Error humano

Error humano

Simo Salminen, Instituto Finlandés de Salud Laboral

Introducción

El error humano se cita a menudo como causa de los accidentes, cuando se han eliminado todos los demás factores. Esto no significa que el error humano no pueda ser investigado mediante principios científicos. De hecho, hoy en día existe un interés considerable por investigar el error humano . El objetivo de este artículo es describir los errores humanos y su relación con los accidentes laborales.

Definición del error humano

El objetivo de este capítulo es definir lo que se considera «error humano». Otro, el objetivo es comparar las visiones tradicionales y modernas del error humano.

Es muy difícil ofrecer una definición satisfactoria de los errores humanos, ya que suelen ser el resultado de una complicada secuencia de acontecimientos y, por tanto, un fenómeno difícil de analizar. Sin embargo, Reason ha definido el «error humano» de la siguiente manera: «El error se tomará como un término genérico para englobar todas aquellas ocasiones en las que una secuencia planificada de actividades mentales o físicas no consigue el resultado previsto, y cuando estos fallos no pueden atribuirse a la intervención de algún organismo fortuito.» Por otra parte, se ha dicho que equivocarse (es decir, cometer errores) es humano. El error humano es un elemento que no se puede eliminar totalmente, pero si se identifican los errores típicos, la mayoría de ellos también se pueden prevenir.

Según el punto de vista tradicional, el error humano es una causa de fracaso y accidente. Según un nuevo enfoque filosófico, el error humano es un síntoma de fracaso, que refleja los problemas más profundos existentes en un sistema. Examinar el error humano proporciona información para profundizar bajo la etiqueta simplista de «error humano». El error humano es una atribución a posteriori, y está sistemáticamente relacionado con las personas, las herramientas, las tareas y el entorno operativo, .

Aunque no existe una definición unánime de error humano, el pensamiento general ha pasado de atribuir la culpa a un individuo a un enfoque contextual mucho más amplio.

Una clasificación de los errores humanos los considera como «errores de acción» (acción no planificada), que pueden clasificarse además como «deslices» o «lapsus»; o como «errores de pensamiento» (acción planificada), clasificados como «errores». La naturaleza inadvertida de estos errores los diferencia de las acciones deliberadas (conocidas como «violaciones»), en las que un individuo adopta deliberadamente y a sabiendas un curso de acción incorrecto.

Identificación del error humano

El objetivo de este capítulo es describir cómo identificar el error humano. En primer lugar, se presentará el modelo del «queso suizo». Posteriormente se examinarán diferentes métodos que pueden utilizarse para identificar las causas de los errores humanos.

Los accidentes son raros

En el conocido modelo del «queso suizo», Reason sugirió que hay varias defensas intrínsecas y condiciones atípicas que evitan los accidentes. En un mundo ideal, cada capa defensiva estaría intacta. En la realidad, sin embargo, son más bien rebanadas de queso suizo, con muchos agujeros. Estos agujeros se abren, se cierran y cambian de lugar continuamente. Un accidente ocurre cuando los agujeros de muchas capas se alinean momentáneamente para permitir una trayectoria de oportunidad de accidente. El mensaje principal del modelo del «queso suizo» es que la posibilidad de que los factores de peligro se encuentren todos en los agujeros alineados en todas las defensas en un momento dado es muy pequeña y por eso los accidentes son bastante raros.

Factor humano

En un estudio sueco, se entrevistó a diez investigadores profesionales de accidentes. Enumeraron ocho significados diferentes para los factores humanos y concluyeron que no existe una definición profesional del factor humano. El estudio concluyó que los significados del factor humano 1) siempre evolucionan en el proceso dinámico de producción y comprensión del lenguaje, 2) dependen del contexto y 3) surgen a través del habla, como un tipo de discurso. Los mismos comentarios se refieren también al concepto de error humano.

Fallos cognitivos

El objetivo del Cuestionario de Fallos Cognitivos (CFQ) es medir los fallos autoinformados en percepción, memoria y función motora . La escala se presentó a 240 trabajadores eléctricos del ejército de los Estados Unidos. El CFQ predijo tanto los accidentes de tráfico como los laborales. Cuando se pidió a los capataces que evaluaran el rendimiento de la seguridad en el trabajo de 158 trabajadores, las evaluaciones de los capataces y de los empleados se correspondían muy bien con las de los demás (r = .79).

