Entender la cobertura del plan de salud: ¿Cuánto costará la cirugía con el seguro?
Para aquellos que necesitan una cirugía, la tranquilidad viene a menudo de saber que tienen un seguro de salud para ayudar a cubrir los costos. Sin embargo, no hay dos planes de seguro que sean iguales, y desafortunadamente, los costos de bolsillo pueden variar mucho, dependiendo del proveedor del plan de salud.
Así que, ¿cuánto costará la cirugía con cobertura de seguro?
Aunque cada plan es diferente, hay cosas que usted puede hacer para educarse… Así que, ¡vamos a echar un vistazo a esta «tarea» previa a la cirugía juntos! Repasaremos los términos clave del sector, descubriremos cómo calcular los costes y comprenderemos las opciones para ayudar a pagar los servicios no cubiertos por el seguro.
Paso 1: Revisar los beneficios del plan
La cobertura del seguro es un acuerdo entre usted y la compañía de seguros que describe los beneficios y servicios cubiertos por su proveedor de seguros. Algunas compañías son más utilizadas que otras, y la participación puede variar mucho de un estado a otro o según la región del país.
Los artículos y servicios que paga el plan de seguro se consideran «servicios cubiertos» y pueden encontrarse en el Resumen de Beneficios y Cobertura (que debería haber recibido al inscribirse).
Términos y elementos importantes
El Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) está repleto de términos clave, y algunos de los más importantes (cuando se considera el impacto en su cartera) se enumeran a continuación:
- Copago (Copay)
Una cantidad fija que se paga por los servicios médicos, normalmente una cantidad estándar para las visitas al consultorio, sesiones de terapia, etc.
- Deducible
Cantidad de dinero que debe pagar el paciente antes de que la compañía de seguros cubra los costes de los servicios relacionados con la salud. (Los copagos y otros pagos diversos a menudo NO cuentan para el deducible).
Por ejemplo, si su deducible es de 2.500 dólares, deberá pagar esos 2.500 dólares de su bolsillo (dentro del año natural) antes de que la cobertura del seguro le ayude a pagar los servicios médicos.
- Coseguro
Porcentaje de los costes que debe pagar (cada periodo de prestaciones) por los servicios cubiertos incluso después de haber alcanzado el deducible.
Por ejemplo, si tiene un plan 80/20, pagará el 20% de los costes de los servicios (después de que se cumpla su deducible) hasta que se alcance el límite máximo de desembolso.
- Máximo de desembolso (OOPM)
La cantidad máxima que un asegurado pagará cada periodo de prestaciones (de deducibles, coseguros y servicios). Una vez que se alcanza esta cantidad, los costes médicos son pagados al 100% por la compañía de seguros.
En la red frente a fuera de la red
Ahora que tiene una idea de los términos clave del seguro médico, también necesita investigar un poco sobre la red de proveedores de su plan.
¿Qué es una red de proveedores?
Esencialmente, es un grupo de proveedores que están contratados con su plan de seguro en particular.
¿Por qué su plan de seguro lo dirige hacia proveedores dentro de la red en lugar de proveedores fuera de la red?
Los médicos, consultorios, laboratorios, etc. de la red proporcionan atención a los pacientes asegurados a una tarifa con descuento (una tarifa negociada por su plan que se considera «pago completo»).
¿Por qué es importante estar dentro de la red o fuera de ella?
Respuesta breve: usted paga menos por los copagos, el coseguro y su desembolso máximo si se mantiene dentro de la red.
Si bien algunos planes de seguro seguirán cubriendo un porcentaje menor de los costos de los proveedores fuera de la red, la mayoría de los HMO no pagarán ni un centavo por la atención que usted reciba de un proveedor fuera de la red.
Paso 2: Asegúrese de que su cirugía es «médicamente necesaria»
Sólo porque usted haya estado lidiando con el dolor durante meses o haya tenido varias citas con su médico de cabecera y/o especialistas NO significa que su plan de seguro considere su cirugía «médicamente necesaria»
Y, si su procedimiento no se considera médicamente necesario, entonces su seguro NO PAGARÁ.
Abundan los casos en los que el médico de un paciente decide que un procedimiento es necesario, pero la compañía de seguros no opina lo mismo.
Moral de la historia: asegúrese de entender la cobertura de su seguro.
