Fractura metacarpiana
Por Scott Kaar, M.D.
Una fractura metacarpiana es una fractura (rotura) de los huesos tubulares dentro de la palma de la mano (metacarpianos). Clásicamente se producen en el hueso metacarpiano del dedo pequeño en boxeadores o atletas de otros deportes o actividades. Por ello, este tipo de fractura ha pasado a conocerse como «fractura de boxeador». Cada uno de los dígitos de la mano tiene asociado su correspondiente hueso metacarpiano, y cualquiera de estos metacarpianos puede fracturarse durante un impacto de alta energía en la mano de un atleta.
Estas lesiones también son comunes en otros deportes además del boxeo. Por ejemplo, Ronnie Brown, de los Miami Dolphins, y Tony Romo, de los Dallas Cowboys, pasaron un tiempo en la sala de emergencias por sufrir una fractura metacarpiana, al igual que Jason Terry, de los Mavericks, que fue operado para solucionar su fractura metacarpiana.
Anatomía del metacarpo
Los metacarpianos son los huesos tubulares que comprenden la mayor parte del espacio de la palma de la mano. Cada uno de los dedos (dígitos) tiene su correspondiente metacarpiano que une los huesos de la muñeca con las falanges (huesos individuales de los dedos). 
Hay tendones flexores en el lado de la palma de los metacarpianos que actúan para flexionar, o doblar los dedos como al cerrar el puño. Hay tendones extensores en el dorso de la mano que actúan para extender o enderezar los dedos. Entre los huesos metacarpianos se encuentran los pequeños músculos intrínsecos (los músculos interóseos y lumbricales) que ayudan a controlar el movimiento fino de los dedos. Cuando se produce una fractura metacarpiana, los flexores de los dedos y los músculos intrínsecos actúan conjuntamente para doblar la fractura hacia la palma de la mano (angulación dorsal del vértice). El grado de flexión de la fractura depende en cierta medida de la fuerza que haya causado la lesión en primer lugar. Una lesión de mayor fuerza puede conducir a una mayor flexión (desplazamiento de la fractura).
En la mano normal de un atleta no lesionado, hay menos movimiento en las articulaciones de los dedos índice y largo y más movimiento en los dedos anular y pequeño. El mayor movimiento en los dos dedos menores permite una mayor angulación aceptable a medida que la fractura se cura. Esto se debe a que el mayor movimiento normal de estos dos huesos metacarpianos puede permitir que la mano se adapte a cualquier deformidad permanente. Por otro lado, los dedos índice y largo tienen una menor capacidad de adaptación a la flexión de la fractura metacarpiana porque tienen menos movimiento natural. El movimiento normal de los metacarpianos puede observarse cuando se cierra el puño con fuerza mientras se observa cómo se doblan más hacia dentro los dedos anular y meñique del dorso de la mano.
Diagnóstico
Un deportista lesionado describirá un golpe fuerte en la mano. A menudo se deberá a una lesión por puñetazo o a un golpe directo por una caída o una lesión por aplastamiento. La mano será muy dolorosa, sobre todo en el hueso metacarpiano específico que se ha fracturado. Habrá hinchazón, a menudo considerable, así como hematomas directamente sobre la lesión. Pueden tener dificultad para mover los dedos debido a la cantidad de dolor de la fractura.
En la exploración física, la mano del atleta estará más sensible sobre el metacarpiano lesionado. Puede haber extremos de fractura palpables en el hueso que se pueden sentir al moverse si se presionan. Si la fractura es angular, la mano puede estar doblada hacia dentro, hacia la palma de la mano, y puede haber un punto palpable en el vértice de la fractura. Un aspecto importante de la exploración física es si existe una deformidad rotacional de la fractura. Esto puede evaluarse pidiendo al paciente que cierre el puño. Al hacerlo, los dedos deben alinearse correctamente y estar paralelos. Si el dedo correspondiente al metacarpiano fracturado no se alinea correctamente con los dedos circundantes, lo más probable es que los extremos de la fractura estén rotados. Cuando esto ocurre, a menudo el dedo lesionado se desprende por debajo o por encima de un dedo adyacente.
