Diagnóstico y tratamiento del cáncer de endometrio
Los tumores de endometrio se forman en el tejido que recubre el útero. El Instituto Nacional del Cáncer calcula que cada año se diagnostican unos 52.000 nuevos casos de cáncer de endometrio y que cada año mueren unas 8.600 mujeres a causa de esta enfermedad. Hoy hablamos con la doctora Emma Rossi, profesora adjunta de obstetricia y ginecología de la Universidad de Indiana en Indianápolis, sobre el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de endometrio.
Entrevistada por Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr. Rossi, ¿el cáncer de endometrio es un tipo de tumor que presenta síntomas diferenciados?
Dr. Rossi: Lo es. La mayoría de los cánceres de endometrio, y con ello me refiero al 90% de las mujeres con cáncer de endometrio, se presentan con una hemorragia uterina que es anormal. Para una mujer que ha dejado de tener su periodo, normalmente para una mujer de 50 años o más, eso significa que tiene un nuevo inicio de sangrado que no ha tenido durante muchos años, y si ocurre en mujeres más jóvenes, normalmente significa que sus periodos regulares son normalmente mucho más anormales, ya sea más pesados o pueden estar sangrando entre periodos. Esta es la forma clásica en que se suele diagnosticar el cáncer inicialmente, con una hemorragia uterina anormal o una nueva hemorragia emergente después de la menopausia. Muy, muy ocasionalmente se diagnostica en una citología rutinaria, pero las citologías están diseñadas para detectar el cáncer de cuello uterino y no detectan de forma fiable el cáncer de útero o de endometrio, aunque ocasionalmente las células cancerosas uterinas desprendidas pueden aparecer en la citología.
Red de Cáncer: ¿Existen métodos de cribado regulares específicos para el cáncer de endometrio? ¿Y a la mayoría de las mujeres se les diagnostica la enfermedad en su fase inicial?
Dr. Rossi: Sí. Alrededor del 70% de las mujeres son diagnosticadas con cáncer confinado en el útero, que es el cáncer en estadio I y que se asocia con un buen pronóstico. La razón por la que la mayoría de las mujeres son diagnosticadas en una etapa temprana es porque este tipo de cáncer realmente se presenta con síntomas al principio de su curso, y una mujer que está al tanto de estos síntomas normalmente lo comunica a su médico. No hay pruebas de detección específicas para el cáncer de endometrio, como la prueba de Papanicolaou para el cáncer de cuello uterino. Pero lo que enseñamos a las mujeres, como médicos, es a entender su cuerpo y sus síntomas normales, en particular las hemorragias anormales en una mujer premenopáusica, y a buscar el consejo de un médico si hay un nuevo patrón de hemorragia -sangrado entre períodos y un inicio de hemorragia más abundante-. También enseñamos a las mujeres a informar a sus médicos si tienen hemorragias después de la menopausia. Se han estudiado algunas pruebas, como el uso de ultrasonidos, pero tendrían que ser ultrasonidos internos, o hacer biopsias del endometrio, pero ambas son pruebas bastante invasivas que no creemos que sean útiles para la población general. Sólo reservamos este tipo de pruebas para las mujeres que realmente tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de útero o de endometrio.
Cancer Network: ¿Existen factores de riesgo genéticos y de estilo de vida conocidos que pongan a las mujeres en riesgo de padecer cáncer de endometrio?
Dr. Rossi: Ciertamente. El factor de riesgo número uno para el cáncer de útero o de endometrio es la obesidad. Y es un problema creciente en los Estados Unidos y en el mundo occidental en general. Como resultado, estamos viendo un aumento de las tasas de incidencia del cáncer de endometrio. La obesidad puede, de hecho, causar el cáncer de útero porque está asociada a cambios en las hormonas de la mujer. Las células grasas producen material hormonal que estimula el revestimiento del endometrio y puede convertir esas células en cancerosas. Otras afecciones médicas que están de alguna manera asociadas a la obesidad, pero no siempre, son la diabetes y la hipertensión arterial, que pueden causar un mayor riesgo de cáncer de endometrio. Hay algunos medicamentos que aumentan el riesgo de una mujer, como la terapia de estrógenos sin terapia de progesterona, que tiene un efecto equilibrador de la terapia de estrógenos. La terapia con estrógenos por sí sola aumenta el riesgo. Los medicamentos como el tamoxifeno, que es un medicamento común para el tratamiento del cáncer de mama, y el tratamiento de profilaxis, que tiene un efecto estimulante sobre el endometrio, también provocan un aumento del riesgo de cáncer de endometrio.
El riesgo genético o hereditario número uno para el cáncer de endometrio es una afección denominada síndrome de Lynch. Aproximadamente entre el 10% y el 20% de las mujeres con cáncer de endometrio tendrán este cáncer como resultado de haber nacido con una predisposición al cáncer. Se trata del síndrome de Lynch, una afección que afecta tanto a hombres como a mujeres y que provoca un mayor riesgo de cáncer de colon en los hombres y de cáncer de endometrio y de colon en las mujeres, así como de algunos otros tipos de cáncer, como el de mama, el de ovarios y el del tracto urinario. Esas mujeres no sólo son propensas a ser diagnosticadas a una edad más temprana en general, sino que a menudo también tienen un riesgo significativo de ser diagnosticadas con otro cáncer en otro tipo de órgano. Cuando vemos a mujeres que han desarrollado un cáncer de endometrio a una edad muy temprana y con un fuerte historial familiar de cáncer de colon, endometrio, mama u ovario, empezamos a preocuparnos por la presencia del síndrome de Lynch en esa familia. A menudo les hacemos la prueba de detección, y entonces sabemos que tenemos que examinarlos de cerca para otros cánceres.
