Los cirujanos tienen fuertes opiniones a favor y en contra de la FLACS frente a la cirugía manual de cataratas

Issue: 10 de julio de 2018

Desde su aprobación por la FDA en 2010, la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo ha sido una opción para los cirujanos, un nuevo método en su arsenal junto con la tradicional técnica de faco manual. Sin embargo, las opiniones difieren entre los cirujanos con respecto a las técnicas, la seguridad, las tasas de complicaciones y la rentabilidad.

La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) ofrece pocas desventajas pero ventajas refractivas definitivas para los pacientes que se someten a la cirugía de cataratas, dijo la editora de la sección de Córnea/Enfermedades Externas de la OSN, Elizabeth Yeu, MD.

«Realmente, las dos principales diferencias entre las dos técnicas, se podría argumentar, es tener esa capsulotomía bien centrada y estandarizada que ofrece el láser, y una mayor precisión y previsibilidad con las incisiones arqueadas del láser. La capsulotomía con láser afecta a la posición final del cristalino y a la forma en que el saco capsular se encoge alrededor de la LIO, lo que depende del tamaño y el centrado», dijo Yeu.

Fuente: Jennie L. Scott

Yeu, que utiliza un láser LenSx (Alcon) y un Lensar (Lensar) durante los procedimientos de su práctica privada, señaló que los sistemas láser producen capsulotomías bien centradas y estandarizadas en casi todos los casos de cataratas. Una capsulotomía manual puede ser más pequeña y un «poco más deforme» incluso cuando se realiza en ojos por lo demás sanos, en sus manos, dijo.

Aunque el FLACS puede utilizarse en la mayoría de los ojos, no todas las capacidades del sistema pueden utilizarse en cada caso, dijo Yeu.

«En su mayor parte, no hay muchos ojos en los que no se pueda utilizar un femto láser», dijo Yeu. Pero, por ejemplo, Yeu no utilizaría la función de herida corneal ni realizaría queratotomías astigmáticas en pacientes que se hayan sometido a una queratotomía radial en el pasado.

«Se trata de pacientes a los que no consideraría utilizar las capacidades corneales del femto, pero sí la función de capsulotomía», dijo. «A la inversa, un paciente con un diámetro de pupila inferior a 4,6 mm no se sometería a la capsulotomía láser, pero sí podría utilizar el láser de femtosegundo para las heridas de la córnea y la(s) arcada(s) láser.»

Comparación de resultados

En una comparación retrospectiva de los resultados clínicos de los procedimientos manuales y de FLACS que Yeu presentó en la reunión de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva en Washington, los datos recogidos de los procedimientos realizados por ella misma y por Stephen Scoper, MD, mostraron una clara ventaja para los resultados refractivos y de agudeza visual con FLACS.

Yeu y sus colegas compararon los resultados de 225 ojos sometidos a FLACS con un láser LenSx (después de la actualización del software de autocentrado de la capsulotomía de febrero de 2015) y 231 ojos sometidos a una cirugía de cataratas manual en una revisión retrospectiva de los gráficos de los primeros ojos, por lo demás sanos, sometidos únicamente a una cirugía de cataratas sin complicaciones.

Según la revisión, el 94,2% de los ojos del grupo FLACS estaban dentro de 0,5 D de la refracción objetivo en comparación con el 83,1% de los ojos del grupo manual, una diferencia estadísticamente significativa (P < .001). En el postoperatorio, el 53,2% de los ojos del grupo FLACS alcanzaron una agudeza visual a distancia no corregida de 20/20 o mejor, en comparación con el 28,1% de los ojos del grupo manual.

Yeu y sus colegas concluyeron en su revisión que el FLACS parece proporcionar resultados refractivos más precisos y que la principal diferencia entre las dos técnicas puede ser la capsulotomía anterior estandarizada frente a la capsulorrexis manual.

«Esencialmente, lo que aprendimos cuando comparamos manzanas con manzanas, siendo todo igual menos el láser de femtosegundo y la técnica manual, el error de predicción de 0,5 D en nuestros casos de femto fue del 94% frente al 82% del manual», dijo.

Sin embargo, no parece haber un consenso en la literatura publicada que demuestre que una técnica sea significativamente ventajosa sobre la otra. A principios de este año, el doctor Thomas A. Berk y sus colegas publicaron un estudio en Ophthalmology en el que evaluaban los resultados postoperatorios de los ojos sometidos a FLACS en comparación con los sometidos a cirugía manual de cataratas.

Los investigadores evaluaron 883 ojos sometidos a cirugía manual de cataratas y 955 sometidos a FLACS. Según el estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los ojos con respecto a los resultados refractivos y visuales.

