Fenómeno de Raynaud primario en un lactante: informe de un caso y revisión de la literatura
El lactante descrito en este informe se presentó con una acrocianosis unilateral al mes de edad. Se le diagnosticó RP primaria a los 9 meses. Este diagnóstico se basó en su evolución clínica y en la exclusión de otras causas de acrocianosis unilateral, como anomalías vasculares, tromboembolismo y síndrome de salida torácica. (Tabla 1) . Aunque la acrocianosis es una condición muy común en el período neonatal, la afectación de una sola mano fue un hallazgo atípico para la acrocianosis infantil. Este hallazgo proporcionó una pista para considerar la posibilidad de RP en el diagnóstico diferencial.
Durante la última década se han realizado avances significativos en la comprensión de la fisiopatología de la RP . Independientemente de la etiología subyacente, la RP se manifiesta a través del vasoespasmo de las pequeñas arterias musculares y arteriolas de los dedos . Al igual que la acrocianosis benigna de la infancia, la RP también se desencadena por la exposición al frío y al estrés emocional. Puede ser asimétrica y puede durar más que la acrocianosis benigna. Según los datos disponibles, una actividad excesiva del sistema nervioso simpático junto con un desequilibrio de sustancias vasodilatadoras y vasocontrictoras puede ser la etiología más probable de la RP . En los pacientes con RP, las neuronas cutáneas digitales muestran una liberación deficiente de un potente vasodilatador, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Esta patología primaria también puede verse exagerada por otros factores, algunos de los cuales están influenciados por el frío o los desencadenantes emocionales. Por ejemplo, en respuesta al frío, se liberan varias sustancias vasoconstrictoras como las catecolaminas, la endotelina-1 y la 5-hidroxitriptamina. Estos mediadores químicos podrían provocar la vasoconstricción de la arteria digital y los síntomas de la RP. En algunos casos, esto podría desencadenar una cascada de activación de neutrófilos y plaquetas, que a través de la liberación de agentes inflamatorios como la endotelina-1 y el TNF-alfa, contribuyen al daño endotelial observado en la RP más grave. Hay indicios de que los niveles elevados de homocisteína, un aminoácido azufrado que se ha propuesto como factor de riesgo independiente para la aterosclerosis, pueden estar relacionados con la RP. La RP parece tener un fuerte componente familiar, lo que sugiere un vínculo genético, aunque este vínculo aún no se ha aclarado. Tampoco está claro si el estreñimiento puede exagerar el desequilibrio de sustancias vasodilatadoras y vascontrictoras.
El fenómeno de Raynaud se clasifica tradicionalmente como «primario» (antes conocido como enfermedad de Raynaud) o «secundario» . La RP primaria se diagnostica cuando se produce en ausencia de enfermedades asociadas. En cambio, la RP secundaria se diagnostica en presencia de un estado de enfermedad bien definido, como el LES, la poliarteritis nodosa (PAN) o la esclerodermia (tabla 2). La RP primaria suele ser una afección benigna, pero la RP secundaria puede provocar una morbilidad significativa, incluida la gangrena digital, y puede poner en peligro la vida. De los pacientes con RP primaria, a un 13% se le diagnosticará RP secundaria. Aunque es difícil predecir a qué pacientes se les diagnosticará finalmente RP secundaria, los niños con RP secundaria pueden mostrar cambios en los capilares del pliegue ungueal. La observación directa de la microvasculatura de los pliegues ungueales con videocapilaroscopia es útil para sospechar una RP secundaria en una fase más temprana del curso clínico. En general, la presencia de capilares gigantes, campos avasculares y arquitectura irregular de los capilares del pliegue ungueal es predictiva del desarrollo de LES, PAN o esclerodermia en pacientes con RP . Según los criterios de diagnóstico mínimo de Allen y Brown, un título negativo de anticuerpos antinucleares y hallazgos negativos en la capilaroscopia son la forma más fiable de distinguir entre RP primaria y secundaria . Dado que la presentación clínica de nuestro paciente (edad, sexo, características clínicas) y los análisis de sangre eran coherentes con la RP primaria, no se evaluó la presencia de anomalías en los pliegues capilares de las uñas.
Dado que la RP es extremadamente rara en los niños, concretamente en los lactantes, los conocimientos sobre su epidemiología, espectro clínico y evolución natural son bastante limitados . La primera descripción de la RP en niños apareció en 1967, casi 100 años después de la descripción inicial de la RP por Raynaud en 1862 . Este informe describía una serie de 6 niños (de 2,5 a 5 años de edad) con RP clásica. Desde 1967, sólo hay un puñado de informes sobre la RP en niños. En general, las niñas están más predispuestas a desarrollar RP y el inicio de la RP suele producirse alrededor de la menarquia, lo que implica la influencia de las hormonas ováricas en la patogénesis de esta entidad . La RP primaria es más común en los niños que la secundaria. Informes anteriores en niños sugieren la asociación de la RP con enfermedades reumáticas en niños . Al igual que en la literatura para adultos, los estudios pediátricos sugieren que los ANA positivos y las anomalías de los capilares del pliegue ungueal pueden estar asociados a la RP secundaria.
