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úlcera péptica
Una úlcera en el revestimiento del duodeno, el extremo inferior del esófago o el estómago (normalmente a lo largo de la curvatura menor).
SEE: úlcera de curvatura; SEE: Helicobacter pylori; SEE: úlcera de estrés; SEE: Síndrome de Zollinger-Ellison
INCIDENCIA
La enfermedad de la úlcera péptica es una enfermedad común, que afecta a alrededor del 10% de los hombres y al 5% de las mujeres a lo largo de su vida.
Causas
Las causas comunes de la úlcera péptica son factores que aumentan la producción de ácido gástrico o deterioran la protección de la barrera de la mucosa, por ejemplo los salicilatos y los AINE, el tabaquismo, la infección por H. pylori del tracto gastrointestinal superior, los trastornos hipersecretorios patológicos, el consumo de alcohol y café y el estrés fisiológico grave. Las úlceras se producen en hombres y mujeres y son más frecuentes en pacientes mayores de 65 años, con unos 1,6 millones de casos diagnosticados anualmente en EE.UU. La relación entre la úlcera péptica y el estrés emocional no se conoce del todo.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los pacientes con úlcera péptica pueden ser asintomáticos o presentar un dolor epigástrico punzante, especialmente en mitad de la noche o cuando no han ingerido alimentos durante varias horas. A veces, la acidez, las náuseas, los vómitos, la hematemesis, la melena o la pérdida de peso inexplicable pueden significar una enfermedad péptica. La ingesta de alimentos suele aliviar las molestias. Las úlceras pépticas que perforan el tracto gastrointestinal superior pueden penetrar en el páncreas, provocando síntomas de pancreatitis (dolor de espalda intenso) y peritonitis química, seguidos de peritonitis bacteriana o un abdomen agudo a medida que el contenido gastrointestinal (GI) irritante y las bacterias entran en la cavidad abdominal. La peritonitis bacteriana puede provocar sepsis, shock y muerte.
DIAGNÓSTICO
La endoscopia (esofagogastroduodenoscopia) es la mejor prueba para diagnosticar las úlceras pépticas, ya que permite la visualización directa de la mucosa y la realización de pruebas de aliento con carbono-13 urea, estudios citológicos y biopsia para diagnosticar H. pylori y descartar el cáncer. Durante la endoscopia se puede extirpar tejido, ligar vasos o inyectar esclerosantes. También pueden utilizarse series de tragos de bario o radiografías del tracto gastrointestinal superior para obtener imágenes para el diagnóstico o el seguimiento, y pueden ser la prueba inicial para los pacientes cuyos síntomas no son graves.
TRATAMIENTO
H. pylori causa la mayoría de las úlceras pépticas en el duodeno; se prescriben antibióticos (claritromicina y amoxicilina) para tratar el H. pylori, y deben administrarse fármacos antisecretores (inhibidores de la bomba de protones) como lansoprazol u omeprazol a todos los pacientes con úlceras duodenales. El bismuto u otros agentes de recubrimiento pueden utilizarse como barrera para proteger la mucosa duodenal. La úlcera péptica del estómago puede tratarse con los mismos medicamentos si las biopsias o las pruebas de aliento revelan la presencia de H. pylori. Cuando los pacientes tienen úlceras causadas por el uso de AINE o tabaco, la suspensión de estos agentes y el tratamiento con un bloqueador H2, por ejemplo, ranitidina, proporciona una cura eficaz. El análogo de la prostaglandina misoprostol también puede utilizarse para suprimir o prevenir la úlcera péptica causada por el uso de AINE. La hemorragia gastrointestinal se trata inicialmente con infusiones intermitentes de fármacos inhibidores de la bomba de protones. La gastroscopia permite entonces visualizar el lugar de la hemorragia y coagular con láser o cauterio. Cuando el tratamiento médico conservador es ineficaz, puede utilizarse la vagotomía y la piloroplastia para reducir la secreción de ácido clorhídrico y ampliar el píloro para mejorar el vaciado gástrico. Puede ser necesaria una terapia quirúrgica más extrema (incluida la resección gástrica subtotal) en casos raros de hemorragia incontrolable o perforación que se produzcan como resultado de la enfermedad de úlcera péptica.
ATENCIÓN AL PACIENTE
Se educa al paciente ambulatorio sobre los agentes que aumentan el riesgo de ulceración péptica y se le dan instrucciones específicas para evitarlos. Las instrucciones deben incluir la importancia de cumplir con los tratamientos farmacológicos prescritos, las reacciones adversas a los antagonistas de los receptores H2 y al omeprazol (mareos, fatiga, erupción cutánea, diarrea) y la necesidad de realizar exámenes y cuidados de seguimiento.
En el caso del paciente hospitalizado con hemorragia relacionada con la úlcera, la monitorización cuidadosa de las constantes vitales, el equilibrio de líquidos, los niveles de hemoglobina y las pérdidas de sangre puede mejorar el reconocimiento temprano del empeoramiento de la enfermedad. Se establece un acceso intravenoso (IV) y se administran opiáceos IV según lo prescrito para el control del dolor. El paciente se mantiene nil per os (NPO). Se reponen los electrolitos y los líquidos según sea necesario. Se explican al paciente los procedimientos de diagnóstico y tratamiento endoscópicos o de otro tipo, y se evalúan cuidadosamente los efectos de las terapias o transfusiones prescritas. Todos los cuidados del paciente se aplican después de una cirugía mayor. Se evalúa al paciente para detectar posibles complicaciones: hemorragia, shock, problemas de malabsorción (anemias por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12) y síndrome de dumping. Para evitar estos problemas, se aconseja al paciente que beba líquidos entre las comidas en lugar de con ellas, que coma de cuatro a seis comidas pequeñas, ricas en proteínas y bajas en carbohidratos, y que se acueste después de comer. Antes y después del alta, los profesionales sanitarios deben ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de afrontamiento para aliviar la ansiedad. Se enseña a los pacientes a reconocer los signos y síntomas de recurrencia de la enfermedad, por ejemplo, la emesis en forma de café, la evacuación de heces negras o alquitranadas, o el dolor epigástrico. Se advierte a los pacientes que utilizan antiácidos y tienen antecedentes de enfermedad cardíaca o cuya ingesta de sodio está restringida por cualquier motivo, que tomen sólo aquellos antiácidos que tengan bajas cantidades de sodio. Se insiste en la necesidad de una atención médica continua.