Intususcepción intestinal en adultos: Piense en el cáncer

Intususcepción intestinal en adultos: Piense en el cáncer

Abstract

La intususcepción es un fenómeno poco frecuente en los adultos y suele presentarse con obstrucción intestinal. A diferencia de la intususcepción infantil, la intususcepción en adultos rara vez es idiopática y con frecuencia se asocia a causas secundarias como tumores benignos y malignos. Aunque la mayoría de los casos se tratan quirúrgicamente, los datos emergentes sugieren un enfoque de gestión más conservador para los pacientes con intususcepción adulta de segmento corto y sin características de alto riesgo, como obstrucción intestinal, masa observada en las imágenes, afectación del colon o síntomas constitucionales de malignidad. Presentamos un caso poco frecuente de invaginación intestinal en adultos debido a un adenocarcinoma insospechado del yeyuno, tratado con éxito con resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante. Estamos a favor del enfoque quirúrgico en lugar del conservador para los pacientes adultos con intususcepción para evitar que se pierdan los tumores malignos insospechados que no se visualizan fácilmente en los estudios de imagen.

© 2020 El autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La intususcepción intestinal representa un tipo raro de obstrucción intestinal y se define como un telescopio del asa proximal del intestino (intusceptum) dentro del asa distal (intussuscipiens), lo que resulta en la obliteración del lumen . Aunque es frecuente en los niños, la invaginación intestinal en adultos es extraordinariamente rara, con una incidencia estimada de unos 2 casos/1.000.000 de habitantes al año. La invaginación infantil suele ser idiopática (primaria) y en la mayoría de los casos afecta al íleon, pero rara vez puede afectar al estómago, al colon y al resto del intestino delgado. Es más frecuente en niños varones de entre 4 y 10 meses de edad. Curiosamente, la vacuna tetravalente contra el rotavirus se asocia a un riesgo ligeramente mayor de invaginación intestinal entre los niños vacunados (1,5 casos de más por cada 100.000) . Por otra parte, la IA está asociada a una patología subyacente (secundaria) en el 90% de los casos y afecta por igual a hombres y mujeres . La IA se produce en el intestino delgado en el 52% de los casos y en el intestino grueso en el 38%, con un 10% de afectación del estómago y de los estomas quirúrgicos . Los síntomas clínicos de la IA son variables y a menudo inespecíficos. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos, heces con sangre, cambios en los hábitos intestinales y/o distensión abdominal. La exploración clínica puede revelar distensión abdominal o sensibilidad abdominal difusa, pero con frecuencia no muestra ninguna anomalía. La ambigüedad de estos hallazgos clínicos y su similitud con muchas otras afecciones más comunes, como las enfermedades inflamatorias del intestino, la obstrucción intestinal por adherencias peritoneales y la gastroenteritis infecciosa, hacen que el diagnóstico clínico de la IA sea bastante difícil. El diagnóstico de la AI requiere un alto índice de sospecha, lo que a menudo hace necesario el uso de estudios de imagen como la tomografía computarizada (TC) . En particular, el uso médico generalizado de la TC ha aumentado la tasa de diagnóstico preoperatorio de la AI. Aunque más del 80% de los casos en niños pueden reducirse con enemas hidrostáticos, la mayoría de los casos de IA requieren una intervención quirúrgica . La invaginación intestinal no tratada puede poner en peligro la vida del paciente, ya que comienza con una distensión intestinal progresiva, que a su vez provoca un aumento de la presión intraluminal, lo que a la larga conduce a una isquemia microvascular, necrosis tisular con la consiguiente perforación intestinal y peritonitis . Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos de la IA son fundamentales para evitar estas complicaciones. En este informe, presentamos un caso de IA debida a una neoplasia yeyunal maligna subyacente que fue diagnosticada y tratada eficazmente. También discutimos algunos de los procedimientos diagnósticos e intervenciones terapéuticas empleadas en el manejo de la IA.

