Alucinaciones en el sueño: ¿Podría ser una psicosis?

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Alucinaciones en el sueño: ¿Podría ser una psicosis?

Recientemente, una colega mía solicitó una consulta «en la acera» en relación con una paciente a la que no había podido dar un diagnóstico definitivo, y por la que estaba cada vez más preocupada. A menudo los colegas llaman a los psicólogos para que les consulten sobre cuestiones de diagnóstico o tratamiento difíciles o desafiantes, y éste era uno de esos casos.

La paciente en cuestión es una joven de 18 años que había buscado tratamiento debido a la constante preocupación y el miedo a que le ocurriera algo terrible. Todavía vivía en casa con sus padres, que estaban cada vez más preocupados por su estado. Había sido aceptada en una universidad local y había elegido vivir en casa, a pesar de que el coste de permanecer en el campus no habría sido una carga para su familia.

Se había vuelto cada vez más ansiosa a partir de su primer año de instituto. Fue en ese momento cuando expresó su preocupación a sus amigos de que podría no ser capaz de manejar el estrés de ir a la universidad y se sentía muy presionada para entrar en la mejor escuela que pudiera por sus padres.

Sus amigos la apoyaban y nada parecía demasiado fuera de lo normal. Comenzó las clases y las encontró considerablemente más desafiantes que las que había tomado en la escuela secundaria. Esto sólo aumentó su tensión y estrés. A medida que se preocupaba más y más por no ser capaz de hacer bien sus trabajos escolares, le resultaba cada vez más difícil tranquilizarse y hacer los deberes, y casi le entraba el pánico cuando tenía que hacer un examen.

Como se puede imaginar, esto pronto empezó a afectar negativamente a su sueño. La situación de poco sueño empeoró por el hecho de que a menudo se quedaba despierta hasta tarde, tratando de terminar sus deberes, mientras que también se levantaba temprano para conducir a la escuela y encontrar aparcamiento antes de que empezaran sus primeras clases.

De gran preocupación para ella era que había empezado a «oír y ver cosas que no estaban allí». Esto parecía ocurrir generalmente en la última parte de la noche, a menudo hacia la mañana. En ocasiones menos frecuentes, empezaba aparentemente poco después de quedarse dormida.

A veces, oía varias voces hablando. No a ella o sobre ella, sino simplemente en la habitación. No podía saber si eran amigos o parientes, pero la mayoría de las veces le resultaban familiares. No podía recordar fácilmente lo que habían dicho, y normalmente volvía a caer en un sueño inquieto e intranquilo después de un rato.

La calidad emocional de las voces parecía cambiar, y llegó a creer que con más frecuencia sonaban enfadadas en los días en que se sentía más estresada. También empezó a experimentar efectos visuales en los que creía que había otra persona en la habitación con ella, o que objetos extraños, aleatorios y geométricos parecían flotar delante de ella. A veces se obligaba a despertarse por completo, agitada, mientras que otras veces volvía a caer en un sueño irregular.

Mi colega se había reunido con el paciente para una consulta inicial y varias sesiones adicionales de psicoterapia. Se había centrado en lo que parecía ser un creciente trastorno de ansiedad generalizada que estaba siendo alimentado por el intenso estrés del competitivo entorno académico de la paciente.

Cuando la paciente comenzó a hablar más sobre sus experiencias alucinatorias, especialmente con el informe de alucinaciones auditivas y su creciente tendencia a aislarse socialmente, mi colega estaba cada vez más alarmada y preocupada por el desarrollo de una posible psicosis. Las alucinaciones son experiencias de sensaciones que no tienen una base en algún estímulo externo (incluyendo estímulos normales dentro del cuerpo, como el gusto), pero tienen la cualidad de una verdadera percepción y no pueden ser distinguidas por el perceptor como no originadas en el entorno.

Ahora bien, esta no era una preocupación irrazonable. Los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia, suelen desarrollarse en una etapa temprana de la vida y, a menudo, en momentos de transición, como cuando se acepta el primer trabajo, se abandona el hogar paterno, se ingresa en el ejército o se va a la universidad.

En segundo lugar, uno de los principales síntomas positivos de la esquizofrenia son las alucinaciones, especialmente las auditivas. Los síntomas positivos son relativamente raros en las personas que no tienen un diagnóstico de esquizofrenia e incluyen experiencias como las alucinaciones (que pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, pero son más a menudo auditivas), los delirios (creencias falsas fuertemente sostenidas que a menudo se utilizan para explicar las experiencias extrañas que la persona está teniendo) y alteraciones extrañas del habla que pueden ser difíciles de seguir o entender para otras personas. Los síntomas negativos consisten en procesos emocionales o cognitivos deficientes, como la falta de motivación, la anhedonia y la incapacidad para establecer vínculos sociales.

