Cómo identificar el tipo de paludismo en un frotis de sangre
Hay varias maneras de hacer un diagnóstico de paludismo, pero una de las más rápidas es observar el frotis de sangre de un paciente al microscopio. Esto nos permite determinar la presencia de malaria y el tipo de malaria. Si utilizamos una muestra de sangre con más de 50 glóbulos rojos parasitados / µL, podemos diagnosticar el paludismo con una sensibilidad de aproximadamente el 70%.
Entonces, ¿cómo utilizamos un frotis de sangre para distinguir entre los diferentes tipos de paludismo? Pues bien, cada tipo de paludismo presenta un conjunto único de características en los glóbulos rojos (RBC) infectados que pueden verse al microscopio. Veamos con más detalle cómo identificar cada uno de los cuatro tipos principales de paludismo: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y Plasmodium vivax.
Identificación de Plasmodium falciparum en un frotis de sangre
Revisemos las principales características de Plasmodium falciparum que pueden identificarse con el examen microscópico de un frotis de sangre:
- Parasitemia de alto grado
- Gametocitos de forma creciente
Parasitemia de alto grado
La figura 1 destaca la presentación clásica del paludismo falciparum en un frotis de sangre. Obsérvese cuántos glóbulos rojos están infectados, incluidos algunos glóbulos rojos doblemente parasitados con dos trofozoitos anulares en una célula. Recuerde que P. falciparum puede infectar glóbulos rojos de cualquier edad. Por lo tanto, ver una parasitemia de alto grado, o una gran cantidad de células infectadas, debería hacernos pensar inmediatamente en un diagnóstico de malaria falciparum.
Figura 1. Los trofozoítos anulares pueden verse en un frotis de sangre cuando se observan al microscopio. La alta proporción de glóbulos rojos infectados que se ve aquí, incluyendo células doblemente parasitadas, es característica de Plasmodium falciparum. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Gametocitos de forma creciente
El hallazgo más definitivo de P. falciparum es la forma de los gametocitos. A diferencia de lo que vemos en las otras especies de malaria, tienen forma de media luna o de plátano.
Figura 2. Un hallazgo definitivo de Plasmodium falciparum en un frotis de sangre es la presencia de gametofitos en forma de media luna. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Formas de aplique
Hay otra característica de P. falciparum a tener en cuenta. Algunos de los trofozoítos pueden parecer que están en la superficie de los glóbulos rojos. Estas son las formas de aplicación. Son mucho más comunes de ver con falciparum que otros tipos de malaria.
Figura 3. En la infección por Plasmodium falciparum es frecuente ver formas de aplique en las que los trofozoítos anulares aparecen en la periferia del glóbulo rojo. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Por lo tanto, al utilizar la microscopía para hacer un diagnóstico de malaria por Plasmodium falciparum, recuerde buscar parasitemia de alto grado y gametocitos en forma de media luna.
Figura 4. Al observar un frotis de sangre al microscopio, Plasmodium falciparum puede identificarse por la presencia de una elevada proporción de hematíes infectados y gametocitos en forma de media luna.
Identificación de Plasmodium malariae en un frotis de sangre
Plasmodium malariae puede identificarse por sus tres características únicas:
- Infección de glóbulos rojos senescentes
- Trofozoítos en forma de banda
- Formas de roseta
Infección de glóbulos rojos senescentes
Recuerde que P. malariae infecta principalmente a las células senescentes, que suelen ser más pequeñas que otros glóbulos rojos. Si identificamos un trofozoito anular, la única manera de determinar si se trata de P. malariae es decidir si el GR infectado es más pequeño que las células circundantes.
Figura 5. Vista microscópica del trofozoito anular de Plasmodium malariae. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
Trofozoítos en forma de banda
Ahora que los trofozoítos de P. malariae maduran, se vuelven más distintivos con una estructura en forma de banda o de faja. Esto es exclusivo de P. malariae malaria.
Figura 6. Los trofozoítos de Plasmodium malariae en desarrollo pueden distinguirse por su estructura en forma de banda. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
Formas de roseta
Por último, podemos encontrar merozoítos alineados alrededor del perímetro del esquizonte con pigmento en el centro. Esto se llama la forma de roseta de la malaria P. malariae.
Figura 7. La forma de roseta de un esquizonte de Plasmodium malariae, en la que los merozoítos se alinean alrededor del perímetro con el pigmento en el centro de la célula, puede verse al microscopio. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5860
Por lo tanto, para Plasmodium malariae, busque la infección en células más pequeñas, así como la presencia de una estructura en forma de banda en el trofozoíto en desarrollo, y una forma de roseta del esquizonte.