Basándose en el Cuestionario de Fallos Cognitivos, Wallace y Chen desarrollaron la Escala de Fallos Cognitivos en el Trabajo con 22 ítems como «¿No puede recordar si ha apagado o no el equipo de trabajo?» Utilizando esta escala, los investigadores demostraron que el fallo cognitivo general predecía los comportamientos inseguros y los microaccidentes de los trabajadores estadounidenses. Posteriormente, con una muestra más pequeña, la misma escala predijo las calificaciones de seguridad del supervisor, las lesiones y los días de trabajo perdidos.

El proceso de fracaso cognitivo también se estudió en consumidores británicos. Por lo general, los compradores se olvidaban de comprar un artículo, y por eso tenían que volver de nuevo a la tienda. El segundo error más común entre los consumidores fue olvidar la lista de la compra en casa. Los consumidores de más edad declararon cometer menos errores que sus homólogos más jóvenes: la edad quizá les confiere experiencia en el manejo de las compras y en la elaboración de métodos prácticos para evitar los errores del pasado.

Estos mismos investigadores también examinaron el fenómeno de las puntas de la lengua mediante el análisis de diarios, que los voluntarios mantuvieron durante cuatro semanas. Los voluntarios anotaron 75 experiencias de puntas de la lengua, lo que supuso una media de 2,5 puntas por diarista. No hubo diferencias de género en la experiencia del estado de las puntas de la lengua. El objeto de la punta de la lengua era una persona conocida para el hablante en uno de cada tres casos.

Estos estudios revelaron diferentes métodos para medir los fallos cognitivos incluso para situaciones cotidianas. También indicaron que los fallos y procesos cognitivos estaban relacionados con las lesiones y los errores humanos.

Factores que conducen a los errores humanos

El objetivo de este capítulo es examinar los factores que tienen un efecto sobre los errores humanos. El análisis se basa en el modelo SRK (Skill – Rule – Knowledge) de Rasmussen:

1. El comportamiento basado en la habilidad representa el rendimiento sensoriomotor de forma automática sin control consciente. El rendimiento laboral se basa en subrutinas que están sujetas a un control de nivel superior.
2. El comportamiento basado en reglas ocurre en una situación de trabajo familiar, donde se aplica una regla almacenada y controlada conscientemente. El rendimiento está orientado a los objetivos, pero está estructurado por un control de retroalimentación a través de una regla almacenada.
3. El comportamiento basado en el conocimiento se produce en situaciones desconocidas, en las que se formula explícitamente un objetivo, basado en un análisis del entorno y de los objetivos generales de la persona. Los medios deben encontrarse y seleccionarse en función de los requisitos de la situación.

En un estudio sobre conductores británicos, los errores se definieron como el fracaso de las acciones planificadas para alcanzar las consecuencias previstas. Las conductoras eran más propensas a cometer errores inofensivos, mientras que los conductores varones declaraban más infracciones. El número de infracciones disminuyó con la edad, pero el número de errores no disminuyó.

En la compañía eléctrica serbia, los errores humanos se analizaron mediante el Juicio de Probabilidad Absoluto. Esto se basa en el supuesto de que las personas pueden evaluar directamente su probabilidad en caso de error humano. Los errores humanos con mayor probabilidad de ocurrir fueron la no utilización de las herramientas prescritas y la ausencia de autorización para el trabajo. En el análisis de 500 incidentes de trabajo en tuberías notificados en una planta química británica, el 41% de las causas inmediatas de los incidentes eran de origen humano y el 31% eran errores operativos.

Los hospitales son otro entorno de trabajo en el que los errores humanos pueden tener consecuencias fatales. En la sala de cardiología de un hospital japonés se notificaron 181 sucesos accidentales e incidentales durante un período de seis meses. Un total de 40 de los sucesos notificados se clasificaron como errores basados en las habilidades, 52 como errores basados en las reglas y siete incidentes se designaron como errores basados en el conocimiento. Un total de 12 errores supusieron una amenaza para la vida. Los acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos representaron alrededor del 25% de los errores humanos en los hospitales. La mayoría de los accidentes fueron errores humanos cometidos por los médicos y las enfermeras, de hecho sólo el 3-5% de los errores se debieron a los equipos.

