Legionelosis
Se suele clasificar como adquirida en la comunidad, en los viajes o en el hospital en función del tipo de exposición.
En todo el mundo, la Legionella pneumophila transmitida por el agua es la causa más común de casos, incluidos los brotes. La Legionella pneumophila y las especies relacionadas se encuentran habitualmente en lagos, ríos, arroyos, aguas termales y otras masas de agua. Otras especies, incluida L. longbeachae, pueden encontrarse en mezclas para macetas.
La bacteria L. pneumophila se identificó por primera vez en 1977, como causa de un brote de neumonía grave en un centro de convenciones de Estados Unidos en 1976. Desde entonces se ha asociado a brotes relacionados con sistemas artificiales de agua mal mantenidos, en particular torres de refrigeración o condensadores evaporativos asociados con el aire acondicionado y la refrigeración industrial, sistemas de agua caliente y fría en edificios públicos y privados, y spas de hidromasaje.
Se desconoce la dosis infecciosa, pero se puede suponer que es baja para las personas susceptibles, ya que las enfermedades se han producido tras exposiciones cortas y a 3 o más km de la fuente de los brotes. La probabilidad de enfermar depende de las concentraciones de Legionella en la fuente de agua, de la producción y diseminación de aerosoles, de factores del huésped como la edad y las condiciones de salud preexistentes y de la virulencia de la cepa particular de Legionella. La mayoría de las infecciones no causan enfermedad.
La causa
Los agentes causantes son la Legionella del agua o de la mezcla para macetas. La causa más común de la enfermedad es la especie de agua dulce L. pneumophila que se encuentra en ambientes acuáticos naturales en todo el mundo. Sin embargo, los sistemas de agua artificiales que proporcionan entornos propicios para el crecimiento y la diseminación de la Legionella representan las fuentes más probables de la enfermedad.
La bacteria vive y crece en sistemas de agua a temperaturas de 20 a 50 grados Celsius (la óptima es de 35 grados Celsius). La Legionella puede sobrevivir y crecer como parásitos dentro de protozoos de vida libre y dentro de biopelículas que se desarrollan en los sistemas de agua. Pueden causar infecciones infectando células humanas mediante un mecanismo similar al utilizado para infectar protozoos.
Transmisión
La forma más común de transmisión de Legionella es la inhalación de aerosoles contaminados. Las fuentes de aerosoles que se han relacionado con la transmisión de Legionella incluyen las torres de refrigeración de aire acondicionado, los sistemas de agua caliente y fría, los humidificadores y los spas de hidromasaje. La infección también puede producirse por la aspiración de agua o hielo contaminados, especialmente en pacientes hospitalarios susceptibles, y por la exposición de los bebés durante los partos en el agua. No hay transmisión directa de persona a persona.
Distribución
Se cree que la legionelosis ocurre en todo el mundo.
Extensión de la enfermedad
La incidencia identificada de la legionelosis varía ampliamente según el nivel de vigilancia y notificación. Dado que muchos países carecen de métodos adecuados para diagnosticar la infección o de sistemas de vigilancia suficientes, se desconoce la tasa de incidencia. En Europa, Australia y EE.UU. se detectan unos 10-15 casos por millón de habitantes al año.
De los casos notificados, el 75-80% son mayores de 50 años y el 60-70% son hombres. Otros factores de riesgo para la legionelosis adquirida en la comunidad y asociada a los viajes son: el tabaquismo, los antecedentes de consumo excesivo de alcohol, las enfermedades pulmonares, la inmunodepresión y las enfermedades respiratorias o renales crónicas.
Los factores de riesgo para la neumonía adquirida en el hospital son: la cirugía reciente, la intubación, que es el proceso de colocación de un tubo en la tráquea, la ventilación mecánica, la aspiración, la presencia de sondas nasogástricas y el uso de equipos de terapia respiratoria. Los huéspedes más susceptibles son los pacientes inmunodeprimidos, incluidos los receptores de trasplantes de órganos y los pacientes con cáncer, así como los que reciben tratamiento con corticosteroides.
El retraso en el diagnóstico y la administración del tratamiento antibiótico adecuado, el aumento de la edad y la presencia de enfermedades coexistentes son factores que predicen la muerte por legionelosis.
Síntomas
La legionelosis es un término genérico que describe las formas neumónicas y no neumónicas de la infección por Legionella.
La forma no neumónica (enfermedad de Pontiac) es una enfermedad aguda y autolimitada similar a la gripe que suele durar entre 2 y 5 días. El periodo de incubación es de unas pocas y hasta 48 horas. Los principales síntomas son fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, malestar y dolor muscular (mialgia). No hay muertes asociadas a este tipo de infección.
