Colecistitis aguda no quirúrgica: 2 casos de rotura de la vesícula biliar tras derivación interna endoscópica o percutánea
Introducción
La rotura de la vesícula biliar es una complicación rara pero grave de la colecistitis aguda (CA) . Normalmente se presenta como consecuencia de una inflamación local incontrolada, y nunca se ha informado de que se produzca tras el drenaje de la vesícula biliar. Describimos dos casos de CA con contraindicación quirúrgica a los que se les practicó un drenaje biliar interno por vía percutánea y endoscópica, respectivamente. Ambos experimentaron rotura de la vesícula biliar en el seguimiento posterior al tratamiento. La complicación se trató de forma conservadora en el caso del tratamiento percutáneo, mientras que la rotura de la vesícula biliar que se produjo tras el tratamiento endoscópico requirió un abordaje percutáneo externo.
Informe de caso 1
Una mujer de 84 años con litiasis previa de la bilis común tratada con esfinterotomía endoscópica ingresó en urgencias por dolor agudo en el flanco derecho. Los hallazgos de laboratorio, clínicos y de imagen sugerían una colecistitis litiásica aguda (Figura 1). Debido al perfil no quirúrgico (puntuación ASA= 4), se le practicó un drenaje interno percutáneo de la vesícula biliar a través del cístico y del colédoco hasta el duodeno. La colangiografía mostró una opacificación del árbol biliar sin litiasis del conducto cístico. A continuación, se avanzó una endoprótesis de doble J de 26 cm y 8F hasta que la punta distal se encontraba en la parte II del duodeno (Figura 1c). Tras reducirlo a 6F, se retiró el drenaje externo con la recomendación desatendida de someterse a una sustitución endoscópica no más tarde de 3-4 meses. La paciente acudió de nuevo a nuestra atención al cabo de 8 meses con fiebre y dolor en el hipogastrio. La tomografía computarizada con contraste no reveló la vesícula biliar, sino sólo cálculos hiperdensos en la cavidad peritoneal (Figura 1d). El tratamiento médico estabilizó a la paciente y evitó complicaciones posteriores. La paciente fue dada de alta pocos días después a una residencia de ancianos donde se mantuvo sana hasta el momento de escribir este artículo.
Figura 1: Patrón de TC de colecistitis aguda litiásica (A). Colocación de colecistostomía percutánea (B) con leve estrechamiento del infundíbulo, pero regularidad de la vía biliar principal. Derivación interna (C) con una endoprótesis ureteral DJ de 8 F. Laceración completa de la vesícula biliar con cálculos radiopacos en el espacio retroperitoneal (D).
Informe de caso 2
Una mujer de 85 años ingresó en urgencias por dolor abdominal superior, ictericia y fiebre. Tenía antecedentes de litiasis del conducto biliar común tratada con esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos. Se le realizó una TC con contraste que mostró una distensión de la vesícula biliar con paredes engrosadas y realzadas y material hiperdenso tanto en la bilis común como en el conducto cístico (Figura 2a). Se realizó una limpieza endoscópica del conducto biliar común y, en la misma sesión, se colocó un drenaje interno de la vesícula biliar guiado por ecografía (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, EE.UU.) con la intención de reducir la distensión de la vesícula biliar desviando la bilis hacia el duodeno. 5 semanas después, la paciente volvió a ingresar por una inflamación y dolor en el flanco derecho. La tomografía computarizada con contraste en lugar de la vesícula biliar reveló una colección con aire y líquido que se comunicaba con el duodeno (Figura 2c). Debido al riesgo de fistulización externa, se colocó un drenaje percutáneo. Para ocluir la derivación al tubo digestivo, se colocó un tapón Amplatzer II de 12 mm (St. Jude Medical, St. Paul, MN, EE.UU.) dentro del AXIOS. Se dejó un drenaje externo in situ hasta que cesaron las secreciones de líquido. Un mes después, se retiró el drenaje externo y una tomografía computarizada con contraste confirmó el éxito de la oclusión de la derivación y la desaparición de la colección (figura 2e). Finalmente se realizó una gastroscopia para evaluar las paredes duodenales alrededor del sistema AXIOS y del tapón Amplatzer suministrado, confirmando que no había alteraciones en la capa mucosa.
Figura 2: Colecistitis aguda con engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y sobredistensión antes (A) y después de la colocación del AXIOS (B). Conversión de la vesícula biliar en una colección no homogénea aún unida al duodeno (C). Tapón Amplazer II colocado para ocluir el AXIOS durante el procedimiento (D) y en el control final por TC de haz cónico (E). Resolución completa de la colección tras la eliminación del drenaje percutáneo (G).
