La anatomía de la mano
Las laceraciones nerviosas y tendinosas (es decir, cortes profundos) de la mano son una lesión relativamente común. Tratar estas lesiones adecuadamente es importante para mantener a largo plazo la sensibilidad y las funciones motoras de la mano lesionada.
Hay 3 nervios principales en la mano: el nervio radial, el nervio cubital y el nervio mediano.
- Situado a nivel de las manos, el nervio radial es un nervio puramente sensorial. Suministra sensibilidad al dorso (dorsal) del dedo índice pulgar y de la mano.
- El nervio mediano es un nervio mixto. Suministra sensibilidad a la cara palmar del pulgar, el índice, el meñique y la mitad del anular. También suministra energía motora a los músculos thenares, o músculos del pulgar.
- El nervio cubital es también un nervio mixto. Suministra sensibilidad a la palma (dorso) del dedo pequeño y a la mitad del dedo anular. El nervio cubital también suministra energía motora a los músculos del dedo meñique (músculos hipotenares) y a los pequeños músculos intrínsecos de la mano.
Los síntomas de la lesión
Los síntomas de una laceración nerviosa son muy variables, sobre todo en la mano.
- Puede haber pérdida de sensibilidad o entumecimiento (que puede ser total o parcial).
- Puede haber irritabilidad del nervio con hipersensibilidad al tacto.
- Puede haber hormigueo sobre la distribución del nervio.
- Puede haber una laceración parcial del nervio que se cura inicialmente, produciendo una cicatriz nerviosa dolorosa (neuroma) y creando una zona sensible dolorosa.
- También puede producirse una debilidad motora o muscular (completa o parcial).
- Puede haber desgaste (atrofia) de los músculos afectados. Esto puede dar lugar a una debilidad de agarre.
- La debilidad crónica de ciertos músculos puede dar lugar a un desequilibrio de las fuerzas musculares y producir una deformidad crónica de los dedos, como una deformidad del dedo en garra (que puede ser el resultado de la debilidad intrínseca que se observa con una laceración del nervio cubital).
Tenga en cuenta que después de la laceración del nervio, la porción distal (extremo hacia los dedos) comienza a degenerar, como parte de un proceso denominado degeneración walleriana. Cuando esto ocurre, los extremos del nervio pueden retraerse el uno del otro, especialmente en los casos de una laceración completa. Finalmente, se forma tejido cicatricial en ambos extremos.
En los nervios motores y la placa terminal motora, la unión del nervio con el músculo también puede degenerar después de un período de tiempo.
Todos estos factores pueden actuar en contra del retorno completo de la función nerviosa después de la reparación.
Los tipos de lesión
La naturaleza de una laceración es importante que la comprendamos a la hora de hacer un plan de tratamiento.
- Las lesiones sucias, dentadas y desgarradoras (como la laceración por sierra eléctrica) dañan un segmento mucho mayor del nervio que una laceración limpia y afilada por un cristal o un cuchillo afilado.
- Una lesión por desgarro o avulsión -en la que se desgarra un segmento del nervio- daña una sección mucho mayor que una simple laceración.
- El estado del tejido que rodea al nervio (lecho nervioso) y cualquier contaminación de la zona también afecta a la curación del nervio.
- Por último, la edad y la salud general del paciente son importantes. Varios estudios han demostrado que los resultados de la reparación del nervio por encima de los 50 años no se comparan con las reparaciones del nervio en adultos más jóvenes. Además, el tabaquismo y el consumo de nicotina pueden deteriorar la microcirculación, lo que afecta a los resultados de la reparación nerviosa. La desnutrición y el alcoholismo también pueden afectar a los resultados.
El tratamiento
El tratamiento de las laceraciones nerviosas en la mano requiere una evaluación detallada y completa de la función del nervio y de la mano.
- En los casos de pérdida parcial de la sensibilidad, los pacientes pueden requerir un mapeo sensorial con discriminación de dos puntos (una herramienta para determinar la cantidad de sensación que queda) con el fin de determinar si la sensación protectora sigue presente.
- Puede ser necesario realizar estudios de electrodiagnóstico en casos crónicos para determinar exactamente qué músculos están afectados en casos de una laceración nerviosa parcial.
Estos estudios (y otros si son necesarios), así como un examen muy detallado de la mano, ayudan a proporcionar una imagen completa de la pérdida funcional causada por la laceración nerviosa de la mano.
Al tratar a los pacientes, también debemos tener en cuenta el nivel de su lesión original. Las laceraciones que lesionan nervios pequeños y las laceraciones en nervios mixtos (los que tienen ramas nerviosas tanto sensoriales como motoras) son más difíciles de tratar.