¿Qué ocurre si la atención no está cubierta?
Si su reclamación es denegada, entonces usted será responsable de toda la factura.
Con cualquier plan de seguro, usted tiene derecho a apelar cualquier denegación, pero el proceso de apelación de cada compañía es diferente, así que asegúrese de entender el proceso de su plan de seguro. Su médico también puede abogar en su nombre para intentar que se apruebe el procedimiento.
Paso 3: Calcule los costes
Su cirujano o médico de atención primaria puede darle una idea de los costes generales globales asociados a su inminente cirugía, pero hay numerosos costes quirúrgicos «adicionales» que pueden inflar el precio.
Aquí hay algunos elementos adicionales que no suelen estar incluidos en los costes normales de la cirugía:
- Pruebas preoperatorias
- Anestesia
- Costes adicionales de hospitalización
- Honorarios del cirujano
Además, asegúrese de conocer bien si su procedimiento será hospitalario (normalmente requiere una hospitalización de al menos 24 horas) o ambulatorio (procedimientos no invasivos en los que los pacientes pueden volver a casa el mismo día).
La atención hospitalaria tiende a ser más complicada y más costosa, facturada en dos partes (honorarios del centro y honorarios del cirujano).
Una vez que conozca algunos de los detalles de su cirugía, póngase en contacto con su plan de seguros con su SBC en la mano y pida una estimación del precio de su procedimiento. Incluso pueden tener una herramienta de estimación de costos en línea disponible para un uso rápido y fácil.
Paso 4: Pagar la cirugía
Una vez que tenga una idea de cuánto puede costar su cirugía con la cobertura del seguro, el paso final es tener un plan para pagar los costos que usted será personalmente responsable. Planificar adecuadamente puede reducir significativamente el estrés y la ansiedad antes y después de la cirugía!
Una vez que las facturas empiezan a llegar al correo, la confusión puede instalarse, así que asegúrese de revisar TODAS las facturas cuidadosamente. Los diseños varían, pero la mayoría incluyen las siguientes partidas:
- Pago del seguro (si su seguro recibió los cargos antes de que se enviara su factura)
- Cantidad de ajuste del seguro (la tarifa contratada negociada por su plan de seguro)
- Descuentos (si corresponde)
- Cargos totales
- Cantidad total a pagar por el paciente
Dependiendo de su hospital u hospital quirúrgico de elección, es posible que pueda establecer un plan de pagos (un acuerdo formal de reembolso) para los gastos no cubiertos por el seguro. Con esta opción, se establecen cuotas mensuales y un plan de pago no tendrá un impacto negativo en su puntuación de crédito.
Otras opciones comúnmente utilizadas para ayudar a pagar los procedimientos médicos incluyen el uso de dinero de cuentas de cheques o de ahorros, la utilización de líneas de crédito con garantía hipotecaria, crowdfunding (es decir, GoFundMe) y la búsqueda de ayuda de organizaciones sin fines de lucro que proporcionan asistencia financiera.
La cirugía no es de talla única
Desgraciadamente, no hay dos cirugías iguales, ¡y eso incluye el precio!
La clave para una buena experiencia quirúrgica depende en gran medida de su participación en el proceso – ¡así que asegúrese de hacer preguntas, de entender bien el procedimiento, de contactar con su plan de seguro y de comparar los precios de varias instalaciones!
Sea consciente de lo que le espera educándose en las partes más importantes del proceso:
- Comprenda los términos clave y los elementos importantes.
- Asegúrese de que su cirugía estará cubierta por su plan de seguro.
- Prevea los costes generales.
- Tenga un plan establecido para el pago de los costes de los que será responsable.
Aunque los costes de la cirugía con cobertura de seguro son significativamente más bajos que la cirugía sin seguro, se debe a sí mismo investigar todas sus opciones. Póngase en contacto con diferentes instalaciones y vea cómo fluctúan los precios.
Más importante aún, asegúrese de revisar las instalaciones para la satisfacción del paciente y las tasas de infección. Recuerde que no todos los hospitales y centros quirúrgicos son iguales.
Para obtener más información sobre los procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico que se ofrecen en el Edgewood Surgical Hospital y en el Lawrence County Surgery Center, póngase en contacto con nosotros hoy mismo.