La cirugía de descompresión nerviosa puede revertir la neuropatía del pie

La cirugía de descompresión nerviosa puede revertir la neuropatía del pie

Similar a la cirugía del síndrome del túnel carpiano, la cirugía de descompresión nerviosa ayuda a mejorar los síntomas de la neuropatía periférica diabética del pie y evita la amputación.

La cirugía de descompresión nerviosa puede utilizarse eficazmente para tratar el dolor y las complicaciones de la neuropatía periférica diabética (DPN), revirtiendo los síntomas de entumecimiento y hormigueo y, en la mayoría de los casos, evitando la amputación.

Este artículo revisará la ciencia que hay detrás de la DPN y explicará cómo este procedimiento quirúrgico puede beneficiar a sus pacientes diabéticos.

Etiología de la DPN

Aunque hay muchas hipótesis sobre las causas de la neuropatía diabética, todas tienen un tema en común: la DPN es una enfermedad sistémica que es progresiva e irreversible.1,2 La única forma de prevenir la NDP es mediante un control glucémico adecuado. Se ha establecido que la hiperglucemia es responsable de las complicaciones vasculares, que se han relacionado con el desarrollo de neuropatías en los pacientes diabéticos. Una acumulación de sorbitol y fructosa dentro del nervio causada por una hiperglucemia no controlada altera la vía bioquímica de la aldosa reductasa.

Además, un aumento de los niveles de glucosa en sangre provoca un aumento de la unión de la glucosa al colágeno que da lugar a productos finales de glicosilación avanzada (AGE), que engrosan el tejido conectivo tanto del nervio como del túnel y constriñen el lugar anatómico por el que discurre.3

En 1978, Jakobsen publicó un estudio histórico sobre el efecto de la hiperglucemia en el nervio periférico -específicamente, la expansión del espacio endoneuronal en el nervio ciático de ratas diabéticas-.4 Curiosamente, encontró cambios significativos en el nervio ciático tras la necropsia. Los nervios ciáticos eran hasta un 50% más grandes en un área transversal, tenían un edema significativo, pero sorprendentemente, las fibras grandes (A-α, A-β) seguían estando bien mielinizadas en su mayor parte. A partir de su trabajo se han proferido algunos conceptos muy importantes:

• El nervio periférico, sometido a hiperglucemia, se edematiza y, por tanto, es mayor en un área transversal
• El nervio tiene menos capacidad para repararse, porque hay una ralentización del transporte anterógrado y retrógrado en el axón
• El nervio es más susceptible a la compresión
• El nervio permanece relativamente bien mielinizado en las zonas donde no hay compresión focal.

¿Qué significa esto clínicamente? En primer lugar, sabemos que si el nervio está edematizado, es más probable que quede atrapado en túneles anatómicos pequeños y no expansibles o en zonas constrictivas (Figuras 1-7). Esto se ha demostrado tanto en la extremidad superior como en la pierna y el pie. De hecho, la incidencia del síndrome del túnel carpiano en la población general de Estados Unidos es del 2%, mientras que en la población diabética se estima que está entre el 14% y el 30%.5

¿Podría este atrapamiento físico focal de un nervio causado por una enfermedad sistémica (diabetes) explicar la mayor parte de los síntomas atribuidos a la DPN en lugar de una verdadera axonopatía propiamente dicha? ¿Podría este atrapamiento ser la causa de la gama de síntomas (dolor, entumecimiento, ardor, pérdida de sensibilidad, etc.), que se manifiestan como «polineuropatía simétrica diabética»?

El escéptico puede preguntar cómo el paciente con diabetes desarrolla una distribución en «media» o «guante» de su neuropatía a partir de un atrapamiento focal. Si sólo hay un atrapamiento focal, ¿qué es lo que explica la mayoría de los síntomas? La tabla 1 enumera la patología de la compresión del nervio periférico, ilustrando que el atrapamiento focal puede causar síntomas generalizados.

Tratamiento quirúrgico del atrapamiento

Está bien documentado que el dolor y los síntomas del síndrome del túnel carpiano pueden aliviarse mediante la descompresión del nervio periférico en el paciente diabético.6-12 En la década de 1980, MacKinnon y Dellon observaron que la mayoría de los pacientes diabéticos con síndrome del túnel carpiano y síntomas de neuropatía periférica -como entumecimiento y hormigueo en las manos- recuperaban la sensibilidad tras la cirugía de descompresión del túnel carpiano.6 El dolor de los pacientes también mejoró, si no se eliminó por completo.