Una fractura metacarpiana puede producirse en cualquier deporte, aunque el mayor riesgo se da en aquellos deportes en los que existe el riesgo de que se produzca un impacto de alta energía en la mano del deportista. Clásicamente, esto ocurre en los boxeadores y otros atletas involucrados en las artes marciales. Sin embargo, otros deportes de impacto, como el fútbol y el rugby, hacen que las manos de los competidores corran el riesgo de impactar contra elementos como los cascos y las protecciones de los jugadores contrarios, así como contra el propio suelo.
Causas
Una fractura metacarpiana se produce cuando la mano golpea otro objeto con la fuerza suficiente para provocar la rotura de los huesos metacarpianos. Esto ocurre comúnmente durante un golpe con el puño cerrado. Al hacerlo, los nudillos (las cabezas de los metacarpianos) golpean directamente contra un objeto duro y toda la fuerza del golpe se transmite directamente a través de los metacarpianos. Esto explica por qué los boxeadores son susceptibles de sufrir estas fracturas, especialmente cuando alguien lanza un golpe sin la protección de los guantes. Una lesión por aplastamiento en la mano también puede causar una fractura metacarpiana, como cuando alguien aterriza directamente sobre la mano del deportista.
Tratamiento
Tratamiento inicial – férula de fractura metacarpiana
El tratamiento inicial consiste en utilizar una férula de fractura metacarpiana en la mano. Al hacerlo, la férula dura no rodea circunferencialmente la mano y el antebrazo, sino que parte de la circunferencia es sólo una envoltura suave para permitir que se produzca la hinchazón. Las puntas de los dedos suelen estar fuera de la férula y se dejan libres para permitirles algo de movimiento y que no se pongan rígidas.
Tratamiento posterior
Después de un examen más detallado y de la realización de radiografías, la siguiente decisión es si la cirugía es necesaria o no. En la gran mayoría de los casos, la fractura está suficientemente alineada y no hay demasiada deformidad de los extremos del hueso. Se puede aceptar una mayor deformidad en el dedo anular y el meñique sin necesidad de cirugía, ya que estos dedos tienen una mayor capacidad de compensación porque tienen más movimiento que los dedos índice y largo. Cualquier tijera significativa es inaceptable para ser tratada de forma cerrada ya que esta deformidad es mal tolerada incluso después de la curación de la fractura.
Si la fractura metacarpiana está realmente alineada dentro de un rango aceptable, entonces la férula de fractura metacarpiana del paciente se cambia por un yeso circunferencial duro en muchos casos. En algunos casos en los que la fractura no se desplaza (se desplaza) en absoluto o muy poco, se puede considerar la posibilidad de utilizar una férula desmontable, aunque el deportista acepta el riesgo de que los extremos óseos de la fractura se desplacen aún más, especialmente si la mano recibe un segundo impacto. En la mayoría de los casos, la fractura metacarpiana se cura bien y lo hace en el transcurso de 6 a 8 semanas. Durante ese tiempo se puede retirar la escayola después de un tiempo y cambiarla por una férula extraíble. Las radiografías se revisan cada pocas semanas para asegurarse de que la fractura se está curando correctamente y de que los extremos del hueso mantienen su alineación.
Cuándo ver al médico
Cientos de atletas sufren lesiones agudas todos los días, que pueden tratarse de forma segura en casa utilizando el principio P.R.I.C.E.. Pero si hay signos o síntomas de una lesión grave, se deben prestar primeros auxilios de emergencia mientras se mantiene al deportista tranquilo y quieto hasta que llegue el personal de los servicios de emergencia. Los signos de una situación de emergencia en la que se debe buscar atención y tratamiento médico pueden ser
- Hueso o articulación claramente deformados o rotos
- Inflamación y/o dolor intenso,
- Respiración o pulso inestable
- Disorientación o confusión
- Parálisis, hormigueo o entumecimiento
Además, un deportista debe buscar atención médica si los síntomas agudos no desaparecen tras el reposo y el tratamiento en casa utilizando el P.R.I.C.E principio.