A las 3 semanas del postoperatorio, el 82,6% de los ojos del grupo FLACS y el 78,8% de los ojos del grupo manual tenían 0,5 D o menos de error absoluto. Además, el 97,1% de los ojos del grupo FLACS y el 97,2% de los ojos del grupo manual tenían 1 D o menos de error absoluto, según el estudio.

Los investigadores concluyeron que no había diferencias estadísticamente significativas en los resultados refractivos y visuales postoperatorios de los ojos sometidos a cirugía manual de cataratas o FLACS.

La manual es el estándar de oro

La cirugía manual de cataratas con faco es el estándar de oro, por lo que cualquier otra técnica debe tener una clara ventaja sobre ella, según el doctor Steven G. Safran, oftalmólogo de Lawrenceville, Nueva Jersey.

«Es una cirugía fantástica, y para que algo la suplante, tendrá que ser mejor. Para cualquier técnica nueva, esto es lo que se busca: Quieres que sea más rápida, más fácil, más segura, menos complicada y que esté disponible para una mayor variedad de personas. Se quiere que haya menos errores y menos complicaciones. FLACS es un paso en la dirección equivocada para cada una de esas cosas. Es más lenta, lleva más tiempo, hay más complicaciones, a los pacientes no les gusta tanto, hay más dolor, los resultados no son tan buenos y hay límites en cuanto a quiénes pueden hacerlo. En todos los factores es peor, no mejor», dijo Safran.

La capsulotomía FLACS no es perfecta, sino «una capsulotomía uniforme e imperfecta» con un borde dentado, no liso. Los beneficios refractivos no están probados para la FLACS, y hay más inflamación con la cirugía asistida por láser en comparación con la cirugía manual, dijo Safran.

La formación manual de la retícula no requiere poner energía en el ojo, mientras que la creación de la retícula con láser sí, señaló Safran. Esto provoca la liberación de prostaglandinas y citoquinas proinflamatorias.

«Provoca la liberación de prostaglandinas, lo que hace que la pupila baje, y hace que se liberen también otros mediadores inflamatorios. Hace que el pH baje, que la temperatura suba unos cuantos grados, y entonces el ojo se queda sentado, marinado en todo esto hasta que entras y limpias todo esto. El ojo está sumergido en todos estos mediadores inflamatorios creados por el láser hasta que se lleva al paciente a la sala de operaciones, se introduce una punta de faco y se aspira todo», dijo.

Los resultados de la FLACS no son superiores a los de la cirugía manual de cataratas, dijo Safran, señalando los resultados de un estudio realizado por Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), y sus colegas. El estudio comparó los resultados de la FLACS con la cirugía de cataratas por facoemulsificación estándar utilizando datos del Registro Europeo de Resultados de Calidad de la Cirugía de Cataratas y Refractiva de la Sociedad Europea de Cirujanos de Cataratas y Refracción. El estudio emparejó 2.814 casos de FLACS con 4.987 casos convencionales y comparó las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, la agudeza visual a distancia corregida postoperatoria y los resultados refractivos.

Según los resultados, los resultados fueron similares entre los dos grupos, y hubo una tasa estadísticamente mayor de edema corneal postoperatorio prolongado en el grupo de FLACS (0.5%) en comparación con el grupo manual (0,1%).

«No pudimos encontrar pruebas que apoyen las afirmaciones de que la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo es un avance importante y mejor que el método sin láser. Las complicaciones intraoperatorias fueron similares y bajas en ambos grupos», concluyeron los autores.

David F. Chang, MD, discutió los resultados del estudio de Manning en un artículo publicado en el Journal of Cataract and Refractive Surgery en abril de 2017. Señaló que el grupo FLACS en el estudio estaba compuesto por «los mejores cirujanos de cataratas dentro de sus respectivos países»

«Uno podría haber esperado que este selecto grupo de cirujanos experimentados tuviera mejores resultados colectivos en comparación con el amplio universo de oftalmólogos comunitarios del registro ESCRS. Sin embargo, a pesar de estar equipados con esta avanzada tecnología láser, estos cirujanos punteros no obtuvieron mejores resultados (y, según algunos parámetros, peores) que los cirujanos del registro que utilizaban la facoemulsificación manual en términos de complicaciones quirúrgicas y postoperatorias», escribió en el artículo.

Ventajas del láser

Sin embargo, las capsulotomías precisas y las incisiones relajantes generadas hacen que el láser merezca la pena en muchos casos, dijo la Dra. Kathryn M. Hatch, MD, dijo.

El láser ofrece una ubicación y profundidad precisas para las incisiones relajantes generadas por la femto, proporcionando una corrección del astigmatismo precisa y reproducible para los pacientes que se someten a la cirugía de cataratas, dijo.

