Insulin Detemir
2.15.10 Insulina
La parte endocrina del páncreas produce y secreta insulina, glucagón y somatostatinas. De importancia clínica es, sobre todo, la alteración de la producción de insulina. El glucagón es importante para la regulación inversa en la hipoglucemia.
Durante el embarazo, la sensibilidad a la insulina cambia: durante la octava a la duodécima semana, hay una mayor sensibilidad a la insulina con un mayor riesgo de hipoglucemia, mientras que en la segunda mitad del embarazo, la sensibilidad a la insulina disminuye. Por lo tanto, el tratamiento con insulina debe adaptarse constantemente a los requisitos cambiantes del metabolismo alterado de la glucosa en el embarazo. Inmediatamente después del parto, la sensibilidad a la insulina original vuelve a la normalidad. Por lo tanto, la DMG desaparece.
La insulina humana, a diferencia de los antidiabéticos orales, no atraviesa la placenta. Se puede conseguir un mejor control de la glucemia y ventajas para el estado del recién nacido si se administra un régimen intensificado de dosis de insulina con al menos tres inyecciones diarias de insulina de acción corta preprandiales, quizás complementadas con una dosis de insulina de acción prolongada por la noche, o cuando se utiliza una bomba de insulina. Si esto no fuera posible en el caso de las mujeres con diabetes de tipo 2 o DMG, podría considerarse una terapia convencional intensificada, es decir, la administración por separado de insulina basal y prandial o incluso de insulina mixta con una proporción suficiente de insulina de acción corta.
La amplia experiencia con la terapia de sustitución con insulina humana en las diabéticas embarazadas no ofrece indicios de efectos embriotóxicos o teratogénicos. Esto también se aplica a las altas dosis de insulina, que a menudo son necesarias en el tercer trimestre, debido a la alta resistencia a la insulina como resultado del sobrepeso y la obesidad en las mujeres embarazadas con diabetes tipo 2, Por lo tanto, la insulina humana, de la que se dispone de 25 años de buena experiencia en todo el mundo, es el fármaco de primera elección para las mujeres embarazadas.
Desde hace muchos años, existen análogos de la insulina: la insulina lispro de acción corta, la insulina aspart y la insulina glulisina, así como la insulina glargina de acción prolongada y la insulina detemir. Los requisitos de los análogos de la insulina, además de un buen control glucémico, son que no atraviesen la placenta, que apenas produzcan anticuerpos y que tengan una actividad mínima de IGF-I, un parámetro para el fomento de la retinopatía. La insulina lispro y la insulina aspart alcanzan concentraciones plasmáticas máximas el doble de altas en la mitad de tiempo que la insulina regular y pueden, por tanto, inyectarse inmediatamente antes de comer.
La insulina lispro se ha estudiado bastante bien en casi 1.000 embarazos, en gran parte en estudios retrospectivos o prospectivos más pequeños (es decir, Durnwald 2008, Scherbaum 2002). Sin embargo, actualmente no se dispone de controles (por ejemplo, Wyatt 2005, Garg 2003, Masson 2003). No se ha observado un aumento de la tasa de malformaciones congénitas (i.e. Lapolla 2008, Wyatt 2005). La consecución del control de la glucosa con la insulina lispro es comparable a la de la insulina humana. Todavía no se ha observado un agravamiento de la retinopatía diabética con la insulina lispro, pero tampoco se ha estudiado lo suficiente (por ejemplo, Loukovaara 2003, Persson 2002, Buchbinder 2000). La producción de anticuerpos contra la insulina con el tratamiento con insulina lispro y con insulina humana es igualmente baja.