El mayor estudio de cohortes en niños proporcionó más información sobre la epidemiología de la RP en los niños y mostró que la RP es muy heterogénea en los niños . Aunque la exposición al frío fue el desencadenante primario en la mayoría, (~70% de los niños) ~10% no tenía ningún desencadenante conocido. La RP primaria seguía un patrón bimodal de edad de inicio que afectaba a los niños pequeños y a la población adolescente. La mitad de estos niños experimentaron síntomas adicionales como dolor, hormigueo y entumecimiento. Curiosamente, el 11% (9/82) de los niños con RP primaria fueron mal diagnosticados como «acrocianosis» y 4 de ellos eran menores de 2 años. Estos 4 niños experimentaron uniformemente un cambio de color monofásico o bifásico que afectaba a toda la mano, el pie o ambos bajo la influencia del frío o sin una causa aparente. Sólo hay dos informes de casos que describen la RP en bebés. Ambos bebés se presentaron a los 5 meses de edad con una enfermedad grave y requirieron tratamiento con vasodilatadores. Un paciente descrito por Sayre presentó inicialmente una afectación predominante del pie derecho. Sus síntomas eran unifásicos y duraron 72 horas antes de la presentación. A los 9 meses de edad, mostró también afectación de los dedos. Un bebé descrito por Krigel et al. se presentó con acrocianosis en los dedos de los pies durante 3 días antes del ingreso y mostró la clásica RP con cambios de color trifásicos. El bebé evolucionó hasta desarrollar una gangrena digital. Este paciente falleció a los 8 meses de edad debido a un colapso vasomotor. Los estudios de la autopsia revelaron el diagnóstico de PAN, apoyando así la RP secundaria como causa subyacente de su acrocianosis. Nuestro paciente se presentó a una edad más temprana con síntomas leves, pero su cianosis duró casi 48-72 horas, de forma similar a estos dos casos. Dado que los APLA transitorios se han descrito en mujeres embarazadas, nuestro trabajo inicial se centró en evaluarle a él y a su madre en busca de estos anticuerpos para descartar que la transferencia transplacentaria de estos anticuerpos contribuyera a la presentación clínica.
Nuestro paciente fue evaluado en busca de factores de riesgo genéticos de trombosis debido a la preocupación por la trombosis unilateral en su presentación y a los antecedentes familiares de infartos en edades tempranas. Era homocigoto para la mutación MTHFR C677T. La mutación de la MTHFR puede asociarse a la hiperhomocisteinemia y se ha demostrado que los niveles elevados de homocisteína se asocian a una disminución de la vasodilatación tanto en modelos animales como en humanos. Asimismo, se ha demostrado que los pacientes con RP tienen niveles elevados de homocisteína en comparación con los controles normales. En nuestro caso, los niveles de homocisteína del paciente eran normales, lo que hace que esta sea una etiología menos probable para su RP. Sin embargo, aún no se ha aclarado si la mutación de la MTHFR desempeña por sí misma un papel directo en la inestabilidad vascular.
También se evaluó a nuestro paciente en busca de causas sistémicas de cianosis central, como la metahemoglobinemia y la cardiopatía cianótica congénita. Por lo general, esta evaluación no es necesaria en los niños con acrocianosis unilateral. Sin embargo, la ansiedad de la madre y la imposibilidad de ofrecer un pronóstico a largo plazo de este bebé obligaron al equipo médico a realizar la evaluación exhaustiva. Aunque durante los dos años de seguimiento no hubo indicios de otros trastornos que pudieran ser causantes del desarrollo de la RP, es posible que en el futuro su condición subyacente se haga clínicamente evidente.
El manejo de la RP es generalmente de apoyo y depende de su diagnóstico preciso. Las formas leves de RP primaria pueden controlarse mediante enfoques no farmacológicos, como evitar la exposición al frío o al estrés emocional. En los casos moderados o graves, se requiere un tratamiento vasodilatador que incluya bloqueadores de los canales de calcio, ya sea sistémico o tópico, para aliviar el vasoespasmo. En raras ocasiones se han utilizado infusiones de prostaciclina, agentes antiplaquetarios y terapias antitrombóticas con éxito variable.
La cirugía se reserva para los casos extremos y generalmente implica la simpatectomía digital . En las formas graves del trastorno, la infusión intravenosa de prostaciclina, así como los antagonistas de los receptores de endotelina-1 y los inhibidores específicos de la fosfodiesterasa-5 se están convirtiendo en el tratamiento de elección. Entre los agentes en investigación para el tratamiento de la RP se encuentran los bloqueadores selectivos de los receptores adrenérgicos alfa-2c, los inhibidores de la proteína tirosina quinasa y de la Rho-quinasa, así como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. En los pacientes con RP secundaria, el tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental para controlar los episodios de RP.