«La otra área real en la que el láser es extremadamente beneficioso es para las cataratas brunescentes densas. El láser es capaz de preablandar y dividir el cristalino en cuadrantes, sextantes u octantes. Este tratamiento puede tener un impacto significativo en el grado de energía de los ultrasonidos que utilizamos en el momento de la facoemulsificación», dijo Hatch.

Hatch, que utiliza el sistema láser Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), dijo que el FLACS puede acelerar el tiempo de recuperación de los pacientes al utilizar menos energía durante el procedimiento. Menos energía significa menos traumatismo quirúrgico en el tejido circundante y, potencialmente, una recuperación más rápida.

«Cuando realizamos una cirugía refractiva de cataratas con lentes intraoculares tóricas, présbitas o corrección del astigmatismo con incisiones relajantes en el limbo, el femto ofrece una capsulotomía estándar perfectamente centrada y una colocación precisa de la incisión. La lente se centra perfectamente y es una situación muy reproducible. Utilizo el femto en todos los casos cuando intento maximizar los resultados refractivos», dijo.

Las diferencias en los resultados refractivos de ambas técnicas son discutidas. Los resultados iniciales del estudio FEMCAT, un estudio prospectivo y multicéntrico que compara la FLACS y la facoemulsificación, no mostraron diferencias entre los resultados refractivos.

El estudio incluyó 756 ojos sometidos a FLACS y 752 a cirugía manual. Cedric Schweitzer, MD, presentó los hallazgos iniciales en la reunión de la ESCRS en 2017.

Cada brazo quirúrgico mostró mejoras significativas en la agudeza visual y la refracción, pero no hubo diferencias significativas entre la FLACS y la cirugía manual, dijo.

En su experiencia, la FLACS ofrece a los cirujanos menos estrés y menos problemas durante un procedimiento, el editor de la sección de tecnología de la OSN, William B. Trattler, MD, dijo, pero «reconozco que no todos los cirujanos opinan lo mismo sobre esta tecnología».

Trattler, que utiliza el sistema láser Lensar, señaló que el sistema utiliza el registro del iris y una imagen tridimensional precisa para identificar con exactitud el eje del astigmatismo, de modo que las LIO tóricas y las queratotomías femtoastigmáticas se encuentran en el eje correcto, lo que hace innecesario el marcado manual antes de la operación. En el postoperatorio, dice que puede verificar fácilmente que la LIO tórica se ha mantenido en el eje exacto en el que se colocó.

«Hace que la cirugía sea un poco más fácil para el cirujano. Menos estrés, menos problemas. Me gusta especialmente que el láser crea un patrón cuadriculado, que es como un mapa dentro de todo el cristalino: sé exactamente a qué profundidad estoy cuando creo un surco central con faco. Algunos pacientes tienen cataratas más gruesas que otros. Durante la faco, el patrón de rejilla/líneas de demarcación me permite identificar cuándo estoy a un 85% de profundidad, momento en el que parto el núcleo por la mitad. Realmente hace que esta parte de la faco sea eficiente, ya que los puntos de referencia sirven de guía. Por supuesto, el láser se utiliza para los procedimientos de cataratas refractivas, y creo que la capsulotomía centrada es útil para lograr nuestro objetivo refractivo final», dijo.

El sistema láser Lensar proporciona una planificación automatizada de la LIO tórica, que es una «enorme tecnología que cambia el juego para mí y mis pacientes», dijo.

El sistema está equipado con la función IntelliAxis, que puede incorporar al láser imágenes tomadas de una Oculus Pentacam o un Cassini Total Corneal Astigmatism, dijo Trattler.

«Podemos incorporar esa información del eje de astigmatismo durante la capsulotomía. En lugar de hacer un círculo perfecto, el láser crea dos pequeñas protuberancias separadas 180° en el eje objetivo, que se alinea con el registro del iris captado por los dispositivos de topografía. Es bastante sorprendente. Los puntos de referencia colocados en la cápsula me permiten alinear con precisión mi LIO tórica para poder confirmar que la LIO está en el eje correcto al finalizar la cirugía. En el postoperatorio, puedo confirmar fácilmente que el eje tórico se ha mantenido en la misma posición. Si la LIO tórica gira en el postoperatorio, es muy fácil identificar cuánto se ha desplazado la LIO. En general, esta tecnología ahorra tiempo en los procedimientos de LIO tórica, ya que ya no es necesario el marcado preoperatorio del ojo», dijo.

Fuente: William B. Trattler, MD

La selección adecuada de los pacientes para el FLACS puede mejorar los resultados, dijo Trattler. Los pacientes que han tenido una queratotomía radial previa, cicatrices corneales u opacidades que afectan a la buena transmisión de la energía del láser a través de la córnea hasta el cristalino pueden no ser candidatos óptimos para someterse a la FLACS, ya que estas opacidades pueden dar lugar a una capsulotomía incompleta.