El tráfico aéreo es uno de los sectores críticos para la seguridad, en el que hay que examinar a fondo el efecto de los errores humanos. La mayoría de los accidentes de la aviación comercial en los Estados Unidos se debieron al error del piloto, de los cuales más de la mitad fueron errores basados en la destreza, más de un tercio fueron errores de decisión, menos de uno de cada diez errores de percepción y el último grupo fue la violación de las normas.

Los mecánicos de aeronaves en Australia informaron de 666 errores humanos. Pasaron el 65% de su tiempo de trabajo corrigiendo errores basados en la habilidad, el 32% fueron errores basados en las reglas y el 3% como errores basados en el conocimiento. Basándose en los informes de incidentes, los investigadores evaluaron que la notificación de errores basados en las habilidades era más fiable que la notificación de errores basados en las reglas y en el conocimiento. Posteriormente, examinaron un conjunto de datos más amplio y revelaron que sólo los errores basados en la habilidad estaban relacionados con los accidentes laborales. Además, informaron de que los lapsos de memoria, las violaciones de las reglas y los errores basados en el conocimiento eran los errores humanos más comúnmente identificados cometidos por los mecánicos de aeronaves.

Los errores basados en la destreza fueron el acto inseguro más común encontrado en las minas australianas. Las operaciones involuntarias o fallidas fueron los tipos más generales de errores basados en la habilidad. Estos errores eran típicamente el resultado de un fallo en la supervisión visual o la activación inadvertida de un control.

El modelo SRK de Rasmussen puede ayudar a identificar las razones del error humano de forma más detallada en comparación con el concepto general tradicional de «error humano».

Factores organizativos detrás del error humano

En una compañía de trenes japonesa, los conductores que cometían errores debían participar en una clase de formación obligatoria. Para evitar esta «sanción» -una pérdida de prestigio- los conductores no informaban de los errores. Esta práctica provocó más de 100 muertes en accidentes de trenes de cercanías. Así, esta medida organizativa para criminalizar a los conductores que habían cometido un error humano (obligándoles a participar en una clase de formación) provocó aún más muertes.

Es de esperar que se produzca un efecto similar en relación con la Visión de Cero Accidentes de la que hacen gala algunos empresarios. Si la voluntad de prevenir cualquier accidente es encomiable, las presiones excesivas, conscientes o no, pueden inducir a los empleados y/o a los mandos intermedios a no notificar determinados accidentes para evitar sanciones directas o indirectas. Esto puede llevar a no tratar las causas de los accidentes que más tarde pueden derivar en efectos más graves.

El método REVIEW consistió en 16 medidas de salud organizativa como las actitudes del personal, la comunicación departamental y la formación. Por ejemplo, el descuido y la formación inadecuada pueden aumentar el riesgo de error humano. El método ayudó a identificar los fallos latentes cometidos por la alta dirección y la dirección de línea ha hecho que se produzcan errores humanos y accidentes. Esta lista de comprobación se envió a los maquinistas australianos. Se encontraron tres factores problemáticos: la actitud del personal, el mantenimiento y el equipo operativo.

En resumen, hay algunos factores organizativos que pueden influir en el comportamiento de los empleados para que cometan errores. Penalizar el «error humano» suele llevar a ocultar o negar que los errores hayan ocurrido.

Error humano y accidentes

En la vida cotidiana, generalmente se cree que los errores humanos pueden causar lesiones. Esto lo confirman los estudios empíricos.

Se acepta generalmente que el 80-90% de los accidentes se deben a errores humanos. Por ejemplo, aproximadamente el 70% de los accidentes de aviación se han atribuido a errores humanos. En un estudio finlandés, los errores humanos estuvieron implicados en el 84% de los accidentes graves y en el 94% de los accidentes mortales.