¿Qué imágenes son necesarias para una fractura metacarpiana?
El diagnóstico definitivo de una fractura metacarpiana requiere una serie de radiografías de la mano para evaluar claramente los huesos de la mano, incluidos los metacarpianos. En ciertos casos en los que la fractura debe verse con mayor detalle, se puede considerar la posibilidad de realizar una tomografía computarizada, pero esto es muy poco habitual. Otras pruebas de imagen, como la resonancia magnética, casi nunca son necesarias para una fractura metacarpiana aislada, ya que normalmente no aportan más información que una radiografía normal. Si se sospecha de otras lesiones, pero no se ven claramente en las radiografías, podrían considerarse otras pruebas.
¿Es necesaria la cirugía de la fractura metacarpiana?
La estabilización quirúrgica es necesaria para las fracturas metacarpianas en las que hay demasiada flexión (angulación) o desplazamiento en el lugar de la fractura. Normalmente, alrededor de 15° es la cantidad máxima de angulación tolerada en los metacarpianos de los dedos índice y largo, mientras que 35° es aceptable para el dedo anular, y 50° se suele tolerar en el dedo pequeño. Además, si se produce una tijera que indica una rotación inaceptable de los extremos de la fractura, debe considerarse la posibilidad de fijarlos. A veces es posible intentar realinear la fractura (reducción cerrada) sin necesidad de realizar una incisión. Si tiene éxito, el paciente puede ser tratado con una escayola como se ha indicado anteriormente.
Otras razones menos comunes para la cirugía incluyen una fractura en la que la piel suprayacente está rota y la herida se comunica con los huesos fracturados (fractura abierta). En este caso, la cirugía suele ser necesaria para limpiar la herida y disminuir la posibilidad de una infección. En estas lesiones, la fractura del metacarpiano puede ser inestable porque el tejido blando que rodea los huesos suele estar peor lesionado y, por tanto, proporciona menos estabilidad a la fractura. Por último, en raras ocasiones puede haber una laceración del tendón que se produce al mismo tiempo que la fractura del metacarpiano. En estas lesiones, la fractura suele fijarse al mismo tiempo que se repara el tendón.
Cirugía de la fractura metacarpiana
Un deportista lesionado con una fractura metacarpiana que requiere una estabilización operativa es llevado al quirófano y sedado o sometido a anestesia general para relajar al paciente y permitir la manipulación de la fractura. A veces los extremos de la fractura pueden realinearse y fijarse con clavos sin necesidad de una gran incisión. Sin embargo, muchas veces se necesita una incisión y se consigue una visualización directa de los extremos de la fractura. La fractura se realinea (se reduce) bajo visualización directa y luego se fija en su lugar con clavos, tornillos o placas y tornillos (fijación interna de reducción abierta). A continuación, la fractura se inmoviliza durante un periodo de tiempo para proteger la incisión y la fractura.
Tiempo de recuperación de la fractura metacarpiana
Después de una fractura metacarpiana tratada de forma operativa o no operativa, la mano y la muñeca del paciente se inmovilizan con una férula, un yeso o, a veces, una férula extraíble mientras se cura. Se toman radiografías periódicamente para asegurarse de que la fractura mantiene su alineación adecuada y sigue curándose. Las fracturas metacarpianas suelen tardar unos meses en curarse, pero el momento exacto en que un atleta puede volver a practicar su deporte depende de la estabilidad de la fractura y del riesgo de que se vuelva a desplazar, con el que el atleta y el médico que lo trata se sientan cómodos. En algunos deportes, el atleta puede entrenar o competir incluso con una escayola, como por ejemplo correr, mientras que en otros, como la natación, es prácticamente imposible participar hasta que no se lleve una férula o una escayola. A veces, en los deportes de colisión, como el fútbol, un atleta puede competir con una férula protectora extraíble mientras la fractura sigue curándose, aunque esto sólo suele ser posible en determinadas posiciones, como las de linieros y defensas, porque no dependen tanto de la sujeción del balón.
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