Discusión
Describimos dos casos de CA tratados con abordaje percutáneo o endoscópico. La estrategia terapéutica disímil se debió a los diferentes médicos de guardia. Sin embargo, en ambos casos la vesícula biliar sufrió una rotura completa en el postoperatorio tardío.
La perforación de la vesícula biliar es una complicación bien conocida de la colecistitis crónica y suele deberse a la obstrucción del conducto cístico que inicia una reacción en cascada . La retención de secreciones intraluminales distiende la vesícula biliar hasta que el aumento de la presión intraluminal impide el drenaje venoso y linfático. El compromiso vascular conduce finalmente a la isquemia, la necrosis y la perforación. También se ha descrito la perforación espontánea de la vesícula biliar y otras causas de perforaciones no traumáticas de la vesícula biliar .
El drenaje biliar interno endoscópico y percutáneo se han descrito en el manejo de la CA y representan enfoques establecidos en candidatos no quirúrgicos . También se ha descrito la perforación jatrogénica de la vesícula biliar durante la cirugía, pero la perforación tras el tratamiento no quirúrgico de la CA se ha notificado raramente hasta ahora.
La hipomotilidad ha sido reconocida como un importante factor de riesgo para la litiasis biliar y la CA. El retraso en el vaciado de la luz favorece la estasis con formación de lodos y representa un factor de riesgo para la cronificación de la inflamación incluso en presencia de un conducto cístico permeable . La inflamación crónica es un conocido factor de riesgo de perforación de la vesícula biliar. Postulamos que la hipomotilidad es el mecanismo responsable de la evolución de los casos descritos incluso como posible causa de obstrucción de la endoprótesis, independientemente de la técnica. De hecho, el éxito del drenaje biliar interno, realizado con un abordaje percutáneo (caso nº 1) o endoscópico (caso nº 2), depende de la capacidad intrínseca de la vesícula biliar para vaciarse en el duodeno.
En este sentido, un drenaje percutáneo externo puede erigirse como la estrategia terapéutica electiva en pacientes no quirúrgicos, ya que supera la hipomotilidad de la vesícula biliar y permite el lavado y vaciado del lumen. Aunque estas operaciones pueden realizarse también tras la colocación de un drenaje endoscópico, son más prácticas y mejor toleradas cuando se realizan a través de un drenaje percutáneo en lugar de un catéter nasoduodenal, que es poco tolerado y cuyo pequeño calibre puede dificultar las maniobras de lavado y vaciado. Además, un abordaje externo percutáneo evita procedimientos invasivos como la esfinterotomía cuyas complicaciones como la pancreatitis, las infecciones locales, pueden ser apenas toleradas por los pacientes críticos.
En el caso nº 2 se realizó un método novedoso para interrumpir la derivación biliar-duodenal. Hasta donde sabemos, el uso de un tapón vascular Amplatzer nunca se ha descrito en este entorno y resultó ser una opción terapéutica exitosa. Como la mayoría de los radiólogos intervencionistas están familiarizados, el tapón vascular de Amplatzer encaja perfectamente en el sistema AXIOS. Esta característica intrínseca debería ser conocida por los operadores y su uso en este entorno debe incluirse entre sus posibles usos fuera de etiqueta y no rutinarios.
En conclusión, la rotura de la vesícula biliar es una posible complicación de la CA tratada con una derivación biliar interna, ya se realice con un enfoque endoscópico o percutáneo. Reconociendo la hipomotilidad como un factor de riesgo para la cronización de la CA, el drenaje percutáneo externo se erige como la estrategia terapéutica electiva en pacientes no quirúrgicos con CA hidrópica. El tapón vascular de Amplatzer puede utilizarse para ocluir una derivación biliar-duodenal conseguida con el sistema AXIOS.
Declaración de contribución de autoría
Primer autor: Curación de datos, Análisis formal, Redacción – borrador original, revisión &edición.
Segundo tercer autor: Metodología, Redacción – borrador original, asesoría de presentación.
Cuarto Autor: Conceptualización, Supervisión, Ajuste clínico.
Aprobación ética: Este estudio no se ha sometido al Comité de Ética, sino que sólo se ha obtenido el consentimiento informado por escrito de los dos participantes.
Interés concurrente: No se han recibido ni se recibirán beneficios de ninguna forma de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.
Pertinencia de la revista: La colecistitis aguda no quirúrgica es un tema pendiente para los cirujanos. Este breve informe subraya el papel cada vez más importante de las IR en su tratamiento, sobre todo en los casos en los que la motilidad de la vesícula biliar puede estar comprometida y el abordaje percutáneo podría valer más que el endoscópico.
Gracias por recibir nuestro manuscrito y considerarlo para el proceso de revisión por pares. Apreciamos su tiempo y esperamos que nos respalde.