La enfermedad del legionario, la forma neumónica, tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días (pero se han registrado hasta 16 días en algunos brotes). Inicialmente, los síntomas son fiebre, pérdida de apetito, dolor de cabeza, malestar y letargo. Algunos pacientes también pueden presentar dolor muscular, diarrea y confusión. También suele haber una tos leve inicial, pero hasta el 50% de los pacientes pueden presentar flemas. La flema sanguinolenta o hemoptisis se produce en aproximadamente un tercio de los pacientes. La gravedad de la enfermedad va desde una tos leve hasta una neumonía rápidamente mortal. La muerte se produce por una neumonía progresiva con insuficiencia respiratoria y/o shock y fallo multiorgánico.
La legionelosis no tratada suele empeorar durante la primera semana. Al igual que otros factores de riesgo que causan neumonía grave, las complicaciones más frecuentes de la legionelosis son la insuficiencia respiratoria, el shock y el fallo renal y multiorgánico agudo. La recuperación siempre requiere tratamiento antibiótico, y suele ser completa, tras varias semanas o meses. En raras ocasiones, la neumonía progresiva grave o el tratamiento ineficaz de la neumonía pueden provocar secuelas cerebrales.
La tasa de mortalidad como consecuencia de la legionelosis depende de: la gravedad de la enfermedad, la idoneidad del tratamiento antimicrobiano inicial, el entorno en el que se adquirió la legionela y los factores del huésped (por ejemplo, la enfermedad suele ser más grave en pacientes con inmunodepresión). La tasa de mortalidad puede alcanzar el 40-80% en pacientes inmunodeprimidos no tratados y puede reducirse al 5-30% mediante un tratamiento adecuado del caso y dependiendo de la gravedad de los signos y síntomas clínicos. En general, la tasa de mortalidad suele oscilar entre el 5 y el 10%.
Respuesta
Actualmente no existe ninguna vacuna para la legionelosis.
La forma no neumónica de la infección es autolimitada y no requiere intervenciones médicas, incluido el tratamiento antibiótico. Los pacientes con legionelosis siempre requieren tratamiento antibiótico tras el diagnóstico.
La amenaza para la salud pública que supone la legionelosis puede abordarse mediante la aplicación de planes de seguridad del agua por parte de las autoridades responsables de la seguridad de los edificios o de los sistemas de agua. Estos planes deben ser específicos para el edificio o el sistema de agua, y deben dar lugar a la introducción y la supervisión periódica de las medidas de control contra los riesgos identificados, incluida la legionela. Aunque no siempre es posible erradicar la fuente de infección, es posible reducir los riesgos de forma sustancial.
La prevención de la legionelosis depende de la aplicación de medidas de control para minimizar el crecimiento de la Legionella y la diseminación de aerosoles. Estas medidas incluyen un buen mantenimiento de los dispositivos, incluyendo la limpieza y desinfección periódicas y la aplicación de otras medidas físicas (temperatura) o químicas (biocida) para minimizar el crecimiento. Algunos ejemplos son:
- el mantenimiento, la limpieza y la desinfección regulares de las torres de refrigeración junto con la adición frecuente o continua de biocidas;
- la instalación de eliminadores de deriva para reducir la diseminación de los aerosoles de las torres de refrigeración;
- el mantenimiento de un nivel adecuado de un biocida, como el cloro, en una piscina de balneario junto con un vaciado y limpieza completos de todo el sistema al menos semanalmente;
- mantener limpios los sistemas de agua caliente y fría y mantener el agua caliente por encima de los 50 °C (lo que requiere que el agua que sale de la unidad de calefacción esté a 60 °C o más) y la fría por debajo de los 25 °C e idealmente por debajo de los 20 °C o, alternativamente, tratarlos con un biocida adecuado para limitar el crecimiento, especialmente en los hospitales y otros centros de atención sanitaria, así como en los centros de atención a las personas mayores;
- reducir el estancamiento mediante el lavado semanal de los grifos no utilizados en los edificios.
La aplicación de estos controles reducirá en gran medida el riesgo de contaminación por Legionella y evitará la aparición de casos esporádicos y brotes. Pueden ser necesarias precauciones adicionales para el agua y el hielo suministrados a pacientes altamente susceptibles en los hospitales, incluidos aquellos con riesgo de aspiración (por ejemplo, las máquinas de hielo pueden ser una fuente de Legionella y no deben ser utilizadas por pacientes altamente susceptibles).
Las medidas de control y prevención deben ir acompañadas de una vigilancia adecuada por parte de los médicos de cabecera y los servicios sanitarios comunitarios para la detección de casos.