En los accidentes laborales mortales ocurridos en Australia, dos de cada tres se debieron a errores basados en las habilidades, una quinta parte a errores basados en las reglas y la otra quinta parte a errores basados en el conocimiento. Las prácticas de trabajo con equipos se relacionaron de forma relativamente clara con los errores basados en las reglas, los equipos de protección personal con los errores basados en la destreza y los procedimientos inseguros de gestión con los errores basados en el conocimiento. En los accidentes mortales ocurridos en las obras de construcción británicas, tanto los errores basados en la destreza como los errores basados en el conocimiento causaron nueve víctimas mortales, mientras que sólo tres se debieron a errores basados en las reglas.

En un reciente estudio mexicano los expertos en seguridad documentaron 70 factores humanos causantes de lesiones en las manos. Estos factores se clasificaron como factores personales, errores humanos, condiciones inseguras y factores organizativos, respectivamente. Los tipos más frecuentes clasificados como error humano fueron la manipulación inadecuada de objetos pesados, los intentos de ahorrar tiempo en la realización de su operación, y el hecho de que el operario no respetara las normas y procedimientos de seguridad. Ese estudio no contribuyó significativamente al conocimiento del error humano, pero sí puso de manifiesto el interés actual sobre el «error humano».

Se suele pensar que los errores son invariablemente negativos, que siempre hay que evitarlos. El enfoque opuesto es llevar a cabo una formación que permita los errores. Cuando se enseñaba a mecanógrafos alemanes a utilizar ordenadores, los sujetos del grupo de formación que permitía los errores escribían menos palabras y dedicaban más tiempo a corregirlas que los sujetos del programa de formación que evitaba los errores. Sin embargo, los mecanógrafos del grupo que permitió el error se enfrentaron a una tarea difícil mejor que el grupo de control.

Estos estudios revelan que el error humano contribuye de forma significativa a las lesiones laborales. Por lo tanto, la prevención del error humano es también una forma de prevenir las lesiones laborales.

Prevención de los errores humanos

En la prevención de los errores humanos sólo se han estudiado algunos medios prácticos y cotidianos disponibles para los trabajadores individuales: 1) Tomar café ayuda a mantener la vigilancia, y 2)el estrés puede aumentar la probabilidad de cometer errores, por lo que reducir el estrés es otra forma de prevenir los accidentes.

Mantener la concentración

Una revisión sistemática de Cochrane basada en 17 estudios demostró que la ingesta de cafeína podría prevenir los errores humanos. La cafeína mejora la formación de conceptos y el razonamiento, la memoria, la orientación y la atención y la percepción. Tomar café después de la siesta redujo significativamente los errores humanos entre los trabajadores por turnos. Por otra parte, la mejor reducción de los errores humanos se logró, cuando la información sobre accidentes se proporcionó de tal manera (por ejemplo, el modelo SRK de Rasmussen) que se correspondía con la forma de pensar de los empleados.

Evitar el estrés

Un estudio con personal de la Marina Real Británica demostró que los empleados muy estresados tenían más probabilidades de sufrir un accidente en el trabajo porque eran propensos a sufrir fallos cognitivos. Dado que el estrés es una de las principales fuentes de error humano, reducir el estrés es una forma de reducir los errores humanos. El trabajo con prisas aumenta el estrés y los accidentes. Por lo tanto, si se puede frenar la prisa en el trabajo será una forma de reducir los errores humanos.

Conclusión

El error humano en el lugar de trabajo es un fenómeno común, puede causar trastornos y accidentes laborales. Aunque no existe un método garantizado para prevenir los errores humanos, evitar el estrés y mantenerse concentrado tomando café son los métodos más utilizados, prácticos y cotidianos al alcance de todos.

Como se definió al principio, los errores humanos suelen ser el resultado de largas cadenas de acontecimientos, y la prevención de los errores humanos en los lugares de trabajo requiere diferentes tipos de acciones preventivas: habilidades y concienciación en materia de seguridad a nivel individual sobre los factores de riesgo de los errores humanos, concienciación en materia de seguridad y liderazgo proporcionado por las organizaciones (gerentes y supervisores que reconocen los factores de riesgo de los errores humanos), y recursos técnicos apropiados (diseño seguro; soluciones que no requieren una participación humana activa, como barandillas, cortinas de luz, etc.) – estando ambos disponibles en los mercados (producidos) y a un precio razonable para que las empresas puedan permitirse la inversión.