La cirugía/HIPEC es más segura que otros procedimientos oncológicos de alto riesgo

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La cirugía/HIPEC es más segura que otros procedimientos oncológicos de alto riesgo

En comparación con otros procedimientos de alto riesgo en cáncer, la cirugía citorreductora combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para pacientes con metástasis peritoneal se asoció con menores tasas de mortalidad a los 30 días y con tasas de infección similares o menores, según un estudio retrospectivo de base de datos.

La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 1.1% para los pacientes sometidos a cirugía citorreductora/HIPEC, en comparación con las tasas que oscilan entre el 2,5% y el 3,9% para la pancreaticoduodenectomía (Whipple), la esofagectomía y las hepatectomías del lóbulo derecho o trisegmentarias, informó Jason M. Foster, MD, del Centro Médico de la Universidad de Nebraska en Omaha, y sus colegas.

«La cirugía citorreductora/HIPEC no sólo es segura en comparación con procedimientos de riesgo similar, sino que a menudo se asocia con menos morbilidad», escribieron los autores en JAMA Network Open. «La cirugía citorreductora/HIPEC tuvo el menor riesgo de mortalidad, casi un 50% a un 75% menor que otros procedimientos quirúrgicos oncológicos avanzados».

En comparación con Whipple, se observaron menores tasas de infección con la cirugía citorreductora más HIPEC tanto para las infecciones superficiales (5,4% con HIPEC frente a 9,7%, P<0,001) como para las infecciones incisionales profundas (1,7% con HIPEC frente a 2,7%, P<0,01). En comparación con la esofagectomía, menos pacientes sometidos a HIPEC necesitaron volver a ser operados (6,8% con HIPEC frente a 14,4%, p<0,001) y hubo menores tasas de infección incisional superficial (5,4% con HIPEC frente a 7,2%, p<0,001).

El tiempo de estancia en el hospital fue más corto en el grupo de HIPEC, con 8 días frente a 10 días cada uno para la esofagectomía y la Whipple (p<0,001).

En cuanto a las infecciones del espacio de los órganos, las tasas con la cirugía citorreductora más HIPEC (7,2%) fueron significativamente menores que las observadas con Whipple (12,9%, P<0,001), y con la hepatectomía trisegmental (12,4%, P<0.001) o las hepatectomías del lóbulo derecho (9,0%, P=0,02).

«La cirugía citorreductora/HIPEC se llevó a cabo con un alto nivel de seguridad, proporcionando pruebas para disipar las percepciones erróneas arraigadas en los datos históricos», escribió el grupo de Foster. «Las preocupaciones sobre la seguridad ya no deberían ser un elemento disuasorio para la derivación rutinaria a centros de gran volumen».

Los investigadores señalaron que cada año se diagnostican aproximadamente 60.000 nuevos casos de metástasis peritoneales (más comúnmente derivados del mesotelioma y de los cánceres de colon, ovarios y apéndice), aunque en 2015, por ejemplo, la cirugía citorreductora más HIPEC se realizó en menos de 1.000 pacientes. Dijeron que las preocupaciones de seguridad, en parte debido a la falta de datos modernos disponibles, han jugado un papel en la falta de referencias para este procedimiento, entre otros factores.

En un comentario invitado que acompañó al estudio, Margaret E. Smith, MD, MS, y Hari Nathan, MD, PhD, ambos de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, escribieron que comparar el HIPEC con otras cirugías de alto riesgo para el cáncer construye un «hombre de paja».

«Un paciente con cáncer de páncreas no tiene ninguna otra opción curativa aparte de un procedimiento de Whipple», explicaron. «A un paciente con carcinomatosis peritoneal, en cambio, se le podría ofrecer una terapia sistémica paliativa continuada o una cirugía citorreductora sin HIPEC».

Dijeron que una «preocupación más destacada» con el HIPEC en pacientes con carcinomatosis peritoneal puede ser su eficacia.

«Los resultados de este estudio deben interpretarse en el contexto de las pruebas emergentes que cuestionan las suposiciones mantenidas anteriormente en relación con el HIPEC y su beneficio para la supervivencia», escribieron Smith y Nathan, señalando los resultados recientes del PRODIGE 7 en 265 pacientes con carcinomatosis peritoneal asociada al cáncer colorrectal.

En ese ensayo, cuyos resultados se presentaron en la reunión de 2018 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, la mediana de la supervivencia global fue de 41,7 meses para los pacientes de cirugía citorreductora/HIPEC y de 41,2 meses para los tratados solo con cirugía, con tasas de supervivencia a un año del 86,9% y el 88,3%, respectivamente. La tasa de mortalidad a 30 días fue aproximadamente del 1,5% en cada brazo del ensayo.

En el estudio actual, el grupo de Foster examinó a 34.114 pacientes de la base de datos del Proyecto Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos que se sometieron a cirugía citorreductora más HIPEC (n=1,822), hepatectomía trisegmental (n=2.449), hepatectomía del lóbulo derecho (n=5.109), esofagectomía (n=7.941) o pancreaticoduodenectomía (n=16.793) entre 2005 y 2015.

Los autores señalaron un amplio número de limitaciones a sus hallazgos, incluyendo una edad más joven en el grupo de HIPEC, una mayor clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos en el grupo de esofagectomía, y mayores tasas de comorbilidad en los grupos de esofagectomía y Whipple.

Smith y Nathan también señalaron que no todas las cirugías de citorreducción se crean por igual, ya que algunas pueden requerir la extirpación de un único nódulo peritoneal, mientras que las operaciones más complejas podrían requerir una resección multivisceral con extirpación peritoneal, pero este nivel de información no se recoge en la base de datos NSQIP.

Además, los autores observaron que la cirugía citorreductora más HIPEC sólo se realiza en centros de alto volumen, mientras que los otros procedimientos examinados en el estudio incluían los realizados tanto en centros de alto como de bajo volumen.