Presentación del caso

Una mujer de 69 años, no diabética, se presentó con alteración del estado mental, náuseas, vómitos y malestar abdominal difuso durante 3 días. No refería hematoquecia ni melena, pero admitía falta de apetito y pérdida de peso de 6 libras en los últimos 6 meses. Sus antecedentes médicos eran positivos para fibrilación auricular, artritis reumatoide, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertiroidismo. Tenía una historia de anemia por deficiencia de hierro durante 2 años con una hemoglobina nadir de 7,4. La esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia realizadas 2 años antes de la presentación no revelaron ninguna fuente de sangrado. La paciente fue tratada con suplementos de hierro por vía oral y la hemoglobina mejoró hasta 11,7. No tenía cirugías abdominales previas. Fumaba entre 5 y 9 cigarrillos al día durante más de 20 años, pero negaba haber consumido alcohol o drogas ilícitas. No tenía antecedentes familiares de enfermedades malignas. La exploración reveló una presión arterial de 139/70, un pulso de 91/min, una temperatura de 97,6°F, una saturación de oxígeno del 100% en aire ambiente y un peso de 120 lbs. Su examen de cabeza y cuello reveló un exoftalmos leve sin linfadenopatía cervical o supraclavicular. Los exámenes pulmonares y cardíacos eran normales. El abdomen estaba moderadamente distendido con sensibilidad difusa, y sus extremidades no tenían edema.

En la presentación, el recuento sanguíneo completo (CBC) mostraba un recuento de glóbulos blancos de 5.100/µL, hemoglobina de 8,4 g/dL, volumen corpuscular medio de 81,9 fl, y recuento de plaquetas de 172.000/µL. La analítica de un año antes mostraba una hemoglobina de 10 g/dL. En el momento del ingreso, se le encontró una glucosa de 41 mg/dL (probablemente secundaria a una disminución de la ingesta oral), que fue tratada con éxito mediante dextrosa intravenosa. Tras la mejora del estado mental y la administración de una hidratación adecuada, se realizó un TAC de abdomen y pelvis que reveló una obstrucción intestinal de alto grado debido a una intususcepción del intestino delgado (Fig. 1). Se identificó un punto de transición en la parte media de la pelvis, pero no se pudo ver ninguna masa. La laparotomía confirmó la intususcepción (Fig. 2), y se resecaron 10 cm del yeyuno medio. La anatomía patológica reveló un adenocarcinoma invasivo yeyunal moderadamente diferenciado de 5 cm con áreas focales de necrosis (Fig. 3). No había evidencia de invasión linfovascular. Todos los márgenes quirúrgicos eran negativos y sólo uno de los tres ganglios linfáticos resecados era positivo. Una TC de tórax no reveló evidencia de enfermedad metastásica. Se clasificó como T3N1M0 (estadio III). Tras recuperarse de la operación, recibió 12 ciclos de quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino, que toleró bien. La repetición de la tomografía computarizada después de la finalización de la terapia no reveló ninguna evidencia de recurrencia. La repetición del hemograma fue normal, con una hemoglobina de 14,1 g/dl. Sigue viva sin evidencia de enfermedad 2 años después de la presentación inicial.

Discusión

La AI es una entidad clínica poco frecuente con potencial de complicaciones graves si no se reconoce y trata con prontitud. A menudo se clasifica según su localización en entero-entérica (confinada en el intestino delgado), colo-cólica (confinada en el intestino grueso), ileo-cólica (cuando el íleon terminal prolapsa hacia el colon ascendente), e ileo-cecal (cuando la válvula ileo-cecal es el punto principal de la invaginación) . También puede clasificarse según su etiología en benigna, maligna e idiopática. Más del 90% de los casos pediátricos son idiopáticos. Se cree que la hipertrofia de los tejidos linfáticos del íleon terminal, conocida como mancha de Peyer, es el punto principal de la invaginación intestinal en los niños y puede ser desencadenada por infecciones víricas . Por otro lado, la etiología de la IA incluye el carcinoma, el divertículo de Meckel, el divertículo colónico, el linfoma, el lipoma, las estenosis, las lesiones metastásicas, los pólipos o las lesiones inflamatorias. El adenocarcinoma representa el 30% de todas las invaginaciones intestinales en adultos y el 66% de las invaginaciones colónicas.

La presentación clásica de la invaginación infantil, que incluye la tríada de dolor abdominal cólico, heces de gelatina de grosella y una masa abdominal sensible palpable en forma de salchicha, rara vez se encuentra en adultos. La mayoría de los pacientes presentan síntomas y signos de obstrucción intestinal. Aunque los síntomas suelen aparecer de forma aguda, pueden ser subagudos o crónicos, especialmente en la invaginación colónica.