La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la esquizofrenia son más eficaces para controlar los síntomas positivos que los negativos. La esquizofrenia es un trastorno muy desafiante que es difícil de tratar, ataca en las primeras etapas de la vida, puede ser debilitante, reduce enormemente la calidad de vida y suele dar lugar a una esperanza de vida más corta, de unos 10 años. Claramente, si este paciente tuviera los signos iniciales de la esquizofrenia, sería muy preocupante. El mejor curso de acción sería obtener un diagnóstico adecuado e iniciar un tratamiento, incluyendo el manejo de la medicación.

Por otro lado, hay razones para dudar de que esto sea el comienzo de un trastorno psicótico. En primer lugar, las experiencias parecen limitarse a la noche y están asociadas al sueño. En segundo lugar, la paciente es consciente de que se trata de experiencias inusuales y no parecen ser genuinamente ajenas a ella. En tercer lugar, está más aislada socialmente, pero ha mantenido amistades y sigue asistiendo a clases y se esfuerza por completar su trabajo. A excepción de las experiencias alucinatorias reportadas, los otros síntomas son más consistentes con un trastorno de ansiedad.

Mientras discutíamos el caso, sugerí que se considerara un posible diagnóstico de alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas que ocurrían en el contexto de un trastorno de ansiedad con aumento del estrés, que había empeorado el sueño de la paciente y exacerbado las alucinaciones debido a la calidad fragmentada y la cantidad insuficiente de su sueño.

Hay una serie de situaciones en las que se producen este tipo de experiencias, incluyendo la interrupción del sueño similar a la que la paciente había experimentado al ir a la universidad, y en condiciones como la narcolepsia. Si se tratara de narcolepsia, estas alucinaciones podrían ser un síntoma temprano, y también podrían producirse otras, como la excesiva somnolencia diurna.

Sugerí no alarmar a la paciente ni a sus padres, pero dados los síntomas, estaba claramente justificado realizar una evaluación adicional. Mi colega derivó a la paciente a una evaluación diagnóstica con un psiquiatra y a un estudio del sueño para descartar otros trastornos del sueño.

Tras la realización de más estudios, se determinó que no se trataba de una enfermedad esquizofrénica, y se descartaron otros trastornos del sueño, como la narcolepsia, mediante polisomnografía y pruebas de latencia múltiple del sueño. La paciente ha seguido en terapia para la ansiedad y ha utilizado técnicas cognitivo-conductuales para mejorar la calidad de su sueño. Lo último que supe es que le iba bien, que había terminado su primer año de universidad con éxito y que dormía a pierna suelta sin más informes de alucinaciones nocturnas, ni visuales ni auditivas.

DelRosso, Liegmann, & Hoque (2017) informaron sobre un caso similar de una adolescente ansiosa que tenía alucinaciones nocturnas de naturaleza auditiva. Su paciente informó que escuchaba voces al cerrar los ojos para ir a dormir. Sólo duraban unos minutos y parecían ser voces de familiares o amigos. En este caso, la paciente estaba experimentando un estrés y una ansiedad significativos relacionados con el divorcio de sus padres y el hecho de tener que alejarse de su padre. No había antecedentes ni otros síntomas actuales de otro trastorno psiquiátrico, como depresión, manía o abuso de sustancias.

Señalaron que las alucinaciones hipnógenas, que se producen al quedarse dormido, fueron escritas por primera vez por el psiquiatra francés Jules-Gabriel-Francois Baillarger en la década de 1840. No son infrecuentes y las padece hasta el 37% de la población general. Las alucinaciones hipnagógicas son más comunes que las hipnopómpicas, que se producen al despertar. Ambas suelen ser de naturaleza visual, pero también pueden ser auditivas o táctiles. Suelen estar asociadas al insomnio, al sueño insuficiente y a la narcolepsia. Normalmente, estas alucinaciones relacionadas con el sueño se resuelven con el tiempo.

En algunos pacientes puede ser necesaria una evaluación médica y psiquiátrica, ya que el diagnóstico diferencial completo implica la consideración de otros trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad y trastorno por estrés postraumático), trastornos por consumo de sustancias, trastornos médicos (migrañas, demencia, convulsiones y neoplasias) y otros trastornos del sueño (narcolepsia y trastorno del comportamiento del sueño REM).

Los tratamientos típicos para las alucinaciones relacionadas con el sueño son el aumento de la cantidad de sueño; si el sueño ha sido insuficiente, la terapia cognitivo-conductual y las técnicas de relajación. Si usted o alguien que conoce ha estado sufriendo alucinaciones inexplicables relacionadas con el sueño, hay esperanza, y el lugar para empezar es hablar de ellas con su médico de atención primaria.