La FLACS requiere más tiempo

La cirugía manual es una técnica que requiere menos tiempo en comparación con la FLACS, según la doctora Simonetta Morselli, jefa de la unidad de oftalmología del Hospital Municipal de Bassano del Grappa (Italia).

Morselli dijo que realiza cerca de 5.000 procedimientos de cirugía de cataratas al año, y que una técnica manual ahorra tiempo en el quirófano.

«Prefiero la manual porque trabajo en un hospital público en el que realizo un gran número de casos de cataratas, unos 5.000 al año. Para nosotros, el FLACS es una técnica que requiere mucho tiempo. Tenemos que trasladar al paciente de una cama a otra; algunos pacientes tienen poca movilidad y son muy mayores. Además, la FLACS cuesta el doble que los casos de cataratas normales. Sólo utilizo el FLACS en una operación de cataratas privada si el paciente me lo pide para reducir la posibilidad de complicaciones intraoperatorias. En el hospital, sólo utilizo el FLACS en casos complicados cuando necesito menos maniobras para extraer la catarata (por ejemplo, en un saco capsular subluxado o en una catarata traumática). Me gusta utilizar el FLACS para la implantación de lentes de primera calidad», dijo.

También hay que tener en cuenta el coste de adquirir un sistema láser y el coste de realizar el FLACS. Los sistemas láser son caros y necesitan estar en un quirófano con una «temperatura controlada», lo que puede ser difícil en algunas circunstancias, dijo Morselli.

Safran estimó que una de sus cirugías manuales de cataratas cuesta entre 500 y 750 dólares menos por procedimiento en comparación con un procedimiento FLACS. Esto no tiene en cuenta el tiempo extra necesario por caso, el mantenimiento del láser o el mayor tiempo de quirófano necesario para el FLACS.

«No puedes cobrar a un paciente un extra por ello, así que sale del coste de tu LIO premium o sale del coste de tu LRI, y puedo hacer LRIs con una cuchilla. No veo la ventaja económica en absoluto. La ventaja económica sólo viene si convences a los pacientes de que es mejor. … Si un cirujano no tiene la habilidad técnica para hacerlo sin el láser, ¿debe el paciente pagar más?», dijo.

Las opiniones sobre la cirugía manual de cataratas y el FLACS son como la política, dijo Trattler, y cada cirujano tiene sus propias ideas sobre qué método es mejor. Cada situación es diferente, y lo que funciona bien para un cirujano puede no ser lo mejor para otro.

«No necesito convencer a todos los cirujanos de que el FLACS es mejor porque algunos cirujanos pueden sentir en su situación, con su propia configuración, que prefieren la cirugía de cataratas estándar sobre el FLACS. En nuestro centro, el láser está en la sala de operaciones, por lo que inmediatamente después de que el láser se ha completado, la cama se gira bajo el microscopio quirúrgico, y la cirugía puede comenzar después de la preparación y el paño. Por supuesto, también podría tratarse del coste. En algunos centros, los FLACS pueden resultar prohibitivos para los pacientes. Tuvimos la suerte de que nuestro centro quirúrgico invirtiera en la tecnología cuando salió al mercado y comprara el láser, al igual que compró nuestros microscopios quirúrgicos y dispositivos de faco. Por lo tanto, nuestro coste para utilizar el láser es bajo. Esto permite a los cirujanos de nuestro centro utilizar el FLACS de forma rutinaria en pacientes que se someten a casos de LIO tóricas y présbitas», dijo. – por Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
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• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Evidencia del estudio francés FEMCAT. Presentado en: Reunión de la Sociedad Europea de Cataratas y Cirujanos Refractivos; 7-11 de octubre de 2017; Lisboa, Portugal.

• Para más información:
• Kathryn M. Hatch, MD, puede ser contactada en Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; correo electrónico: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, puede ser contactada en el Hospital de la Ciudad de Bassano del Grappa, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italia; email: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, puede ser contactado en 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; email: [email protected].
• William B. Trattler, MD, puede ser contactado en Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; correo electrónico: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, puede ser contactada en Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd, Suite 210, Norfolk, VA 23502; correo electrónico: [email protected].

Disclosures: Hatch informa que recibió una subvención de Johnson & Johnson para un estudio patrocinado por la industria sobre la tecnología del nomograma LRI. Morselli informa que es consultora de Bausch + Lomb, Alcon y AcuFocus. Safran informa de que es ponente para Johnson & Johnson y Bausch + Lomb. Trattler informa que es consultor de Lensar, Alcon, Bausch + Lomb y Johnson & Johnson y es ponente de Bausch + Lomb y Johnson & Johnson. Yeu informa que es consultora de Alcon y Lensar.

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