En los niños, la ecografía abdominal proporciona una prueba de detección rápida y sensible para la invaginación y puede revelar el «signo del donut» y la «apariencia de pseudo-riñón». En los adultos, la TC resultó ser más precisa . En un estudio, la precisión diagnóstica de la TC fue de casi el 100%. El aspecto de la TC suele incluir una «diana», un «ojo de buey» o lesiones de doble anillo en forma de salchicha. Por otro lado, la ecografía resultó ser menos fiable en los adultos, debido al edema intestinal, los niveles de aire-líquido y las mayores cargas fecales.

Las modalidades de tratamiento de la invaginación intestinal son variables. Dado que la ileocólica es el tipo más común que se observa en los niños, la reducción suele tener éxito mediante el uso de edema neumático o hidrostático. Además, las intususcepciones entero-entéricas suelen reducirse espontáneamente. Como alternativa, las IA se tratan históricamente de forma quirúrgica. No existen ensayos clínicos aleatorios que comparen los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos para las IA. Sin embargo, un estudio reciente sugiere que hasta el 82% de las intuscepciones radiológicas pueden tratarse con éxito y seguridad de forma no quirúrgica. No obstante, este enfoque debe emplearse con gran precaución para evitar pasar por alto afecciones subyacentes potencialmente graves, como la malignidad. El enfoque operativo es necesario en los pacientes que presentan obstrucción intestinal, los que tienen una masa observada en las imágenes, los que tienen síntomas constitucionales de malignidad (como pérdida de peso, anorexia, sudores nocturnos, etc.) y los que tienen intususcepción colo-cólica e ileo-cólica (dada su mayor asociación con la malignidad). Los adultos con intususcepciones entero-entéricas de menos de 3,5 cm y sin ninguna de las características mencionadas suelen ser autolimitadas y se puede considerar un tratamiento no quirúrgico . Nuestra paciente fue tratada quirúrgicamente ya que presentaba una obstrucción del intestino delgado y una pérdida de peso significativa (14% de su peso corporal); ambas cosas eran preocupantes para la malignidad subyacente. Cuando se realiza una intervención quirúrgica, la intususcepción debe reducirse quirúrgicamente en los niños y resecarse en los adultos. Si se sospecha de malignidad subyacente, debe buscarse la resección oncológica en bloque del intestino afectado y del mesenterio asociado. En las intususcepciones colo-cólicas, la colonoscopia preoperatoria puede ser útil para identificar la patología subyacente y puede ayudar a planificar la cirugía adecuada. Sin embargo, la biopsia colónica debe realizarse con precaución debido al mayor riesgo de perforación por isquemia tisular . El pronóstico de la IA depende en gran medida de la patología subyacente. Si se detecta una neoplasia, debe instaurarse un tratamiento antineoplásico adecuado en el postoperatorio si está clínicamente indicado.

En conclusión, la IA puede ser una manifestación de afecciones graves, como una neoplasia. Si bien se propuso un manejo conservador en pacientes de bajo riesgo, nosotros favorecemos el enfoque quirúrgico para evitar que se pierda una malignidad potencialmente curable como en nuestra paciente. La cirugía oncológica y la posterior terapia antineoplásica deben emplearse en estos pacientes para optimizar los resultados clínicos.

Declaración de ética

La paciente dio su consentimiento informado por escrito para la publicación. Se le proporcionó una copia del manuscrito.

Declaración de divulgación

Todos los autores declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados con este estudio.

Fuentes de financiación

Los autores no recibieron ninguna financiación.

Contribuciones de los autores

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, obtuvo el consentimiento del paciente, atendió al paciente, reunió los datos del paciente, revisó la literatura, escribió el borrador inicial del manuscrito y revisó las versiones posteriores. Haidy Elazzamy, MD, revisó la patología del espécimen resecado, preparó la figura patológica para el manuscrito, y revisó y editó el manuscrito. Zyad Kafri, MD, MS, revisó, editó y supervisó el proceso de construcción del manuscrito hasta su versión final.

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