Los investigadores pasaron a descubrir que si se descomprimía quirúrgicamente el nervio cubital, y posteriormente los nervios sensoriales radiales, la mayoría de estos pacientes recuperaban entonces la sensibilidad en el resto de su distribución previamente «enguantada» de «déficit sensorial polineuropático». Es fácil visualizar cómo esta combinación de compresiones de nervios periféricos puede producir un efecto «guante».6 Estos pacientes, gratamente sorprendidos y satisfechos, tenían otra pregunta para los cirujanos. «¿Qué pueden hacer por mis pies?». ¿Por qué no podría aplicarse el mismo concepto a las extremidades inferiores? Ciertamente, ¡no se ha cambiado nada metabólico con la cirugía!

Interesantemente, al evaluar a pacientes con diabetes después de la descompresión del nervio periférico de las extremidades inferiores, Maloney et al mostraron una tasa de éxito predictivo del 88% para la descompresión de las extremidades inferiores de los pacientes.13 Lo que ocurrió fue que se alivió el atrapamiento del nervio focal (el verdadero generador de dolor), y su dolor desapareció o se redujo considerablemente. A menudo se observa una mejoría sensorial inmediata con una mejora de la función motora en la unidad de cuidados agudos postoperatoria tras la descompresión del nervio.

Se han realizado numerosas investigaciones sobre los efectos de la descompresión del nervio periférico realizada para el tratamiento de los síntomas de la DPN, y en particular la descompresión del túnel tarsiano.14,15 En un estudio más reciente, se observaron mayores efectos cuando se descomprimió el nervio peroneo común además del túnel tarsiano.16 Esto no sólo significa que la DPN sintomática puede tratarse eficazmente mediante la descompresión quirúrgica del nervio, sino que la descompresión quirúrgica puede evitar que se desarrollen las complicaciones de la DPN.17

Evaluación preoperatoria

Aunque no entra en el ámbito de este artículo discutir los detalles de las técnicas quirúrgicas, hay algunos puntos que el lector puede encontrar útiles. En primer lugar, en algunos grupos de proveedores existe la percepción errónea de que no es seguro operar a un paciente con diabetes. Esto simplemente no es cierto y, de hecho, se realiza más cirugía del pie en pacientes con diabetes que sin ella.

Sin embargo, es imperativo que se evalúe el estado vascular del paciente y se determine que es adecuado, normalmente con un índice tobillo-brazo (ABI -la relación entre la presión arterial en la parte inferior de las piernas y la presión arterial en los brazos-) de ≥0.7 (que es la perfusión adecuada para realizar la cirugía con seguridad, aunque el ITB normal es de 1,0 a 1,2) con pulsos palpables y pocos cambios tróficos en la piel.18 De hecho, esta cirugía se está implementando ahora en los regímenes de cirugía de salvamento de extremidades.19

Lo ideal es que el paciente pueda caminar el mismo día de la intervención, y la tasa de complicaciones ha sido muy pequeña, siendo la complicación más común una dehiscencia parcial de la herida que se maneja fácilmente con el cuidado local de la misma.19

¿Cómo se comparan las tasas de complicaciones de la cirugía del pie con los cuidados convencionales en pacientes con diabetes? En otras palabras, ¿puede la cirugía de descompresión prevenir las úlceras y las amputaciones? En un estudio de 2 años sobre las tasas de infección en 1.666 pacientes diabéticos en un entorno de atención administrada, Lavery et al informaron de que 151 pacientes (9,1%) desarrollaron 199 infecciones del pie, casi universalmente asociadas a una úlcera o herida penetrante, lo que supuso una tasa de hospitalización global del 3.El desarrollo de úlceras profundas aumentó significativamente las tasas de amputación (P<0,001).

En comparación, un estudio de 1.322 cirugías de descompresión realizadas en 1.025 pacientes con diabetes por 36 cirujanos diferentes mostró sólo una tasa de ingreso del 0,8%.21 En este registro no se incluyeron datos sobre infecciones, pero en más de 12 años de realización de más de 500 de estas cirugías en nuestra consulta privada, no ha habido ingresos hospitalarios por infección, y menos de 10 pacientes que desarrollaron una celulitis local menor.

Esto se compara favorablemente con la experiencia comunicada por Wukich et al, en la que se evaluaron casos quirúrgicos consecutivos, incluyendo pacientes no diabéticos sin neuropatía, pacientes no diabéticos con neuropatía, pacientes con diabetes pero sin complicaciones diabéticas y pacientes con diabetes que tenían al menos una complicación diabética.22 Los autores descubrieron que la tasa global de infección del sitio quirúrgico en este estudio era del 3,1%. Pero cuando profundizaron en los datos, descubrieron que las tasas de complicaciones eran mayores en los pacientes con neuropatía y hemoglobina A1c elevada, en lugar de sólo con diabetes.