Cancer Network: ¿Cuáles son los métodos actuales para diagnosticar el cáncer de endometrio, y puede hablar del papel de la biopsia del ganglio centinela?
Dr. Rossi: Ahora mismo el cáncer de endometrio se diagnostica normalmente con una biopsia del revestimiento uterino, que suele realizarse en una consulta clínica. Un médico realizará el examen, que es muy parecido a una prueba de Papanicolaou. Colocará un tubo muy fino en la cavidad uterina y obtendrá algunas células, entre las que se encuentran las del revestimiento uterino, que luego se examinan en un laboratorio. Esa misma prueba también puede realizarse en un quirófano si la mujer no tolera el examen en la consulta. Una vez diagnosticado el cáncer de endometrio, hay que estadificar el cáncer y determinar si se ha extendido a otros órganos. La forma en que lo hacemos es menos mediante el uso de escáneres (aunque en algunas pacientes utilizaremos escáneres de TC para ver si hay alguna propagación obvia del cáncer), la mejor forma y la recomendada para diagnosticar la propagación del cáncer es en el quirófano. Para la cirugía, realizamos una histerectomía completa, extirpando el útero, las trompas, el cuello uterino y los ovarios, y evaluamos los ganglios linfáticos a los que suele extenderse el cáncer de endometrio o de útero. La evaluación de los ganglios linfáticos solía hacerse predominantemente con una gran incisión abierta en el abdomen, lo que se asocia con algunas tasas de complicaciones postoperatorias bastante significativas porque la mayoría de las pacientes con cáncer de endometrio son obesas, y la obesidad en combinación con una gran cirugía abierta es particularmente riesgosa para el desarrollo de complicaciones, especialmente de las heridas.
Así que lo que se ha desarrollado con el tiempo son una serie de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que han demostrado en grandes estudios aleatorios ser equivalentes a la gran operación abierta en términos de poder extirpar los tejidos pertinentes y diagnosticar la propagación del cáncer, pero tienen muchas menos complicaciones quirúrgicas, en particular, después de la cirugía, una recuperación mejor y más rápida, una mejor calidad de vida, menos infección y menos pérdida de sangre. Realizamos estas cirugías a través de pequeñas incisiones en forma de ojo de cerradura o por vía laparoscópica, con o sin asistencia robótica; éstas son las dos formas más comunes de realizar estas cirugías en los Estados Unidos. Los pacientes suelen pasar la noche en el hospital y se recuperan bien. Estamos disminuyendo la toxicidad de la cirugía y también estamos reduciendo la extracción de tejidos. Tradicionalmente, extirpábamos todo el tejido linfático del cuerpo que pudiera drenar el cáncer y lo examinábamos al microscopio, sabiendo que al menos el 70% de los pacientes obtendrían resultados negativos.
Ahora, tratamos de estratificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer una enfermedad de los ganglios linfáticos y sólo exponemos a esos pacientes a una disección de los ganglios linfáticos o, alternativamente, a una técnica denominada biopsia del ganglio centinela. En ella inyectamos un tinte en el cuello uterino o en el útero después de que la paciente haya recibido anestesia para que no sienta la inyección, y luego, durante la operación, podemos ver el flujo del líquido linfático desde el útero, desde el cáncer, hasta donde habrían ido las células cancerosas si se hubiera extendido a los ganglios linfáticos. Podemos ver qué ganglios linfáticos individuales tienen más probabilidades de estar implicados en el cáncer y extirparlos individualmente, en lugar de extirpar todo el tejido de los ganglios linfáticos que podría estar implicado en el drenaje del cáncer. Se trata de una técnica que ya se utiliza de forma rutinaria en el cáncer de mama en fase inicial y que ahora se está explorando para los cánceres de útero y de cuello de útero. Y a partir de los estudios preliminares, parece ser una técnica muy precisa para diagnosticar la propagación del cáncer sin pasar por alto nada importante, y tiene el potencial de reducir las toxicidades y complicaciones asociadas a la cirugía.
Cancer Network: Por último, ¿cuál es el curso estándar de intervención para las mujeres con cáncer de endometrio en fase inicial?
Dr. Rossi: El curso estándar sería un diagnóstico realizado a través de una biopsia, normalmente en la consulta clínica. En ese momento, el médico puede decidir realizar una evaluación preoperatoria. Dependiendo del paciente y de los resultados de la biopsia, puede tratarse de un TAC o de un análisis de sangre. En última instancia, si el cáncer parece estar confinado en el útero, la paciente suele necesitar una intervención quirúrgica para confirmar el diagnóstico y extirpar el órgano que tiene cáncer. Se programa a la paciente para una operación, que ahora suele ser una histerectomía mínimamente invasiva y una evaluación de los ganglios linfáticos.
Red de Cáncer: Muchas gracias por acompañarnos hoy, Dr. Rossi.
Dr. Rossi: De nada. Gracias.