Figura 8. Plasmodium malariae puede identificarse con un microscopio buscando la infección en los glóbulos rojos más pequeños, los trofozoítos en forma de banda y los esquizontes en roseta.
Identificación de Plasmodium ovale en un frotis de sangre
Consideremos Plasmodium ovale. Hay cuatro características principales que serán útiles para tener en cuenta al observar el frotis de sangre:
- Infección de reticulocitos
- Puntos de Schuffner
- Forma oval
- Feathering
Infección de reticulocitos
Recuerde que a P. ovale le gustan los glóbulos rojos jóvenes -reticulocitos- que suelen ser más grandes que las otras formas de glóbulos rojos. Por lo tanto, busque las formas anulares dentro de las células grandes en el frotis de sangre.
Figura 9. Al observar un frotis de sangre al microscopio, los trofozoítos anulares que se ven dentro de los reticulocitos grandes son característicos de la infección por Plasmodium ovale. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5056
Puntos de Schuffner
Otro rasgo común de P. ovale son los puntos eosinófilos, o puntos de Schuffner, que se ven en todo el citoplasma de un GR infectado. Los puntos de Schuffner son hallazgos clásicos de la infección por P. ovale y P. vivax.
Forma ovalada
Los puntos de Schuffner distorsionan los glóbulos rojos parasitados en forma ovalada, dando a P. ovale su forma distintiva.
Figura 10. Un trofozoito de Plasmodium ovale en desarrollo, con los puntos de Schuffner en el citoplasma del glóbulo rojo de forma ovalada, es visible al microscopio. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Feathering
Por último, la inspección de cerca de un glóbulo rojo infectado por P. ovale revelará que los bordes de la célula están emplumados.
Al diagnosticar Plasmodium ovale, recuerde que la infección se produce en las células más grandes. Busque la presencia de puntos de Schuffner en el interior de las células que están distorsionadas en forma ovalada con plumas alrededor de los bordes de la célula.
Figura 11. Busque la infección en los glóbulos rojos grandes, los puntos de Schuffner en el citoplasma, las células de forma ovalada y el emplumado alrededor de los bordes de la célula al identificar Plasmodium ovale en un frotis de sangre.
Identificación de Plasmodium vivax en un frotis de sangre
Por último, veamos el segundo tipo de malaria más común en todo el mundo: Plasmodium vivax. Hay tres cosas que hay que buscar en los frotis de sangre con infección por P. vivax:
- Infección de reticulocitos
- Puntos de Schuffner
- Ausencia de cambios en la forma de los glóbulos rojos
Infección de reticulocitos
P. vivax infecta selectivamente los reticulocitos, por lo que se esperaría ver una parasitemia de bajo grado, con trofozoítos anulares en los glóbulos rojos más grandes.
Figura 12. Los trofozoítos anulares de Plasmodium vivax pueden verse en los reticulocitos grandes en un frotis de sangre. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Puntos de Schuffner
Y al igual que P. ovale, muchos glóbulos rojos infectados tendrán puntos de Schuffner.
Ausencia de cambios en la forma de los glóbulos rojos
Pero a diferencia de las infecciones por P. ovale, los puntos de Schuffner observados en P. vivax no distorsionan el glóbulo rojo. De hecho, se mantiene más redondeado sin un borde en forma de pluma.
Figura 13. Bajo el microscopio, se pueden ver los puntos de Schuffner en un trofozoito de Plasmodium vivax en desarrollo. La célula se mantiene redondeada y carece de bordes emplumados, lo que la distingue de la infección por Plasmodium ovale. Fuente de la imagen: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5819
Así pues, al igual que P. ovale, Plasmodium vivax afecta a los reticulocitos más grandes y desarrolla los puntos de Schuffner. Pero en las infecciones por P. vivax las células son más redondeadas y no muestran plumas en los bordes.
Figura 14. En las infecciones por Plasmodium vivax, el frotis de sangre mostrará una parasitemia de bajo grado característica con reticulocitos infectados solamente. Los puntos de Schuffner estarán presentes, pero los glóbulos rojos seguirán siendo redondos y no tendrán bordes en forma de pluma.
Aunque la microscopía es una forma rápida y sensible de diagnosticar la malaria, no hay que olvidar que existen otras opciones. Las pruebas de diagnóstico rápido (RDT) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son eficaces. Las RDT suelen utilizarse cuando no es posible realizar un análisis microscópico. La PCR es la opción más sensible, pero requiere un equipo especializado y sus resultados son mucho más lentos.