¿Es la vasectomía una causa de cáncer de próstata?

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¿Es la vasectomía una causa de cáncer de próstata?

Utilizando un estudio nacional de 2,1 millones de hombres daneses, Husby et al. (1) informan del último hallazgo epidemiológico sobre la vasectomía y el cáncer de próstata en este número de la revista. Los hombres que se sometieron a la vasectomía tenían un riesgo 15% mayor de padecer cáncer de próstata en general (intervalo de confianza del 95% = 1,10 a 1,20), con asociaciones similares para los cánceres avanzados y no avanzados. El estudio destaca por su tamaño, ya que incluye 26.238 casos (2.137 expuestos) y el uso de registros de cáncer para el seguimiento a largo plazo y la determinación completa de los casos. Este informe probablemente continuará el debate sobre si la asociación observada en este y otros estudios bien realizados apoya una asociación causal entre la vasectomía y el cáncer de próstata, o si hay explicaciones alternativas que subyacen al aumento del riesgo.

Es útil considerar los desafíos únicos a los que se enfrentan los estudios epidemiológicos del cáncer de próstata debido a las características clínicas de la enfermedad. Existe una heterogeneidad biológica en la propensión de los tumores de próstata a hacer metástasis. Como corolario, la interpretación del cáncer de próstata incidente global como criterio de valoración varía porque depende de la proporción relativa de cánceres potencialmente letales frente a los indolentes en una población de estudio. Dado que la asociación entre los factores de riesgo y el cáncer de próstata varía según las características clínicas del tumor (2), es esencial examinar las asociaciones de los factores de riesgo según el estadio del cáncer de próstata, el grado y la enfermedad letal (3).

El cribado mediante el antígeno prostático específico (PSA) ha complicado aún más los estudios epidemiológicos del cáncer de próstata (3). Antes del cribado con PSA, una proporción considerable de hombres eran diagnosticados de cáncer de próstata en fase avanzada. Desde que se inició el cribado en la década de 1990, se ha producido un cambio para que la mayoría de los cánceres diagnosticados sean indolentes y de bajo riesgo. En el estudio danés, el 31% de los casos se encontraban en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico, por lo que la asociación de la vasectomía y el cáncer de próstata en general justifica una interpretación diferente en comparación con los estudios realizados durante la era del PSA.

El cribado puede tener un profundo efecto de confusión. Los hombres que se someten regularmente a las pruebas de detección también participan en una serie de comportamientos más saludables. El cribado en sí mismo está fuertemente vinculado a una mayor probabilidad de diagnóstico de cáncer de próstata, pero -con el tiempo- a un menor riesgo de enfermedad letal. Los hombres que se someten a una vasectomía tienen más probabilidades de someterse a un cribado regular (4,5), lo que respalda el potencial de confusión considerable si la frecuencia del cribado no está suficientemente controlada. El estudio actual carecía de datos sobre el cribado del PSA, aunque los autores señalan que los hombres daneses suelen tener tasas de cribado bajas (6). Tal vez un argumento más convincente en contra de la confusión esté relacionado con sus resultados sobre el cáncer de próstata avanzado, ya que el aumento del cribado debería llevar a que los cánceres se diagnostiquen en un estadio más temprano. Por lo tanto, si los resultados se explicaran por las diferencias en el cribado basadas en el estado de la vasectomía, esperaríamos un mayor riesgo para la enfermedad localizada, pero menos para la avanzada. Como tal, no tener en cuenta el cribado puede realmente subestimar la asociación con el cáncer de próstata avanzado.

A la luz de estos desafíos clínicos, es fundamental evaluar cómo los estudios epidemiológicos sobre la vasectomía han abordado las cuestiones de la heterogeneidad de la enfermedad y el cribado del PSA. Un metaanálisis de 2017 resumió los hallazgos de 13 estudios prospectivos y encontró que el riesgo relativo de la vasectomía y el cáncer de próstata en general era de 1,08 (IC del 95% = 1,02 a 1,14) (7). Los estudios incluyeron en su mayor parte poblaciones sometidas a pruebas de PSA y, como tales, comprendían principalmente cánceres localizados de bajo riesgo. Un análisis posterior dentro del ensayo de cribado del cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario (PLCO) halló un riesgo relativo para la vasectomía y el cáncer de próstata en general de 1,11 (IC del 95% = 1,03 a 1,20) en el brazo de atención habitual (con altas tasas de contaminación por cribado del PSA) frente a 1,03 (IC del 95% = 0,95 a 1,11) en el brazo de cribado (5). La importancia del sesgo debido al cribado incontrolado del PSA se observa además en el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud (HPFS) (4), que encontró un pequeño aumento del riesgo de vasectomía y de cáncer de próstata en general en un análisis ajustado por el cribado del PSA, pero esencialmente ninguna asociación en un subgrupo de hombres que recibieron un cribado intensivo del PSA.

