El entrenamiento con ejercicios como tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica
Antecedentes
Más de 14 millones de europeos padecen insuficiencia cardíaca (IC). A pesar de las mejoras significativas en el tratamiento de la IC, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo inaceptablemente altas. Además, los costes de la atención a la IC se acercan al 2% del gasto sanitario en Europa Occidental. Uno de los rasgos distintivos de la IC es la intolerancia severa al ejercicio, con fatiga y disnea pronunciadas, incluso a bajas cargas de trabajo, lo que da lugar a una notable disminución de la calidad de vida. Sin embargo, la gravedad de la limitación del ejercicio en la IC no está relacionada únicamente con el grado de disfunción cardíaca. Las alteraciones periféricas, como el deterioro de la vasorreactividad, el deterioro del metabolismo energético del músculo esquelético y la deficiencia funcional de hierro, son tan importantes como la función cardíaca para determinar la capacidad de ejercicio.
Debido a que el entrenamiento con ejercicios aborda tanto las alteraciones centrales como las periféricas, es una terapia atractiva desde el punto de vista fisiopatológico. De hecho, 25 años de investigación han demostrado los numerosos beneficios fisiológicos, musculoesqueléticos y psicosociales del entrenamiento con ejercicios. Estos beneficios se traducen clínicamente en una mejora de la capacidad de ejercicio, de la calidad de vida y de los resultados en los pacientes con IC. Este artículo proporciona información general sobre la evidencia clínica del entrenamiento con ejercicios en la IC e incluye consejos prácticos sobre cómo prescribir ejercicios a los pacientes con IC.
Beneficios del entrenamiento con ejercicios
En contraste con la creencia anterior, el entrenamiento con ejercicios en pacientes con IC ha demostrado ser seguro y no tiene ningún efecto adverso sobre el remodelado ventricular izquierdo .
Capacidad de ejercicio y calidad de vida
Con respecto al beneficio sobre la capacidad de ejercicio, un metaanálisis de 29 ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluían a 848 pacientes reveló una mejora media del pico de VO2 de 2,16 ml/kg/min . Aunque modesto en términos absolutos, esto supone un aumento del 13% que se traduce en una calidad de vida considerablemente mejor. El VO2pico es un factor pronóstico fuerte e independiente en la IC, e incluso pequeños cambios en el VO2pico se asocian con una mejora significativa de los resultados. Además del VO2peak, el entrenamiento con ejercicios tiene efectos positivos en la calidad de vida relacionada con la salud. Un metanálisis de 13 ECA demostró que el entrenamiento con ejercicios produce una mejora clínicamente importante en el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (diferencia media: -5,8 puntos) .
Hospitalizaciones y mortalidad
El ensayo HF-ACTION asignó aleatoriamente a 2.331 pacientes (mediana de edad de 59 años, 27-30% mujeres) que padecían IC con fracción de eyección reducida (ICrEF) a tres meses de entrenamiento de ejercicio aeróbico supervisado a intensidad moderada (tres días/semana, capacidad de ejercicio al 60-70% de la reserva de frecuencia cardíaca) o a la atención habitual . Este estudio demostró, en un análisis por intención de tratar, que el entrenamiento con ejercicios se asoció con un riesgo ajustado un 11% menor de mortalidad por todas las causas o de hospitalización por todas las causas y un riesgo ajustado un 15% menor de mortalidad cardiovascular o de hospitalización por IC.
La revisión Cochrane más reciente sobre el entrenamiento con ejercicios incluyó 33 ensayos con 4.740 pacientes con IC (principalmente ICrEF) y el ensayo HF-ACTION aportó aproximadamente el 50% . Hubo una tendencia a la reducción de la mortalidad con el ejercicio en los ensayos con >1 año de seguimiento. El entrenamiento con ejercicios, en comparación con la atención habitual únicamente, redujo la tasa de hospitalización general (25%) y específica por IC (39%).
Indicciones y contraindicaciones
Las guías de insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016 recomiendan firmemente que:
- Se fomente el ejercicio aeróbico regular en pacientes con IC para mejorar la capacidad funcional y los síntomas (indicación de clase I, nivel de evidencia A); y
- Se fomente el ejercicio aeróbico regular en pacientes con IC para reducir el riesgo de hospitalización por IC (indicación de clase I, nivel de evidencia A).
Las contraindicaciones para la participación en un programa de entrenamiento con ejercicios se enumeran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Contraindicaciones para el entrenamiento con ejercicios en la IC.