La experiencia con la insulina aspart es más completa en la medida en que no sólo existen pequeños estudios con diferentes diseños, sino también un estudio multicéntrico aleatorizado europeo de 322 diabéticas embarazadas, que recibieron insulina aspart o insulina humana manteniendo la sustitución basal con insulina de acción prolongada o retardada. No hubo diferencias significativas en la tasa de hipoglucemia, los niveles de HbA1c y la progresión de la retinopatía (Mathiesen 2007). Hubo una ligera tendencia en el grupo de aspart a menos abortos espontáneos y nacimientos prematuros. Además, la insulina aspart se asoció en 157 mujeres embarazadas con menores niveles de glucosa en sangre posprandial y menos episodios de hipoglucemia en comparación con 165 mujeres embarazadas tratadas con insulina humana (Kinsley, 2007) La tasa de malformaciones, la mortalidad perinatal y el estado de los recién nacidos fueron similares (Hod 2008, Kinsley 2007). En un subgrupo de 97 mujeres, se realizaron mediciones comparativas de anticuerpos específicos de insulina aspart o insulina humana en la madre y en la sangre del cordón umbilical. Además, en ambas cohortes, se buscaron los anticuerpos reactivos cruzados pertinentes en las madres y en la sangre del cordón umbilical y se determinó una correlación entre la concentración de estos anticuerpos en la madre y en la sangre del cordón umbilical. No se observaron diferencias significativas entre la insulina aspart y la insulina humana (McCance 2008). Se encontraron resultados similares en un pequeño estudio de Pettitt (2007). La insulina aspart está aprobada específicamente para el embarazo.
No se dispone de experiencia sobre la insulina glulisina (Lambert 2013).
Aunque se dispone de una serie de pequeños estudios o series de casos retrospectivos sobre la tolerancia a la insulina glargina durante el embarazo, en los que participaron un total de unas 650 mujeres embarazadas. Con frecuencia, se trata de series de casos retrospectivas sin controles (por ejemplo, Henderson 2009); los diseños de los (pequeños) estudios comparativos son muy diferentes. Un estudio de casos y controles de 64 mujeres embarazadas (20 con diabetes tipo 1 y 44 con DMG), entre las cuales la mitad se había inyectado insulina glargina o insulina humana de acción intermedia en el tercer trimestre, no mostró diferencias significativas con respecto a las complicaciones neonatales, la macrosomía y la hipoglucemia (Price 2007). Un pequeño estudio prospectivo de cohortes (Negrato 2010) sobre 56 mujeres tratadas, así como un estudio con 52 mujeres embarazadas (Fang 2009) tratadas con insulina glargina, llegaron a conclusiones similares de que no hay diferencias entre la insulina glargina y la insulina NPH con respecto al resultado del embarazo. Un estudio prospectivo reciente con 46 mujeres tratadas con insulina glargina en comparación con la insulina detemir no encontró ninguna diferencia con respecto al control glucémico y el resultado del embarazo (Callesen 2013). Un metaanálisis de 331 mujeres embarazadas tratadas con insulina clargina en comparación con 371 mujeres embarazadas tratadas con insulina NPH tampoco encontró ninguna diferencia en los resultados del embarazo (Pollex 2011). Ningún estudio ha podido rebatir los indicios previos de que la retinopatía puede empeorar cuando se administra insulina glargina durante el embarazo (Gallen 2008).
La experiencia con la insulina detemir es limitada. Existen series de casos retrospectivas con 10 mujeres embarazadas que tenían diabetes mellitus tipo 1, tras una terapia continua con insulina detemir, de las que no se pudo deducir ni un riesgo especial ni una mayor seguridad de la terapia durante el embarazo (Lapolla 2009). El reciente estudio prospectivo de Callesen (2013) sobre 67 mujeres tratadas durante el embarazo con insulina detemir no describió ninguna diferencia respecto al tratamiento con insulina glargina.
Recomendación
La diabetes mellitus tipo 1 debe estar bien controlada con insulina antes del embarazo. La insulina humana es el fármaco de elección. Una mujer que esté bien controlada con insulina lispro o insulina aspart no debe ser cambiada durante el embarazo. Sin embargo, los análogos de acción prolongada deben suspenderse y sustituirse. Las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 o DMG, que no pueden ser tratadas adecuadamente con dieta, deben recibir insulina humana. Además, si los niveles de azúcar en sangre están en un umbral crítico y hay macrosomía fetal, debe instaurarse un tratamiento con insulina. En las mujeres embarazadas que ya requieren insulina, la necesidad puede aumentar considerablemente. Para el control de la terapia, debe utilizarse también la biometría ecográfica del feto en crecimiento. Dado que los glucocorticoides y los tocolíticos limitan la tolerancia a los hidratos de carbono de la madre, es aconsejable realizar controles metabólicos especialmente cuidadosos cuando se administran estos medicamentos.