La masa mamaria no es un cáncer, pero ¿por qué crece tan rápido?
Una mujer de 30 años acude al hospital de Turín (Italia) con una masa en la mama izquierda. Explica que no hace mucho el bulto era pequeño, pero que ha aumentado rápidamente de tamaño. No tiene antecedentes familiares de enfermedad mamaria ni de cáncer de ovario.
Señala que desde los 2 años de edad tiene un problema general de aprendizaje y epilepsia, como resultado de una hipoxia neonatal. Para tratar sus afecciones neurológicas, ha estado tomando valproato sódico, fenobarbital, clonazepam y risperidona.
La paciente tiene un peso normal, con un índice de masa corporal de 21. Señala que no empezó a menstruar hasta los 22 años; antes había recibido una terapia hormonal combinada con estrógeno-progestina, pero no había producido el efecto esperado de inducir el inicio del flujo menstrual. No ha estado embarazada.
La exploración física identifica un bulto fijo y firme de 3 cm con un borde indefinido, localizado debajo de su complejo areola-pezón izquierdo. Los médicos realizan una ecografía, que revela una lesión sólida, no homogénea, de 20×10 mm de tamaño en el Q3-5 izquierdo. En la evaluación por doppler color se encuentra evidencia de leve vascularización periférica, márgenes irregulares y ectasia ductal sin sombra acústica (figura).
Los clínicos sospechan una probable historia de linfadenopatía axilar reactiva bilateral, y notan signos de mastopatía fibrosa y fibroadenomas en ambas mamas. El hallazgo ecográfico sugiere malignidad, y se realiza una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía. La histopatología informa de un nódulo fibroepitelial benigno, enriquecido en espacio vascular, sugestivo de hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (HEP).
En el momento en que la paciente es diagnosticada, su ciclo menstrual es irregular, con un flujo menstrual normal que ocurre aproximadamente cada 40 a 60 días, señala.
Debido a la dimensión de la masa mamaria, los clínicos realizan una tumorectomía; los cirujanos observan que el bulto es difícilmente disociable del tejido adyacente. Tras la resección, se comprueba que el tumor mide 25 mm. La paciente es dada de alta al día siguiente. La anatomía patológica confirma la existencia de una lesión fibroepitelial de tipo hamartoma con características de PASH.
Seguimiento
A los 32 meses de seguimiento, no hay recidiva de la enfermedad.
Discusión
Los médicos que informan de este caso de PASH instan a que se conozcan los factores de riesgo hormonales asociados a esta lesión estromal benigna, de modo que se pueda informar al patólogo de una presunta lesión de PASH para asegurarse de que se distingue de un cáncer invasivo. Esto es esencial para permitir un tratamiento conservador cuando sea posible, enfatizan los autores.
Descrita por primera vez por Vuitch, et al. en 1986, el PASH es una lesión mamaria benigna poco común que generalmente se presenta como una lesión palpable de rápido crecimiento o ginecomastia. Aunque su origen sigue sin estar claro, parece estar asociada a la estimulación hormonal (principalmente de progesterona).
Los núcleos de las células del estroma del PASH expresan receptores de progesterona de alta densidad, mientras que la expresión de los receptores de estrógeno es más variable. Histológicamente, el PASH se caracteriza por una compleja red de espacios angulados y en forma de hendidura revestidos por células fusiformes de tipo endotelial y rodeados por un denso estroma colágeno. La proliferación de fibroblastos y miofibroblastos y la sobresecreción de colágeno crean un tejido sólido con áreas quísticas que se asemejan a vasos ectásicos (espacios pseudovasculares).
Diagnóstico
Los autores del informe del caso señalan que, aunque el PASH como hallazgo patológico principal es raro, el PASH microscópico incidental se encuentra hasta en el 23% de las muestras de mama consecutivas. El diagnóstico puede ser difícil: la biopsia central preoperatoria no diagnostica el PASH en aproximadamente el 35% de los casos. Además, las imágenes ecográficas son inespecíficas, ya que la lesión tiende a aparecer como una masa ovoidea hipoecoica con márgenes regulares.
Como entidad benigna, el PASH debe diferenciarse histopatológicamente del angiosarcoma de bajo grado, subrayan los autores. Esto se basa en la histología con apoyo de tinción inmunohistoquímica para CD31 y Factor VIII: el angiosarcoma es positivo para CD31 y Factor VIII, mientras que el PASH es negativo para estos anticuerpos.
Tratamiento
Un enfoque multidisciplinar es la mejor manera de manejar las lesiones mamarias, incluyendo el PASH, señalan los autores clínicos. Aunque el tratamiento del PASH suele consistir en la extirpación quirúrgica, puede aplicarse una estrategia de «observación y espera» si se hace un diagnóstico en la biopsia central y la masa tiene menos de 2 cm de tamaño. Los bultos que aumentan rápidamente de tamaño requieren una escisión quirúrgica para evaluar a la paciente en busca de un carcinoma ductal in situ.
Aunque el PASH puede encontrarse en aproximadamente el 25% de las lesiones mamarias benignas y malignas, no se asocia con un mayor riesgo de cáncer; de hecho, parece ser protector, explican los autores, aunque se han notificado dos casos de PASH tumoral sincrónico en la mama y el tejido axilar.
No obstante, advierten los autores, las pacientes tratadas por el PASH son más propensas a la prevalencia del cáncer de mama ipsilateral más de 5 años después de la biopsia del PASH; el PASH reaparece en aproximadamente el 9-21% de los casos, probablemente debido a la persistencia de una masa residual después de la cirugía.
En esta paciente, la combinación de medicamentos que estaba tomando puede haber conducido al desarrollo del PASH; la progesterona es metabolizada por el citocromo P450, que es inhibido por el clonazepam, mientras que el valproato y la risperidona también son metabolizados por el citocromo P450. Esto puede haber establecido una «competencia» por el citocromo entre la terapia multidroga y la progesterona, dando lugar a un aumento del nivel de progesterona que puede haber estimulado el crecimiento del PASH.
Una etiología hormonal también está respaldada por la mayor prevalencia del PASH en mujeres premenopáusicas (muchas de las cuales pueden estar tomando activamente píldoras anticonceptivas orales), en el 24-47% de los hombres con ginecomastia, y por un caso notificado de PASH en un hombre transgénero durante la terapia hormonal o durante el embarazo, dijeron los autores.
Al señalar que el SAF afecta a mujeres premenopáusicas -más comúnmente de 41 a 50 años de edad, según una serie de casos- o a mujeres menopáusicas que toman terapia de reemplazo hormonal, los autores del caso sugieren que la terapia antihormonal podría teóricamente reducir la masa del SAF. Citan un informe de un caso que propone el tamoxifeno como un enfoque alternativo para el manejo del PASH, añadiendo, sin embargo, que dada la escasez de pruebas, no hay apoyo para la terapia antihormonal como terapia adyuvante.