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Cardíacas |
No cardíacas |
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Temprano después de un síndrome coronario agudo (2 días) |
Enfermedad sistémica aguda, fiebre |
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Arritmias cardíacasarritmias cardíacas potencialmente mortales |
Diabetes mellitus no controlada o disfunción tiroidea |
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Insuficiencia cardíaca aguda |
Políticas severas EPOC |
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Bloqueo auriculoventricular de alto grado |
Enfermedad cerebrovascular o musculoesquelética que impida la prueba de esfuerzo o el entrenamiento |
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Miocarditis aguda y pericarditis |
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Estenosis aórtica sintomática |
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Miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave cardiomiopatía |
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Trombo intracardíaco |
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Empeoramiento progresivo de los síntomas de insuficiencia cardíaca en los 35 días, Clase IV de la NYHA |
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Isquemia miocárdica significativa o arritmia durante el ejercicio de bajaejercicio de baja intensidad |
Prescripción de ejercicio
- Es obligatorio medir la capacidad de ejercicio (sub)máxima con una prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) limitada por los síntomas. Una CPET dará información sobre el grado de deterioro cardíaco y medirá objetivamente el VO2pico y otros factores pronósticos (pendiente VE/VCO2, ventilación oscilatoria). Basándose en los resultados del CPET, se puede
- Determinar la intensidad del entrenamiento y realizar ajustes del mismo
- Determinar el riesgo y el pronóstico
- Realizar una prueba tras el programa de entrenamiento de ejercicio para objetivar la mejora de la capacidad de ejercicio
- No existe un acuerdo universal sobre la mejor modalidad de entrenamiento en la insuficiencia cardíaca. Más bien se recomienda un enfoque individualizado, basado en la evaluación clínica y las preferencias personales. Los protocolos de entrenamiento varían en varios aspectos: la intensidad (aeróbica y anaeróbica), el tipo (resistencia, resistencia) y el método (continuo y por intervalos).
- El entrenamiento de resistencia continuo es la forma mejor descrita de entrenamiento con ejercicios y, debido a su eficacia y seguridad bien demostradas, está muy recomendado en las directrices. Se caracteriza por una intensidad de ejercicio de moderada a alta en estado estable de rendimiento energético aeróbico, lo que permite al paciente realizar sesiones de entrenamiento prolongadas (45-60 minutos de duración). El ejercicio suele realizarse en una bicicleta o cinta de correr.
- El entrenamiento a intervalos se caracteriza por sesiones cortas (10-30 segundos) de intensidad moderada a alta (50-100% de VO2pico), con una fase de recuperación realizada con una carga de trabajo baja o nula. El entrenamiento a intervalos de alta intensidad (HIIT) se estudió en el ensayo SMARTEX. En este estudio, los pacientes realizaron sesiones de 4×4 minutos de ejercicio de alta intensidad (90-95% VO2pico), intercaladas con períodos de recuperación de 4 minutos a baja intensidad. Los autores demostraron que el HIIT no fue superior al entrenamiento continuo moderado en cuanto a la modificación de la capacidad aeróbica o la remodelación del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, el HIIT es una opción valiosa en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca.
- Se ha propuesto el entrenamiento de resistencia/fuerza para prevenir el síndrome de desgaste y para incorporar el ejercicio de la parte superior del cuerpo, que es importante para completar las tareas de la vida diaria. Es importante prescribir el entrenamiento de ejercicios de resistencia dinámicos de grupos musculares pequeños y evitar las maniobras de Valsalva.
- Establecimiento: se recomienda iniciar el entrenamiento de ejercicios en un programa estructurado, supervisado y en un centro. Puede ser en el hospital o en un centro privado especializado, siempre que se disponga de una supervisión estrecha y de un control directo de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, especialmente cuando los síntomas de la IC son graves. La mayoría de los programas basados en centros ofrecen un programa de formación de ocho a doce semanas. Posteriormente, se fomenta una transición gradual a un programa domiciliario -con o sin herramientas de telemonitorización- que estimule al paciente a permanecer activo durante un período de tiempo más largo y a adherirse al entrenamiento con ejercicios.
- Para aumentar la adherencia a largo plazo al entrenamiento con ejercicios, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente.
Las principales características de los programas de entrenamiento más frecuentemente aplicados en la IC se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Principales características de los esquemas de entrenamiento más frecuentemente aplicados en HF.
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Esquemas de entrenamiento |
Parámetro |
Inicio |
Progresión |
Intensidad óptima intensidad |
Frecuencia |
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Entrenamiento continuo de resistencia |
VO2pico |
Intensidad 40-50% de VO2pico hasta alcanzar una duración del ejercicio de 10-15 minutos |
Aumentar gradualmente hasta una intensidad del 50-70-80% de VO2pico. A continuación, aumentar la duración de la sesión a 15-20-30 minutos |
RPE <15. Duración de la sesión: 45-60 min |
3-5 sesiones/semana |
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Entrenamiento de resistencia a intervalos |
VO2peak |
Comenzar a baja intensidad, por ejemplo, 50% del VO2pico durante 10 seg, durante 5-10 min |
Aumentar gradualmente la duración del intervalo de alta intensidad (10-30 seg), y luego aumentar la intensidad (60-100%). Duración de la sesión: 15-30 min |
RPE <15 |
3 sesiones/semana |
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Entrenamiento de resistencia |
Masa muscular |
Intensidad <30% 1-RM. Repeticiones: 5-10 |
Intensidad: 30-50% 1-RM. Repeticiones: 15-25 |
Intensidad 40-60% 1-RM. Repeticiones: 8-15 |
2-3 sesiones/semana |
Pacientes con dispositivos CDI y TRC
Poblaciones con insuficiencia cardíaca especial
Los beneficios potenciales del entrenamiento con ejercicios después de la implantación del CDI incluyen la familiarización con los ajustes del dispositivo, la instrucción sobre la actividad física (incluidos los movimientos del brazo), el apoyo psicológico y la mejora de la capacidad de ejercicio. Un estudio unicéntrico demostró que el entrenamiento con ejercicios sobre la TRC duplicó la mejora de la capacidad de ejercicio y mejoró aún más las medidas hemodinámicas y la calidad de vida.
