronóstico) y de metformina en plasma. La monitorización de los niveles de lactato y metformina es una forma muy útil de evaluar la evolución y las posibles modificaciones en el tratamiento. El tratamiento de la MALA es controvertido; el uso de bicarbonato es habitual aunque no hay evidencia científica que lo asocie a un mejor pronóstico. La baja unión de la metformina a las proteínas plasmáticas permite utilizar técnicas de hemodiálisis con soluciones de bicarbonato cuando se ha sobredosificado. Esta técnica ha demostrado ser eficaz en la eliminación de la metformina plasmática y además permite corregir la acidosis.2,3 La diálisis parece contribuir de forma significativa al tratamiento de esta patología grave y a la mejora de los resultados cuando la ALM se asocia a una insuficiencia renal aguda.4 Si comparamos la ALM con la acidosis láctica grave localizada en otros lugares, el pronóstico de la ALM es significativamente mejor. Su diagnóstico debe considerarse en todos los pacientes tratados con metformina que presenten acidosis láctica.5
Paciente de 81 años con hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2 y miocardiopatía dilatada (fracción de eyección del 30%). Tratamiento habitual: telmisartán, torsemida, metformina 850mg/8hrs, atorvastatina, carvedilol y omeprazol. Llegó al servicio de urgencias con diarrea con moco y sangre, y vómitos, de una semana de duración, así como oligoanuria de 24 horas.
Exploración física: presión arterial: 120/70mm Hg, frecuencia cardiaca (FC): 95bpm, temperatura (T): 36ºC.
Exploración neurológica: Puntuación de Glasgow 12, desorientación espacio-temporal y bradipsiquia, sin signos de focalización. Latido cardíaco rítmico, sin soplo, crepitante hasta el campo medio. No hay signos en el abdomen ni en los miembros inferiores.
Los análisis bioquímicos mostraron: hemoglobina: 11,7g/dl; leucocitos: 18 030 (78,9% neutrófilos); plaquetas: 307 000; glucosa: 68mg/dl; urea: 133mg/dl; creatinina: 6,89mg/dl; sodio: 134mEq/l; potasio: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; bicarbonato: 6,9mmol/l; calcio iónico: 3,85mg/dl; gap aniónico: 28. Coagulación normal. Orina: pH: 6; creatinina: 71mg/dl; proteinuria: 400mg/dl; 100 glóbulos rojos/campo; 60 leucocitos/campo; cuerpos cetónicos positivos y drogas (benzodiacepinas, barbitúricos) negativos. Ecografía abdominal normal con riñones simétricos (12cm); buena delimitación corticomedular.
Electrocardiograma: bloqueo de rama izquierda (BRI) a 93 lpm. Radiografía de tórax: cardiomegalia y tomografía computarizada (TC) craneal normal. Se diagnostica de insuficiencia renal crónica en estadio 2 secundaria a nefropatía aguda prerrenal hipertensiva y diabética en fase de necrosis tubular y acidosis metabólica láctica de alto anión gap. Tratamiento de repleción con suero fisiológico (PSS) al 0,9%, y solución de dextrosa al 5%, diuréticos de asa y bicarbonato sódico 1M. A pesar de este tratamiento, continuaba con anuria y su función cognitiva seguía deteriorándose. Por lo tanto, decidimos realizar su primera sesión de hemodiálisis de 2 horas sin ultrafiltración. Al confirmarse la hiperlactacidemia (10,7mmol/l), los niveles elevados de metformina (34,4mg/l; niveles terapéuticos 1,3-5) y los síntomas de sobrecarga cardíaca con trastorno hemodinámico, decidimos realizar diálisis durante cuatro días y luego cada 48 horas hasta alcanzar un descenso constante del lactato y niveles no tóxicos de metformina (Tabla 1). Recibió 7 sesiones en total. Recibió antibioterapia empírica con cefalosporina de tercera generación; los cultivos de orina y heces fueron negativos.
Fue dada de alta sin síntomas neurológicos y renales, con creatinina de 1,6mg/dl y el siguiente tratamiento: carvedilol a dosis de 6.25mg/24hrs, repaglinida a dosis de 1,5mg/8hrs, telmisartán, atorvastatina, torsemida a dosis de 10mg/24hrs y omeprazol a 20mg/24hrs.
Actualmente presenta 1,26mg/dl de creatinina y está estable neurológicamente.
Tabla 1. Evolución de los niveles de metformina