Baja brecha aniónica
Clasicamente, se nos enseña a buscar una brecha aniónica elevada en pacientes con acidosis metabólica. Aunque es mucho menos común, una brecha aniónica baja también puede ser un signo útil y hay una variedad de causas. La causa más común es un error de laboratorio, especialmente en la medición del sodio sérico. Como se ha comentado anteriormente, los lípidos séricos elevados o las proteínas séricas elevadas pueden dar lugar a mediciones de sodio sérico espuriamente bajas, alterando así el GC. La hipernatremia severa también puede conducir a errores en la medición de la concentración de sodio (generalmente subestimando el resultado real) y disminuirá el GC. Del mismo modo, los errores en la medición del cloruro o del HCO3 alterarán el AG percibido. El bicarbonato se suele medir de forma indirecta y dejar reposar la muestra sin separar las células puede provocar un aumento de la producción de CO2 y, por tanto, disminuir el AG. Aparte de los errores de laboratorio, la causa más común de un AG bajo se debe a alteraciones en los niveles de proteínas séricas. La mayor parte del AG se debe a las cargas negativas de las proteínas circulantes, principalmente la albúmina, de modo que si la concentración de albúmina desciende, el AG también lo hará. En general, se acepta que el GC debe corregirse al alza en 2,5 por cada 1g/dl de descenso de la albúmina sérica. Esto se aplica también a los pacientes con una albúmina sérica elevada; el GC debe corregirse a la baja en ese caso. Aunque normalmente no contribuyen de forma significativa al GC, las inmunoglobulinas pueden ser importantes en pacientes con paraproteinemias. La IgG tiende a ser catiónica mientras que la IgA es aniónica. Así, los pacientes con una paraproteinemia IgG y una carga tumoral elevada pueden tener un GC bajo o incluso negativo. Por el contrario, los pacientes con paraproteinemia IgA tendrán un AG elevado. El calcio y el magnesio podrían disminuir teóricamente el GC si están significativamente aumentados. Sin embargo, en la práctica, la hipercalcemia no suele provocar un descenso del GC, a menos que se deba a un hiperparatiroidismo. Otras causas de hipercalcemia no se asocian a cambios en el GC. No se sabe a qué se debe esto. La hipermagnesemia no suele afectar al GC porque normalmente va acompañada de sulfatos y, como éstos son aniones no medidos, se equilibran entre sí. Varios fármacos se asocian a reducciones del GC. Como ya mencionó Nate, la intoxicación por bromuro es una causa poco frecuente de una brecha aniónica negativa. Al principio, esto no parece tener sentido; el bromuro es un anión, similar al cloruro. En consecuencia, los niveles elevados de bromuro deberían causar un aumento del AG. Sin embargo, el bromuro interfiere con el analizador de cloruro: cada aumento de 1 mEq de bromuro provoca un aumento de 3 mEq de cloruro. Por lo tanto, los pacientes con intoxicación por bromuro pueden tener un AG extremadamente negativo. El yoduro también puede interferir con el ensayo de cloruro y conducir a un AG negativo. El litio es un catión, de la misma familia que el sodio y, por lo tanto, la intoxicación por litio dará lugar a una reducción del AG, aunque normalmente sólo cuando el nivel sea superior a 4. Esto puede ser una pista de una sobredosis de litio en un paciente con sospecha de intoxicación en el que no hay acceso a los niveles de litio. Me gustaría recomendar una excelente revisión de los usos de la brecha aniónica publicada en CJASN en 2007 que aborda todo esto con gran detalle.