Los pacientes con CDI y TRC-D deben comenzar el entrenamiento con ejercicios bajo supervisión médica y monitorización de la frecuencia cardíaca. El nivel de ejercicio y la programación del DAI deben adaptarse para mantener la frecuencia cardíaca máxima 20 latidos por debajo de la zona de intervención del DAI. La siguiente información del paciente debe estar disponible para reducir el riesgo de incidentes 1) la cardiopatía subyacente y la indicación de implantación del DAI; 2) los desencadenantes de la arritmia (por ejemplo, la isquemia) y el sustrato arrítmico; 3) la frecuencia cardíaca de intervención del DAI; 4) la taquiterapia que se administrará.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFpEF)
Hasta ahora, sólo se han realizado pequeños ensayos unicéntricos en los que se ha evaluado el entrenamiento con ejercicios como tratamiento de la ICFpEF. A partir de un reciente meta-análisis de ocho ensayos de intervención sobre el entrenamiento con ejercicios en la ICFpEF , aprendemos que el entrenamiento de resistencia, ya sea solo o en combinación con el entrenamiento de fuerza, tiene varios beneficios, incluyendo mejoras en la capacidad de ejercicio, medida objetivamente por el VO2pico , la calidad de vida y la disfunción diastólica .
Mujeres
Es preocupante que las mujeres con IC estén muy poco representadas en los ensayos de intervención con ejercicio. Sólo cuatro ECA (un total de 84 mujeres), con el estudio más reciente que data de 2005 , han estudiado específicamente la eficacia del entrenamiento con ejercicios en los resultados relacionados con la salud en las mujeres. A pesar de la baja muestra y del diseño unicéntrico de estos ensayos, los datos indican que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de fuerza mejoran significativamente el VO2pico, la calidad de vida relacionada con la salud y la fuerza muscular, de forma similar a los hombres. En lo que respecta a los criterios de valoración duros, el subanálisis del ensayo HF-ACTION -estratificado según el sexo- es de especial interés. El entrenamiento aeróbico se asoció con una reducción del 26% en el criterio de valoración combinado en las mujeres (n=290 en el grupo de ejercicio), mientras que no hubo ninguna disminución en los hombres (n=682 en el grupo de ejercicio).
Este subanálisis proporciona una prueba de concepto de que las mujeres, a pesar de que alcanzaron un menor pico de VO2 en la línea de base y su adherencia al entrenamiento fue menor en comparación con los hombres, pueden beneficiarse aún más del entrenamiento de ejercicio que los hombres con respecto al resultado.
Direcciones futuras
Debería realizarse un esfuerzo conjunto por parte de clínicos e investigadores para lograr los siguientes objetivos en el futuro:
- Intentar mejorar el mantenimiento a largo plazo del entrenamiento con ejercicios para la IC, p. ej, mediante programas de rehabilitación cardíaca a domicilio y asistidos por telemonitorización.
- Pretender mejorar la adherencia al entrenamiento con ejercicios, por ejemplo, mediante la definición de las causas de la falta de adherencia, el desarrollo de herramientas de motivación, el diseño de programas de entrenamiento personalizados.
- Pretender «ajustar» el programa de entrenamiento al fenotipo del paciente, con variables del paciente como la edad, el sexo, las comorbilidades, el tipo de IC. Idealmente, un biomarcador que distinga a los que responden y a los que no responden al entrenamiento con ejercicios podría servir de guía en este enfoque personalizado.
- Pretender aumentar la difusión de la eficacia del entrenamiento con ejercicios en la IC entre cardiólogos, fisioterapeutas, organizaciones reguladoras y pacientes. Según la encuesta de ExtraHF, la no aplicación de un programa de entrenamiento con ejercicios se debió, en el 20% de los centros, a la infravaloración científica de la utilidad y seguridad del entrenamiento con ejercicios.
Conclusiones
- El entrenamiento con ejercicios es una modalidad de tratamiento complementario basada en la evidencia para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
- Los beneficios del entrenamiento con ejercicios conllevan adaptaciones tanto centrales como periféricas y se traducen clínicamente en efectos antirremodelación, aumento de la capacidad de ejercicio y reducción de la morbilidad y la mortalidad.
- Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son obligatorias para objetivar la capacidad de ejercicio y definir la intensidad del entrenamiento.
- En definitiva, se prescribe un programa de entrenamiento de ejercicio adaptado al paciente en lugar de un enfoque de «talla única».
- Aumentar la adherencia a largo plazo y llegar a los pacientes más frágiles son objetivos desafiantes para futuras iniciativas en este campo.