¿Qué pasa con los estudios centrados en los cánceres de próstata avanzados, que son menos susceptibles al sesgo del cribado y abordan si la vasectomía se asocia con una enfermedad clínicamente más relevante? En este caso, las pruebas epidemiológicas son más confusas. Husby et al. (1) informan de una asociación positiva pequeña pero estadísticamente significativa con los cánceres en estadio avanzado. Los riesgos relativos del metaanálisis (7) fueron de 1,08 (IC del 95% = 0,98 a 1,20, seis estudios) para el estadio avanzado y de 1,02 (IC del 95% = 0,92 a 1,14, cinco estudios) para el cáncer letal, aunque los estudios variaron en el ajuste de los factores de confusión. En la HPFS, el riesgo relativo de cáncer de próstata letal fue de 1,19 (IC del 95% = 1,00 a 1,43) en el estudio completo y de 1,56 (IC del 95% = 1,03 a 2,36) en la subcohorte de cribado alto, lo que pone de manifiesto que el cribado puede dar lugar a factores de confusión negativos en los análisis de la enfermedad avanzada. En el PLCO, los riesgos relativos de vasectomía con cáncer de próstata letal fueron de 1,18 (IC del 95% = 0,76 a 1,83) en el brazo de atención habitual y de 0,76 (IC del 95% = 0,47 a 1,22) en el brazo de cribado con ajuste por la intensidad del cribado del PSA (ninguno, una o más veces) (5). La falta de asociaciones en el PLCO y en el metaanálisis podría reflejar una verdadera asociación nula o podría deberse a la confusión negativa residual del cribado del PSA.

Entonces, ¿en qué punto nos encontramos? Es una respuesta poco satisfactoria, pero sigue sin estar claro si la vasectomía es una causa de cáncer de próstata. En los estudios de la era del PSA sobre el cáncer de próstata en general, en los que los cánceres diagnosticados son principalmente localizados, tenemos menos confianza en que el riesgo observado sea causal. En el estudio danés, en el que un tercio de los casos eran avanzados, la interpretación del cáncer de próstata en general es diferente, aunque no se puede descartar por completo que un mayor cribado o diagnóstico subyazca a esa asociación positiva. Lo que parece menos claro es si la vasectomía se asocia causalmente con el cáncer de próstata avanzado. Aunque algunos estudios prospectivos bien diseñados no han observado asociaciones (5,7), el análisis de la EPA (4) dentro de la población altamente sometida a cribado ilustra la posibilidad de que un ajuste insuficiente por la intensidad del cribado podría subestimar una asociación de la vasectomía con un cáncer clínicamente más relevante. Esta cuestión pendiente podría abordarse con un análisis conjunto de estudios prospectivos, con un gran número de cánceres avanzados y/o letales y un análisis estratificado por intensidad de cribado. Este enfoque factible proporcionaría una mayor interpretabilidad y validez de los hallazgos con una mayor potencia.

Una consideración importante es el impacto final en la salud pública de una asociación causal: 500 000 hombres estadounidenses se someten a una vasectomía anualmente (8). Dado el posible tamaño del efecto, es probable que el número absoluto de hombres con riesgo de padecer cáncer de próstata letal debido a la vasectomía sea pequeño. Sin embargo, su estudio puede arrojar luz sobre los mecanismos subyacentes a la patogénesis del cáncer. La decisión de un hombre de someterse a la vasectomía debe decidirse en función de la totalidad de las pruebas y la consideración de los beneficios y los posibles riesgos (4).

Notas

Los doctores Mucci, Wilson y Giovannucci han publicado anteriormente sobre el tema de la vasectomía y el cáncer de próstata (véase Siddiqui et al. y Mucci et al., J Clin Oncol. 2015;33(6):670–671.). El Dr. Mucci actúa como consultor y ha prestado testimonio experto remunerado en nombre de Bayer. Tiene un contrato pendiente con AstraZeneca para llevar a cabo un proyecto de secuenciación del exoma completo en el cáncer de próstata. La Dra. Mucci es coinvestigadora principal de un registro mundial de cáncer de próstata que recibe financiación de Bayer, AstraZeneca, Janssen y Astellas.

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