«Los pacientes con diabetes complicada tenían un riesgo 7,25 veces mayor de infección del sitio quirúrgico en comparación con los pacientes no diabéticos sin neuropatía y un riesgo 3,72 veces mayor en comparación con los pacientes con diabetes sin complicaciones», escribieron los autores. «A pesar de esto, los pacientes no diabéticos con neuropatía no tuvieron una tasa significativamente mayor de infección del sitio quirúrgico que los pacientes con diabetes sin complicaciones, y la frecuencia de la infección del sitio quirúrgico en el grupo con diabetes sin complicaciones no fue significativamente diferente de la de los pacientes no diabéticos sin neuropatía».22

El diagnóstico y la evaluación precisos son imperativos, la educación preoperatoria del paciente es obligatoria, y la formación formalizada en cirugía de nervios periféricos es un requisito previo para la seguridad del paciente y la excelencia de los resultados. También es imperativo subrayar el punto de que no todos los pacientes con diabetes con síntomas neuropáticos son candidatos a este tipo de cirugía, y que un factor altamente predictivo es un signo de Tinel positivo en los sitios de compresión conocidos del túnel fibro-óseo.

Evaluación de la cirugía de descompresión

Las revisiones de la eficacia de la cirugía de descompresión como tratamiento de la neuropatía diabética sintomática han sido mixtas. En 2006, la Academia Americana de Neurología (AAN) llevó a cabo una revisión de la literatura sobre la descompresión quirúrgica y concluyó que «la literatura sólo reveló estudios de clase IV sobre la utilidad de este enfoque terapéutico». Dada la evidencia actual disponible, esta alternativa de tratamiento debe considerarse no probada».23

Sin embargo, la literatura también revela estudios muy positivos sobre la cirugía de descompresión. Un pequeño estudio realizado por Aszmann et al comparó el impacto de la cirugía en el desarrollo de úlceras y amputaciones en una extremidad operada y no operada de 50 pacientes con diabetes. Los autores informaron de que no se produjeron úlceras ni amputaciones en la pierna descomprimida, en comparación con 12 úlceras y 3 amputaciones en la extremidad contralateral, P <0,001.24

En otro informe, Dellon escribió que «…ha habido 15 estudios revisados por pares que utilizaron los criterios de inclusión de:

1. Presencia de neuropatía sintomática
2. Signo de Tinel positivo sobre el túnel tarsal que demuestra un sitio de compresión
3. Sin historia previa de úlcera o amputación
4. Se utilizó la técnica de triple descompresión de Dellon.

Estos estudios demostraron el alivio del dolor en el 88% y el restablecimiento de la sensibilidad en el 79% de los pacientes».25

Más recientemente, Baltodano et al y Garrod et al han publicado revisiones, que incluyen literatura que muestra el valor de la cirugía de descompresión en el alivio del dolor, la recuperación sensorial y la prevención de úlceras y amputaciones.26,27 La revisión de Baltodano et al de 10 estudios incluyó a 875 pacientes con diabetes. El alivio del dolor >3 puntos en la escala analógica visual se produjo en el 91% de los pacientes; la sensibilidad mejoró en el 69%. La incidencia de ulceración/amputación postoperatoria se redujo significativamente en comparación con la incidencia preoperatoria (P<0,0001).26

En 2010, Nickerson mostró resultados igualmente convincentes.28 Ciertamente, aunque no fueron aleatorizados, estos pacientes sirvieron como sus propios controles con dietas, estilos de vida y control glucémico similares. Hay una plétora de estudios que refutan esta sugerencia de sesgo y efectos placebo por parte de la AAN, aunque puede que no sean estudios de clase I.18,19,25,29-39 Un estudio prospectivo de 560 pacientes de descompresión realizado por Zhang et al mostró una mejora significativa en la velocidad de conducción nerviosa, las pruebas sensoriales cuantitativas y el Sistema de Puntuación Clínica de Toronto para la neuropatía. Aún más impresionante fue lo que los investigadores encontraron después de 18 meses de seguimiento: El 37% de estos pacientes (208) tenían una úlcera de clasificación 1 de Wagner antes de la cirugía. A los 18 meses, las pocas úlceras activas preoperatorias se habían curado todas y no había recidivas en estos 208 pacientes.40

Es probable que la semántica haya desempeñado un papel en las conclusiones de estos subcomités de la AAN, en el sentido de que, como sabemos, es imposible operar una DPN, pero es completamente razonable descomprimir un atrapamiento nervioso focal superpuesto a una DPN. Proponemos que la AAN se plantee la misma cuestión para la cirugía del túnel carpiano en el paciente con DPN. ¿Su conclusión sería que «no está probado» descomprimir un atrapamiento focal del nervio mediano? No lo creemos.

