El papel de los analgésicos no opiáceos en el tratamiento del dolor
Los analgésicos no opiáceos son medicamentos de venta libre (OTC) y de prescripción utilizados para aliviar el dolor. Se han convertido en un elemento cada vez más importante en una variedad de entornos clínicos como una alternativa terapéutica de primera línea preferida, segura y eficaz a los medicamentos opiáceos para el dolor agudo y crónico de leve a moderado. Los analgésicos no opiáceos más comunes son el paracetamol, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Ejemplos de analgésicos no opiáceos
Los analgésicos no opiáceos incluyen una variedad de agentes, indicados para una serie de condiciones de dolor, y que conllevan efectos secundarios y riesgos potenciales relacionados (ver Figura 1). Los agentes más utilizados son:
- Acetaminofén (paracetamol)
- Anticonvulsivos (incluyendo gabapentina y pregabalina)
- Antidepresivos (incluyendo amitriptilina y duloxetina)
- Aspirina (ácido acetilsalicílico)
- Otros AINE (incluyendo ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno e inhibidores de la COX-2)
- Agentes tópicos (incluyendo lidocaína y capsaicina)
«Dosis, indicaciones y efectos secundarios de los analgésicos no opioides»
Diferencias entre los analgésicos no opioides
Acetaminofén. Los efectos analgésicos y antifebriles del paracetamol son bien conocidos, pero su mecanismo de acción no lo es. No obstante, se considera ampliamente que es el analgésico más seguro disponible, aunque la lesión hepática es una preocupación en caso de sobredosis.
Aspirina y otros AINE. La aspirina y otros AINE alivian el dolor y reducen la fiebre y la inflamación al disminuir la síntesis y liberación de prostaglandinas, que son moléculas proinflamatorias. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) también inhiben la síntesis y liberación de prostaglandinas, pero a diferencia de la aspirina y los AINE no selectivos, los inhibidores de la COX-2 no inhiben la agregación plaquetaria.
Antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (noradrenalina) (IRSN, por ejemplo, duloxetina) tienen mecanismos desconocidos para sus propiedades analgésicas. Sin embargo, los estudios sugieren que sus efectos analgésicos pueden estar relacionados en parte con la inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y norepinefrina en las vías inhibitorias del dolor, así como con un mecanismo periférico que implica a los receptores β2-adrenérgicos.
Anticonvulsivos. Los fármacos anticonvulsivos (incluyendo la gabapentina y la pregabalina) proporcionan propiedades analgésicas al disminuir la liberación de neurotransmisores o reducir el disparo neuronal.
Tratamientos tópicos. Los medicamentos tópicos no opiáceos, como la lidocaína y la capsaicina, se aplican sobre la piel y, por tanto, actúan localmente. La lidocaína actúa bloqueando las señales nerviosas que envían la sensación de dolor desde el lugar de la lesión hasta el cerebro. Provoca una pérdida temporal de la sensación en la zona en la que se aplica. La capsaicina parece agotar las neuronas locales de la sustancia P, que es necesaria para la transmisión de la información nociceptiva.
¿Son adecuados los analgésicos no opiáceos para el dolor intenso?
El uso a corto plazo de dosis bajas de opiáceos puede ser necesario para tratar el dolor agudo de moderado a intenso que se produce después de una intervención quirúrgica o una lesión traumática. Sin embargo, los riesgos asociados al uso de opioides, incluido el potencial de dependencia y sobredosis, han llevado a los prescriptores a considerar los analgésicos no opioides -así como las alternativas no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual, la terapia de ejercicio y la medicina complementaria- para tratar el dolor agudo y crónico leve o moderado. Las directrices de los CDC apoyan esta práctica, señalando que los medicamentos no opiáceos no suelen estar asociados al desarrollo de trastornos por consumo de sustancias y recomendando «los medicamentos no opiáceos y los tratamientos no farmacológicos como las terapias preferidas para el dolor crónico fuera del cáncer activo y los cuidados paliativos o al final de la vida».
Los ensayos clínicos también apoyan esta estrategia. Un estudio de pacientes con dolor de espalda crónico de moderado a severo o con dolor de osteoartritis de cadera o rodilla descubrió que el uso de la terapia de medicación opioide frente a la no opioide no dio como resultado una función relacionada con el dolor significativamente mejor durante 12 meses. Además, los que recibieron opioides durante el estudio tuvieron significativamente más síntomas relacionados con la medicación durante 12 meses que los que recibieron analgésicos no opioides.
Analgésicos no opiáceos en entornos clínicos
Los analgésicos no opiáceos pueden desempeñar un papel importante en el servicio de urgencias y en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Por ejemplo, un ensayo clínico doble ciego descubrió que para los pacientes del servicio de urgencias con dolor agudo en las extremidades, las combinaciones de analgésicos no opioides pueden ser tan eficaces para reducir el dolor como los opioides. Y un metaanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorios demostró que los analgésicos no opiáceos, utilizados como coadyuvantes de los opiáceos, redujeron el consumo y los efectos secundarios de los opiáceos en pacientes de la UCI con síndrome de Guillain-Barré, al tiempo que disminuyeron las puntuaciones de dolor de los pacientes.
Los investigadores también sugieren que los AINE no opiáceos deberían convertirse en el estándar de atención para los pacientes quirúrgicos con el fin de minimizar el uso de opioides perioperatorios y disminuir los efectos adversos relacionados con los opioides postoperatorios, como náuseas, vómitos, sedación, íleo, prurito y depresión respiratoria. Este hallazgo está en consonancia con la estrategia de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), que exige un tratamiento multimodal del dolor. Los autores del estudio afirman que «la analgesia multimodal se basa en la premisa de que el uso simultáneo de analgésicos principalmente no opiáceos tiene efectos aditivos, si no sinérgicos, que producen una analgesia superior al tiempo que disminuyen el uso de opiáceos y los efectos secundarios relacionados con ellos». Sin embargo, también animaron a los clínicos a buscar una formación médica continua sobre las interacciones farmacológicas de la analgesia multimodal y los efectos adversos para limitar las consecuencias imprevistas de la práctica.
Estrategias de tratamiento del dolor
Los clínicos de hoy en día tienen una variedad de opciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar el dolor. Para algunos pacientes con dolor severo agudo, un curso corto de opioides ayuda a la curación y la recuperación. Para otros pacientes con dolor crónico intenso, los opiáceos proporcionan alivio y permiten a los pacientes funcionar en su vida diaria.
A medida que la comunidad médica aumenta su atención en la prescripción más segura y juiciosa de opiáceos y en la reducción del uso indebido de los mismos, los proveedores de atención médica están evaluando cuidadosamente todas las alternativas disponibles -desde los opiáceos y los analgésicos no opiáceos hasta las terapias de cuerpo y mente- sopesando sus beneficios potenciales frente a sus riesgos. A medida que se realicen nuevos estudios y ensayos sobre analgésicos no opiáceos, los médicos dispondrán de pruebas adicionales para su uso eficaz.
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