Nuestra evaluación va unida, en última instancia, a la decisión de cuánta pérdida funcional puede tolerarse bien para crear un plan para restaurar la función.
- Por ejemplo, el entumecimiento puede tolerarse a veces en la cara interna de varios dedos. Por lo general, no se puede tolerar en el pulgar o en la cara externa del índice y el meñique debido al riesgo de quemaduras o lesiones en esos dedos.
- El entumecimiento se tolera mejor que el entumecimiento y el dolor y la hipersensibilidad.
- La debilidad parcial, la pérdida motora o la falta de coordinación también se toleran mejor en unos pacientes que en otros (considere las necesidades de un pianista, cirujano, artista, etc.).
Tratamiento precoz
El tratamiento precoz de las laceraciones consistirá en:
- limpiar cualquier resto en la zona circundante a la laceración.
- reparar cualquier otra estructura que haya sido dañada.
- reparar los nervios directamente con técnicas de microcirugía.
El tratamiento temprano puede realizarse inmediatamente después de una lesión o aproximadamente 2 semanas después. A veces, antes de acudir a nosotros las heridas han sido limpiadas y la piel reparada por el servicio de urgencias. Los resultados en estos casos son aproximadamente los mismos.
En la cirugía para el tratamiento precoz, se utiliza un microscopio quirúrgico o una lupa de aumento para recortar cuidadosamente las terminaciones nerviosas y reparar el nervio con varias suturas que son más pequeñas que un cabello humano. Si se ha dañado un gran segmento del nervio y hay que resecarlo o falta, se puede utilizar un injerto de nervio (sección de nervio coincidente tomada de otra zona donante) para cubrir el hueco entre los extremos del nervio.
Una técnica quirúrgica más reciente consiste en utilizar un tubo neural (un pequeño tubo de colágeno) que rodea ambos extremos de la reparación del nervio y permite que el nervio sane por el tubo, salvando la brecha.
Ambas técnicas quirúrgicas pueden permitir que se recupere la función cuando ha faltado un segmento del nervio o se ha dañado. Sin embargo, los resultados del procedimiento más reciente no son tan buenos como una reparación primaria directa de los extremos del nervio.
Tratamiento diferido
Para las reparaciones diferidas de una laceración nerviosa, los extremos de ambos nervios deben encontrarse en el tejido cicatricial de una herida ya curada y liberarse; a continuación, los extremos del nervio deben recortarse hasta la sección viable del nervio.
- A menudo, en estos casos, los extremos del nervio se han retraído y no se pueden volver a aproximar. En estos casos, se suele utilizar un injerto de nervio o un tubo de nervio.
- En los casos en los que una laceración parcial del nervio se ha curado, produciendo un neuroma doloroso y una sensación dolorosa (disestesia), todavía existe una función nerviosa parcial. En el momento de la cirugía se decide si se divide completamente el nervio, se extrae la sección de tejido cicatrizado y se repara, o simplemente se extrae una cuña de tejido nervioso enfermo y se repara (dejando intacto el nervio de apariencia más normal).
- Por último, en los casos crónicos con debilidad o deformidad crónicas (y en los que la reparación del nervio no se considera posible) se utilizan otros procedimientos quirúrgicos como una transferencia microvascular del nervio, transferencias de tendones o fusiones articulares para restaurar la función de su mano.
Cada caso de laceración nerviosa y los requisitos del paciente son individuales y únicos, y requieren un enfoque diferente.
La cirugía de reparación del nervio suele realizarse bajo anestesia general para evitar cualquier movimiento del paciente. A menudo se coloca al paciente una férula protectora en el postoperatorio para evitar cualquier tensión en la reparación del nervio.
La zona de reparación del nervio tarda de 4 a 6 semanas en sanar y evitar desgarros. A continuación se inician los ejercicios de movilización de la mano para recuperar el movimiento. La reincorporación al trabajo y a las actividades normales suele permitirse una vez que la zona de reparación del nervio se ha curado y la función y la fuerza están dentro de los límites aceptables.
Aproximadamente 2 semanas después de la reparación del nervio, éste comienza el lento proceso de regeneración a un ritmo aproximado de un centímetro al mes. Este proceso puede tener lugar más rápidamente en pacientes más jóvenes y sanos. La regeneración también es más rápida en las reparaciones nerviosas primarias que en los injertos nerviosos.
Pueden pasar meses antes de que se note el retorno de la sensibilidad. El retorno de la función muscular suele tardar más. En última instancia, es importante recordar que, a pesar de nuestros mejores esfuerzos y de la técnica microquirúrgica avanzada, no se recupera toda la función nerviosa en todos los pacientes.