En mi década y más de experiencia con esta cirugía (SLB), he visto una tasa de retorno del 85% de los pacientes operados que buscan la descompresión de su segunda extremidad. No se puede discutir que se necesitan más estudios científicamente robustos para hacer frente a la crítica de la «medicina basada en la evidencia». Por fin están apareciendo estudios de nivel 1. Macare van Maurick demuestra con un protocolo aleatorizado, prospectivo y dentro del mismo paciente que la descompresión unilateral mediante la técnica de Dellon alivia significativamente el dolor en la extremidad operada y también en la pierna contralateral.41

Recientemente se han presentado hallazgos confirmatorios en reuniones médicas. En la reunión anual de 2016 de la Sociedad Americana de Cirugía de Nervios Periféricos, Best et al presentaron los resultados de la cirugía de descompresión en 33 pacientes con diabetes que tenían un buen control de la glucosa y polineuropatía periférica sensomotora diabética (PSD).42 Los investigadores descubrieron que «en este ensayo controlado aleatorio ciego, la descompresión quirúrgica de los nervios peroneo común, peroneo profundo y tibial redujo significativamente el dolor de los pacientes con DPN (P=0,04).»

Shai Rozen, MD, presentó los resultados iniciales de un protocolo de nivel 1 aún más fuerte en la Asociación de Cirujanos de Nervios de las Extremidades de 2015 y en el Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo de 2016.43 En su presentación, los pacientes con DPN fueron asignados al azar al mejor cuidado no operativo o a la descompresión del nervio más el mejor cuidado. Los casos operados tenían las piernas aleatorizadas a la descompresión unilateral y a la cirugía simulada contralateral con solo incisiones en la piel. Este doble cegamiento de los observadores y los pacientes a las piernas de la intervención dio lugar a pruebas sólidas de un alivio duradero del dolor en las piernas descomprimidas, altamente significativo en comparación con los casos de control no operados tanto al año como a los 4,5 años.43

Interesantemente, el dolor disminuyó significativamente también en las piernas operadas de forma simulada, aunque en un grado algo menor que las descomprimidas. Esto sugiere efectos a nivel de la médula espinal o moléculas circulantes de lesiones neuroactivas, lo que valida las impresiones clínicas anecdóticas de efectos bilaterales con sólo una descompresión unilateral, y confirma las observaciones similares de Makere van Maurik.41 Esperamos ansiosamente la inminente publicación de los estudios de Best y Rozen.

Rankin et al han ampliado los múltiples informes de protección contra la ulceración del pie diabético, las recidivas y la posterior amputación para considerar sus implicaciones económicas.44 Calculan que se dispondría de 1.000 millones de dólares al año en beneficios económicos y sociales para el quinto año si las descompresiones nerviosas se aplicaran de forma rutinaria a las 300.000 úlceras neuropáticas del pie diabético que se producen anualmente. Todo ello se obtendría por la protección contra las recidivas y la evitación de sus innumerables costes. Este ahorro podría incluso ampliarse mediante la aplicación a algunas situaciones neuroisquémicas45 y abortando las primeras ulceraciones incipientes en los casos seleccionados por las tecnologías de cribado que ya existen.46

Conclusión

La descompresión quirúrgica para el paciente con DPN y atrapamiento nervioso focal superpuesto son cirugías que cambian la vida, y han salvado la vida de los pacientes no sólo de las secuelas de la úlcera y las amputaciones posteriores, sino también del suicidio. Se insta al lector a considerar las amplias ramificaciones de esta cirugía para la reducción o eliminación del dolor del paciente, la prevención de las úlceras y amputaciones diabéticas, la mejora de la calidad de vida y la reducción de los costes sanitarios. Es fácil poner esto en perspectiva cuando se realiza este tipo de cirugía para el paciente, y se reciben diariamente comentarios positivos de estos pacientes que sufren con síntomas horribles y complicaciones que cambian la vida. Instamos a cualquier proveedor que se encuentre con frecuencia con pacientes con DPN, independientemente de la especialidad quirúrgica, a que investigue más sobre este tema. Un buen recurso es la Asociación de Cirujanos de Nervios de las Extremidades y sus directrices publicadas sobre el tema. Por último, el lector debe reconocer el hecho de que, si bien ningún cirujano puede operar la DPN, es evidente que podemos descomprimir los atrapamientos nerviosos superpuestos, que se sabe que son frecuentes en los pacientes con diabetes, y aliviar los síntomas causados por esta compresión.

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