Clavícula
Anatomía
La clavícula es el primer hueso en osificarse durante la quinta semana de gestación, y contiene el último centro de osificación en fusionarse en el cuerpo humano, la fisis medial adyacente a la articulación esternoclavicular (SC) (Gardner, 1968). Durante la infancia, aproximadamente el 80% del crecimiento clavicular se produce en el centro de osificación medial, que generalmente se cierra a la edad de 23 a 25 años (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). La fusión tardía de la fisis medial explica la fisiopatología que subyace a las lesiones por separación de la fisis en la adolescencia.
La clavícula tiene una morfología en forma de S con un vértice anterior medialmente y un vértice posterior lateralmente (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). El hueso largo se ensancha en sus extremos esternal y acromial, pasando por un tercio medio más estrecho (Fig. 13.1). La clavícula es una estructura subcutánea y contiene varias fijaciones fasciales y musculares que ayudan a crear la predecible deformidad que se observa en las fracturas.
El tercio medial de la clavícula tiene un borde superior plano y se articula con el esternón a través de fuertes fijaciones capsuloligamentosas. Los extensos soportes ligamentosos entre la articulación del esternón y la primera costilla son en parte responsables de la naturaleza no desplazada de la mayoría de las fracturas de clavícula medial. Los músculos esternocleidomastoideo, pectoral mayor y esternohioideo se unen al tercio medial de la clavícula. En las fracturas del tercio medio desplazadas, los músculos esternocleidomastoideos tiran del fragmento medial hacia arriba y hacia atrás (Lazarus, 2002). En el tercio lateral de la clavícula se encuentran las fibras anteriores de los músculos deltoides y trapecio, así como la cabeza clavicular del pectoral mayor. El pectoral mayor y el peso del brazo proporcionan la principal fuerza deformante sobre el fragmento lateral de la clavícula, causando un desplazamiento inferomedial y anterior en las fracturas del tercio medio de la clavícula (Neer, 1963).
La clavícula se ensancha a lo largo de su extremo acromial y el tercio lateral contiene el vértice del arco superior de la clavícula. La clavícula distal está firmemente anclada a la escápula por el capsuloligamento acromioclavicular (AC) y los ligamentos coracoclaviculares (CC). El complejo capsuloligamentoso abarca la articulación acromioclavicular, uniéndose a la clavícula distal aproximadamente 6 mm medial a la articulación acromioclavicular (Postacchini et al, 2002). El ligamento AC y la cápsula articular son los principales estabilizadores del movimiento en el plano horizontal (Fukuda et al, 1986). Los ligamentos del CA proporcionan estabilidad vertical y consisten en los ligamentos trapezoide y conoide, que se originan en la base de la apófisis coracoides y se unen en la superficie inferior de la clavícula distal. El ligamento trapezoide se origina aproximadamente a 2 cm de la articulación AC, y el ligamento conoide, más medial, se une aproximadamente a 4 cm de la articulación AC (Renfree et al, 2003).
Las ramas sensoriales de los nervios supraclaviculares y el músculo platisma atraviesan el plano subcutáneo superficial a la clavícula. Los nervios supraclaviculares se encuentran en la profundidad del platisma sobre los tercios medial y medio de la clavícula (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Se recomienda identificar y proteger estos nervios cutáneos para minimizar la disestesia o la formación de un neuroma doloroso durante la fijación quirúrgica de las fracturas de clavícula (Jupiter & Ring, 1999). Además, se debe advertir al paciente de la posibilidad de disestesia o entumecimiento en esta distribución nerviosa.
Funcionalmente, la clavícula actúa como un puntal que conecta la cintura escapular con el esqueleto axial, y el movimiento escapulotorácico depende de la relación estable entre la clavícula distal y la escápula (Banerjee et al, 2011). La importancia funcional de restaurar y mantener la longitud y la rotación normales de este puntal después de la fractura se ha demostrado en diversos estudios clínicos y biomecánicos (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Además, el desplazamiento y el acortamiento de la clavícula dan lugar a alternancias en la posición de reposo y la cinemática de la escápula y se han asociado con reducciones de la fuerza muscular e insatisfacción del paciente (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). La clavícula es también un importante soporte estructural que protege las estructuras neurovasculares y de las vías respiratorias. El plexo braquial y los vasos subclavios atraviesan hacia las axilas bajo el tercio medio de la clavícula, y los vasos carotídeos y yugulares están protegidos por la articulación SC adyacente (Rumball et al, 1991). Del mismo modo, el ápice de los pulmones se encuentra inmediatamente inferior a la clavícula medial y está en riesgo con las fracturas desplazadas y las lesiones de la pared torácica.
La clavícula experimenta un complejo movimiento tridimensional que está íntimamente interconectado con el movimiento de la cintura escapular a través de su articulación con la escápula. Durante la elevación y abducción del brazo, la articulación SC sirve como punto de pivote medial estable que permite la elevación y rotación clavicular. Con respecto a la articulación SC, la clavícula experimenta una elevación de 11 a 15 grados, una retracción de 15 a 29 grados y una rotación posterior del eje largo de 15 a 31 grados (Ludewig et al, 2004). Otros sugieren que la rotación puede llegar a ser de 50 grados y la elevación de más de 30 grados con diversos grados de magnitud (Simpson & Jupiter, 1996). La rotación de la clavícula es relativamente limitada hasta que la elevación del húmero supera los 90 grados; por lo tanto, evitar el movimiento por encima del hombro durante la rehabilitación temprana puede limitar significativamente las fuerzas de rotación a través de la fijación de la fractura (Fung et al, 2001).