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Comentario de expertos
El Dr. Ahlzadeh ha presentado una buena revisión del abordaje del trauma ungueal y algunas técnicas útiles. Aunque rara vez hay charlas formales durante la formación de la residencia dedicadas a los traumatismos ungueales, es algo que vemos y tratamos regularmente en urgencias, por lo que es importante que lo hagamos bien. El hematoma subungueal es probablemente la lesión ungueal más común que se encuentra en la medicina de urgencias. El dogma tradicional indicaba que el profesional debía extirpar la uña para reparar las lesiones subyacentes en presencia de un >25-50% de hematoma. Esta recomendación nos dejó a muchos de nosotros rascándonos la cabeza. Teníamos que pasar por el elaborado procedimiento de extirpar la uña disecándola del lecho ungueal subyacente, reparar meticulosamente una laceración del lecho ungueal si era necesario y, a continuación, colocar una endoprótesis en el pliegue eponiquial abierto, con la esperanza de que volviera a crecer una uña normal sin deformidad a pesar del traumatismo de la lesión y del propio procedimiento. Parecía que estábamos introduciendo un gran traumatismo en el lecho ungueal y el pliegue eponiquial para obtener un beneficio teórico (no basado en pruebas). Cuanto más hacíamos esto, más nos preguntábamos: «¿Y si dejamos esto en paz?»
Hoy parece que la tendencia ha cambiado. Ahora es una práctica bien aceptada dejar una uña en su lugar en el entorno de un hematoma subungueal, siempre y cuando la uña esté intacta y colocada plana en el lecho ungueal, independientemente del tamaño porcentual del hematoma. Esto tiene un sentido intuitivo. Una uña anatómicamente intacta que esté plana sobre el lecho ungueal debería conducir a la curación plana de una laceración subyacente. Una práctica común para asegurar que la uña permanezca plana después del alta es la trepanación de la uña para que la presión del hematoma subyacente no eleve la uña fuera del lecho ungueal después del alta.
La trepanación de la uña es uno de los procedimientos más gratificantes en Medicina de Urgencias. Los pacientes se presentan con una presión palpitante del hematoma subungueal tenso y suelen obtener una mejora inmediata una vez que se trefina la uña. Se han descrito muchas técnicas. El Dr. Ahlzadeh incluso se refiere a un «trefinador». No estoy seguro de lo que es este dispositivo. En cualquier caso, este procedimiento debería ser rápido y fácil. No se necesita anestesia. Sugiero que sea sencillo. En lugar de calentar una aguja o un clip, utilice un dispositivo de cauterización. En nuestro servicio de urgencias tenemos un dispositivo de cauterio de plástico desechable e inalámbrico que tiene el tamaño de un rotulador mágico. Tiene un solo botón y la punta se vuelve naranja con el calor cuando se pulsa el botón para que sepas que está caliente y listo para funcionar. Adviértele al paciente que sentirá un poco de calor y posiblemente vea u huela un poco de humo, pero que será breve y no doloroso (a menos que seas demasiado enérgico, en cuyo caso será caliente y doloroso). Elija el lugar en el centro del hematoma. Toque repetidamente y de forma muy ligera la punta del cautín caliente sobre la uña en el centro del hematoma hasta que haya atravesado la uña. Sabrá que ha atravesado el clavo cuando salga una gota de sangre del orificio que ha trepanado. En ese momento puede detenerse y extraer suavemente la sangre que pueda. Ese es todo el procedimiento. Debería durar apenas unos segundos. Cuando el paciente supera la ansiedad inicial del procedimiento suele darse cuenta de que se siente mejor.
Las uñas que están deformadas o elevadas fuera del lecho ungueal no son buenas candidatas para la trepanación. Estas uñas deben ser removidas para reparar el lecho ungueal para que el lecho ungueal sane plano. No se moleste a menos que su bloqueo digital sea muy eficaz. No tenemos torniquetes comerciales para los dedos en nuestro servicio de urgencias, así que me gusta hacer mi propio torniquete de aspecto profesional. Consigo un guante estéril de la misma talla (o media más pequeña) que la del paciente. Corto la punta del dedo del guante que corresponde al dedo lesionado del paciente. Luego le pongo el guante al paciente y enrollo el dedo cortado del guante en sentido proximal y voilá, tienes un torniquete y un campo limpio. Ahora está listo para ponerse cómodo y reparar el lecho ungueal según las técnicas del Dr. Ahlzadeh. Aunque se necesita una aguja resistente para perforar una uña, me parece que la uña suele deformar la aguja. Así que, en lugar de perforar la uña con mi aguja, vuelvo a utilizar mi fiel dispositivo de cauterización para hacer agujeros en la uña por los que mi aguja pasará fácilmente sin deformarse.